Paralitik olmayan çift görme (Nonparetic Diplopia), herhangi bir göz kası işlev bozukluğundan kaynaklanmayan binoküler çift görmedir. Göz hareketleri normaldir ve temel neden normal füzyon sürecinin bozulmasıdır.
Diğer adları arasında santral-periferik rekabet (CPR) tipi çift görme, maküler çift görme ve foveal yer değiştirme sendromu bulunur.
Bu hastalığın doğru tanınması klinik olarak önemlidir. Paralitik olmayan çift görme, paralitik çift görme ile karıştırılırsa gereksiz ve zararlı şaşılık ameliyatı yapılma riski vardır.
Paralitik olmayan çift görme ana etyolojileri aşağıdaki beş tipe ayrılır.
Yarım Alan Kayma Fenomeni
Konsept: Temporal alan kısıtlılığı (optik kiazma basısı vb.) gizli şaşılığı belirginleştirir ve görme alanının yarısının yatay olarak kaymasına neden olur.
Neden: Tipik olarak hipofiz adenomu gibi nedenlerle optik kiazma basısı.
Foveal Traksiyon Diplopi Sendromu (DFDS)
Kavram: Epiretinal membran veya subretinal neovasküler membran nedeniyle foveanın yer değiştirmesi. Merkezi görmede sürekli çift görme ile karakterizedir. 1)
Epidemiyoloji: Epiretinal membran hastalarının %16-37’sinde binoküler çift görme görülür. 2)
Supranükleer Füzyon Bozukluğu
Konverjans yetmezliği: Yakın görmede çift görme. Akomodasyon yolundaki supranükleer bozukluk rol oynar.
Divergans yetmezliği: Uzak görmede yatay çift görme. Mesafe arttıkça artar.
Anizometropi ve Füzyon Korkusu
Aniseikonia (görüntü farklılığı): Epiretinal membran nedeniyle fotoreseptörlerin sıkışması ve gerilmesi sonucu iki gözdeki görüntü boyutlarında fark oluşur.
Füzyon korkusu: Göz pozisyonu normal olmasına rağmen, tüm bakış yönlerinde çift görme fark edilir ve belirgin bir rahatsızlık eşlik eder.
Yaşla birlikte retina hastalıklarına bağlı çift görme önemi artar. 60 yaş altında epiretinal membran prevalansı yaklaşık %2 iken, 70 yaş üzerinde %12’ye kadar ulaşır. 2) Epiretinal membran gibi makula hastalığı olan hastalarda çift görmenin kendiliğinden düzelmesi nadirdir ve çift görme genellikle makula hastalığının başlangıcından birkaç gün ila birkaç hafta sonra ortaya çıkar.
Paralitik çift görme, göz kaslarının işlev bozukluğundan (sinir felci, kısıtlayıcı lezyonlar vb.) kaynaklanır ve göz hareket kısıtlılığı eşlik eder. Paralitik olmayan çift görme ise göz kas fonksiyonu normal olmasına rağmen ortaya çıkar ve temelinde füzyon sürecindeki bozukluk vardır. Kapama testi bulguları, göz hareket muayenesi ve altta yatan hastalıkların araştırılması ile ayırıcı tanı önemlidir.
Yarım alan kayması fenomeni: Temporal alan kısıtlaması (hipofiz adenomu vb. nedeniyle kiazma basısı) ve mevcut latent şaşılığın belirginleşmesinin birleşmesiyle ortaya çıkar. Dikey orta hattaki binoküler uyum kaybı nedeniyle yarım alanların yan yana korunması zorlaşır.
Foveal traksiyon diplopi sendromu (DFDS): Epiretinal membran veya subretinal neovasküler membran foveayı fiziksel olarak yer değiştirir ve santral füzyon ile periferik füzyon arasında uyumsuzluk (santral-periferik rekabet) oluşur. 1) Epiretinal membranın prevalansı 60 yaş altında yaklaşık %2, 70 yaş üstünde ise %12’ye kadar çıkmaktadır. 2)
Konverjans yetmezliği: Akomodasyon yolaklarındaki supranükleer bozukluk nedeniyle konverjans gücü azalır. Orta beyin dorsal lezyonları (Parinaud sendromu), talamik kanama, Parkinson hastalığı, multipl skleroz gibi nedenler olabilir. Nedeni bilinmeyen vakalar da sıktır.
