Postoperatif dekompanse şaşılık, komplikasyonsuz bir göz cerrahisinden sonra, daha önce iyi kontrol edilen asemptomatik veya aralıklı şaşılığın belirgin hale gelmesidir.
Şaşılık, ABD nüfusunun yaklaşık %4’ünü etkiler. Katarakt cerrahisinden sonra hastaların %3’e kadarı çift görme yaşar; postoperatif çift görme vakalarının (150 vaka) %34’ü mevcut şaşılığın dekompansasyonu ile en sık nedendir, bunu refraktif çift görme (%8.5) ve santral füzyon bozulması (%5) takip eder. Katarakt cerrahisi sonrası çift görme insidansı %1’den az olarak bildirilmiştir1) ve dekompanse şaşılık, katarakt cerrahisi sonrası nöro-oftalmolojik görme bozukluğunun en yaygın nedenlerinden biridir. LASIK sonrası binoküler çift görmede de mevcut şaşılığın dekompansasyonu en sık nedendir.
Preoperatif kapsamlı değerlendirme ile önlenebilir ve füzyon dekompansasyonu ile postoperatif çift görme olasılığının bilgilendirilmiş onama dahil edilmesi önemlidir.
QKatarakt ameliyatından sonra çift görme ne sıklıkta görülür?
A
Katarakt cerrahisi sonrası çift görme insidansı %1’den az olarak bildirilmiştir1). Ancak bazı raporlar hastaların %3’üne kadarının çift görme yaşadığını belirtmektedir. Vakaların yaklaşık %34’ü mevcut şaşılığın dekompansasyonundan kaynaklanır ve bu, postoperatif çift görme nedenleri arasında en sık görülenidir.
ameliyat sonrası dekompanse şaşılık öncesi sonrası
Cyclic Esotropia Managed With Botulinum A Toxin Injections: A Report of Four Cases and Literature Review. Cureus. 2023 Oct 26; 15(9):e46266. Figure 1. PMCID: PMC10615229. License: CC BY.
Olgu 1 (A) Ameliyat öncesi sol içe şaşılık; (B) Botulinum toksini A enjeksiyonundan altı ay sonra herhangi bir oküler deviasyon olmadığı görülüyor
Çift Görme: Ameliyattan sonra her iki gözle görüntülerin çift görülmesi. Füzyon yeteneğinin kaybı nedeniyle daha önce kontrol altında olan şaşılığın belirgin hale gelmesiyle oluşur.
Baş Ağrısı: Çift görme veya göz yorgunluğuna eşlik ederek ortaya çıkar.
Göz Yorgunluğu: Füzyonun bozulması nedeniyle göz kaslarına aşırı yük binmesinden kaynaklanır.
Okuma Güçlüğü: Yakın mesafede binoküler görmenin bozulması nedeniyle oluşur.
Konkomitan Şaşılık: Uzun süreli şaşılığı düşündüren bir bulgu. Geniş füzyon aralığı, yüz asimetrisi, konkomitan yayılım ve tüm yönlerde tek göz hareketlerinin korunması ile karakterizedir.
Nonkomitan şaşılık: Supranükleer (kayma), internükleer (internükleer oftalmopleji), infranükleer (kraniyal sinir felci, miyastenia gravis, tiroid göz hastalığı) nedenleri düşündürebilir.
FAT taraması (Aile Albümü Tomografisi): Eski fotoğraflara bakarak mevcut anormal baş pozisyonu veya yüz eğriliğini kontrol etme yöntemidir.
Örtme-kaldırma testi (cover-uncover testing): Dekompanse şaşılık tanısında kullanılır. Füzyon genişliği, stereopsis, ambliyopi varlığı ve baş eğriliği de aynı anda değerlendirilir.
Postoperatif dekompanse şaşılığın ana mekanizması, ameliyat sonrası geçici görsel bulanıklığın füzyonu bozarak daha önce kontrol altında olan şaşılığı belirgin hale getirmesidir.
Ayrıca, hyalüronidaz içermeyen retrobulber/peribulber anestezi, göz doktoru olmayan biri tarafından enjeksiyon ve sol göze enjeksiyon da çift görme riskini artırır2).
Monovizyon seçimi: Yakın ve uzak görüşün bilinçli olarak iki göz arasında paylaştırılması nedeniyle füzyon kolayca bozulur2).
Fiksasyon değişim çift görme : Sağ ve sol gözlerin fiksasyonunun dönüşümlü olarak değişmesi sonucu oluşan 2).
Uzun süreli katarakt nedeniyle santral füzyon kaybı: Ameliyat öncesi uzun süreli görme azalması nedeniyle santral füzyon kaybolmuştur2).
Duyusal füzyonun engellenmesi: Saydam ortam bulanıklığı, kırma kusuru değişiklikleri, optik sinir lezyonları gibi nedenlerle görüntülerin boyutu veya netliği asimetrik hale geldiğinde füzyon zorlaşır.
Hareketli füzyonun engellenmesi: Görüntü Panum füzyon alanının dışına çıktığında çift görme oluşur.
QHangi tür ameliyatlardan sonra dekompanse şaşılık daha sık görülür?
A
Katarakt cerrahisi, LASIK, glokomfiltrasyon cerrahisi, skleral çökertme, pterjiyum cerrahisi, blefaroplasti gibi oküler cerrahiler neden olabilir 2). Katarakt cerrahisinde anestezi tipi (retrobulber/peribulber) ve postoperatif inflamasyon/ödem de risk faktörleridir.