Divergans yetmezliği: Sinirsel mekanizması büyük ölçüde bilinmemektedir. Serebral akuadukt çevresindeki gri cevher veya abdusens çekirdeği yakınındaki lezyonlar rol oynayabilir. Yaşlılarda sık görülür, iyi huyludur ve bazen kendiliğinden düzelir. Bilateral abdusens felci, yer kaplayıcı lezyonlar ve demiyelinizan hastalıklarla benzerliğine dikkat edilmelidir.
Aniseikoni (görüntü eşitsizliği): Epiretinal membranın fotoreseptörleri sıkıştırması (mikropsi) veya germesi (makropsi) sonucu iki gözdeki görüntü boyutları farklılaşır ve füzyon zorlaşır.
Füzyon fobisi: Göz pozisyonu normal olmasına rağmen füzyon yapılamaması durumudur. Uzun süreli duyusal yoksunluk, ağır kafa travması, viral enfeksiyon sonrası sendrom gibi tetikleyiciler olabilir, ancak dışlama tanısıdır.
Epiretinal membranı olan hastaların çoğunda çift görme görülmez. Epiretinal membranlı hastaların %16-37’sinde binoküler çift görme bildirilmiştir, 2) ancak her vakada çift görme oluşmaz. Çift görmenin ortaya çıkmasında santral ve periferik füzyon uyumsuzluğunun derecesi etkilidir.
Öncelikle paralitik ve restriktif çift görmeyi dışlamak önemlidir. Aşağıdaki hastalıklar ayırt edilir.
Tanı, aşağıdaki ana testlerin kombinasyonu ile konur.
| Test | Amaç |
|---|---|
| Kapama testi | Göz kayması değerlendirmesi ve konkomitan/inkomitan ayrımı |
| Işık aç/kapa testi | DFDS doğrulaması |
| Optik koherens tomografi (OCT) | Epiretinal membran ve foveal traksiyon değerlendirmesi |
| MRI | Kranial sinir felci ve yer kaplayan lezyonların dışlanması |
Kapama testi (Cover test): Konkomitan sapmaları (çocukluk çağı şaşılığı, konverjans yetmezliği, divergans yetmezliği vb.) inkonkomitan sapmalardan (kranial sinir felci, restriktif hastalıklar vb.) ayırt etmek için temel test. Göz pozisyonu normal ve görüntü farkı varsa, makula hastalığı veya belirgin anizometropiyi düşündürür.
Işık açık/kapalı testi (Light-on/off test): DFDS’yi doğrulamak için patognomonik kabul edilen testtir. 1) Karanlık odada, küçük beyaz zeminli siyah harfli bir hedefe bakılır ve çevresel füzyon ipuçları kaldırılır. Santral füzyon mümkünse test pozitiftir. Tüm odanın karartılması önemlidir.
Optotip çerçeve testi (Optotype-frame test): Işık açık/kapalı testine alternatif. Monitörde izole hedef ve çerçeve ayrı ayrı değerlendirilerek santral-periferik rekabet kontrol edilir. 3)
OCT (Optik Koherens Tomografi): Epiretinal membran veya foveal traksiyonun belirlenmesinde zorunlu test.
MRI: Kranial sinir felci, yer kaplayan lezyonlar (hipofiz adenomu vb.) ve demiyelinizan hastalıkların dışlanmasında kullanılır. Divergens yetersizliğinde, kafa içi basınç artışına neden olan hastalıklar ve kafa tabanı lezyonlarını dışlamak için MRI yapılmalıdır.
Amsler kartı ve M-Chartlar: Metamorfopsinin tespiti ve kantitatif değerlendirilmesi.
Awaya testi: Aniseikoninin kantitatif değerlendirilmesi.
Sinoptofor (büyük ambliyoskop): Füzyon kusurunun daha doğru kantifikasyonu için kullanılır.
Hess kartı, bakış alanı testi, binoküler tek görme alanı (BSV): Göz hareketleri ve çift görme aralığının kaydedilmesinde kullanılır ve ayırıcı tanıya yardımcı olur.
Karanlık bir odada küçük, beyaz zemin üzerine siyah harflerden oluşan bir hedefe bakılırken çevresel füzyon ipuçlarının ortadan kaldırıldığı bir testtir. 1) Normal aydınlık bir odada çevresel füzyon, merkezi füzyondan daha baskın olduğu için çift görme oluşur; ancak karanlık odada çevresel füzyon ipuçları kaldırıldığında merkezi füzyon devreye girer ve çift görme kaybolur. Bu, DFDS için hastalığa özgü bir bulgu olarak kabul edilir.