Ameliyat öncesi kapsamlı tıbbi öykü alınması: Göz kayması, çocukluk döneminde sağlam gözün kapatılması öyküsü, geçmiş şaşılık ameliyatları, aile öyküsü ve prizma kullanım öyküsü kontrol edilir.
Eski fotoğrafların incelenmesi (FAT taraması): Mevcut şaşılık veya anormal baş pozisyonunun belirlenmesinde faydalıdır.
Tam göz hareket muayenesi: Örtme-kaldırma testi, stereopsis testi ve füzyon genişliği ölçümü yapılır.
Konkomitan şaşılık: Uzun süredir var olan bir şaşılık olasılığını gösterir.
Nonkomitan şaşılık: Yeni başlayan nörolojik veya kas bozukluğu düşünülerek tiroid göz hastalığı, miyastenia gravis, diyabetik mikroanjiyopati, inme ve tümör ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.
Tiroid göz hastalığı ve miyastenia gravis’in dışlanması önemlidir. Kilo değişimi, soğuğa/sıcağa tolerans azalması, yutma güçlüğü, çabuk yorulma gibi sistemik semptomlar sorgulanmalı ve uygun durumlarda kan testleri düşünülmelidir.
Başlıca ayırıcı tanılar: dekompanse çocukluk çağı şaşılığı (en sık), tiroid göz hastalığı, miyastenia gravis, diyabetik mikroanjiyopati, travma, inme ve tümördür.
Ameliyattan 6 ay sonra çift görme düzelmezse, şaşılık uzmanına yönlendirme düşünülmelidir2).
İzlem: Semptomlar hafif veya geçici ise izlem tercih edilir. Ameliyat sonrası geçici şaşılık kendiliğinden düzelebilir2).
Prizma Gözlüğü (Birinci Seçenek): Fresnel prizma veya gömülü prizma ile çoğu vaka yönetilebilir. Kayma açısındaki değişikliğe göre doz artırımı gerekebilir2).
Kapama Tedavisi: Bir gözün bant, Bangerter filtresi veya saten bant ile kapatılması. Prizma ile yönetilemeyen durumlarda kullanılır2).
Cerrahi Tedavi
Şaşılık cerrahisi endikasyonu: prizma düzeltmesinin mümkün olmadığı durumlarda düşünülür. Kayma miktarına göre cerrahi yöntem (geriletme, kısaltma, kenar tenotomisi vb.) seçilir2).
Cerrahi zamanlaması: Ameliyattan önce en az 4-6 ay göz pozisyonunun stabil olduğu doğrulandıktan sonra cerrahi planlanır2).
Cerrahi prognozu: Genellikle iyidir, ancak %20-30 oranında yeniden ameliyat gerekebilir.
QPrizma gözlük işe yaramazsa ne olur?
A
Prizma ile düzeltilemeyen kaymalar için şaşılık ameliyatı düşünülür. Ameliyat, göz pozisyonu 4-6 ay stabil kaldıktan sonra planlanır2) ve ameliyatın prognozu genellikle iyidir, ancak %20-30 oranında tekrar ameliyat gerekebilir. Ameliyata kadar geçen sürede çift görmeyi yönetmek için kapama tedavisi uygulanabilir.
Normal tek gözle görme, duyusal füzyon ve motor füzyon olmak üzere iki süreçle sağlanır.
Duyusal Füzyon
Tanım: Her iki gözün retina karşılık gelen noktalarında oluşan, boyut, şekil ve netlik açısından benzer görüntülerin görsel kortekste birleştirilmesi süreci.
Engelleyici faktörler: Görüntü boyutu veya netliğindeki asimetri (kırma kusurlarındaki değişiklikler, saydam ortam opasiteleri, optik sinir lezyonları) füzyonu zorlaştırır.
Aniseikonia etkisi: İki gözün görüntü boyutları arasında %5-7’den fazla fark olduğunda füzyonun sürdürülmesi zorlaşır.
Motor Füzyon
Tanım: Duyusal füzyonu sürdürebilecek göz pozisyonuna gözleri ayarlama yeteneği. Görüntüleri Panum füzyon alanı içinde tutarak tek görme sağlanır.
Panum füzyon alanı: Sabitleme noktası yakınında ön-arka genişlik dardır, çevrede genişler. Bu alan içinde, karşılık gelmeyen noktalar bile tek olarak görülebilir.
Engelleyici faktörler: Görüntü Panum füzyon alanının dışına çıktığında çift görme oluşur.
Füzyonun sürdürülmesi için aşağıdaki üç koşul gereklidir.
Sabit şaşılık olmaması
İki göz arasında görme keskinliği ve kırma kusuru farkının küçük olması ve füzyonun mümkün olması (%5-7’den fazla anizokoni ile sürdürmek zordur)
Görme merkezinde binoküler görme hücrelerinin bulunması
QAmeliyat başarılı olmasına rağmen neden çift görme oluşur?
A
Bu, ameliyatın kendisinden kaynaklanan bir komplikasyon değil, ameliyat sonrası geçici görsel bulanıklığın (kırma kusuru değişiklikleri gibi) füzyonu bozmasından kaynaklanır. Daha önce füzyonla kontrol edilen gizli şaşılık belirgin hale gelir ve görsel bulanıklık düzeldikten sonra bile füzyon düzelmez ve çift görme devam eder. Ayrıntılar “Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması” bölümünde verilmiştir.