DFDS’nin tedavisinde altta yatan patolojinin tamamen düzeltilmesi zor olduğundan, amaç semptomların hafifletilmesidir.
Temel tedavi, altta yatan hastalığın (hipofiz tümörü vb.) cerrahi olarak çıkarılmasıdır.
Şu anda etkili bir tedavi seçeneği bulunmamaktadır.
Şu anda füzyon korkusu için etkili bir tedavi seçeneği yoktur. Füzyon korkusu, göz pozisyonu normal olmasına rağmen füzyonun yapılamadığı bir durumdur ve dışlama tanısıdır. Uzun süreli duyusal yoksunluk, şiddetli kafa travması ve viral enfeksiyon sonrası sendromlar tetikleyici olarak bildirilmiştir.
Temporal görme alanı kısıtlaması (optik kiazma basısı vb.) nedeniyle dikey orta şeridin (vertical median strip) binoküler uyumu kaybolduğunda, mevcut gizli şaşılık (phoria) belirgin hale gelir. İçe şaşılıkta yarı alanlar yatay olarak ayrışır, dışa şaşılıkta üst üste biner ve yukarı şaşılıkta dikey olarak ayrılır.
Epiretinal membran veya subretinal neovasküler membran foveayı fiziksel olarak yer değiştirdiğinde, merkezi füzyon ile çevresel füzyon arasında bir uyumsuzluk (merkez-çevre rekabeti) oluşur.1) Çevresel füzyonun itici gücü merkezi füzyonu aştığı için çevre füzyon yapar ancak fovea yer değiştirmiş halde kalır ve kalıcı merkezi çift görme ortaya çıkar.
DFDS için iki mekanizma düşünülmektedir.
Vitreus korteksinin kısmi ayrılması, makulada traksiyona neden olarak retina kalınlaşması, distorsiyon, kistoid değişiklikler ve makula deplasmanına yol açar. Beyaz fibröz epiretinal membran, ince şeffaf tipe göre daha fazla semptoma neden olur. Tanıda, OCT ile foveal traksiyonun varlığını ve derecesini değerlendirmek önemlidir.
Konverjans yetmezliği: Serebral korteks, rostral orta beyin, superior kollikulus ve serebellum lezyonları, akomodasyon yolunda supranükleer hasara yol açarak akomodasyon felcine ve sekonder olarak konverjans yetmezliğine neden olur. Dorsal orta beyin lezyonlarında da ortaya çıkabilir.
Divergans yetmezliği: Divergansın nöral mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Periaqueduktal gri madde, abdusens çekirdeği yakını ve medulla oblongata lezyonları ile ilişkisi bildirilmiş olmakla birlikte, birçok olguda neden bilinmemektedir.
Aniseikonia: Epiretinal membran nedeniyle fotoreseptörlerin sıkışması mikropsiyi, gerilmesi ise makropsiyi oluşturur ve iki göz arasındaki görüntü boyut farkı füzyonu zorlaştırır.
Füzyon korkusu: Edinsel merkezi füzyonun kesintiye uğraması sonucu, görüntülerin ne füzyonu ne de baskılanması mümkün olmaz. Göz pozisyonu normal olmasına rağmen, tüm bakış yönlerinde çift görme hissedilir.
Hatt ve ark. (2019), epiretinal membran soyulması ameliyatı geçiren hastalarda santral-periferik rekabet tipi çift görmenin yeni başlangıcı ve kaybolmasını bildirdi.7) Ameliyat sonrası çift görme düzelen vakalar olmakla birlikte, ameliyat sonrası yeni çift görme gelişen vakalar da gözlendi. Epiretinal membran soyulması ameliyatı yapılırken, çift görme sonuçları hakkında hastaya yeterli bilgilendirilmiş onam alınması gereklidir.
Hatt ve ark. (2019), DFDS için prizma düzeltmesi ve fogging terapisini değerlendirdi.4) Prizma düzeltmesi tek başına genellikle geçici etkilidir, ancak fogging bazı durumlarda etkili olmuştur. Bangerter filtresi ve Fresnel prizmasının kombinasyon tedavisi de tek başına tedavinin yetersiz olduğu vakalarda etkili olabileceği bildirilmiştir.6)
