Konverjans yetmezliği (CI), yakın bir hedefe odaklanırken her iki gözü içe çevirme (konverjans) yeteneğinin azalması ve binoküler füzyonun sürdürülememesi sendromudur. Konverjans yakın noktasında (NPC) gerileme, konverjans amplitüdünde azalma ve yakında ekzotropya (genellikle 10 prizma diyoptri [∆] üzeri) ile karakterizedir.
Hemen hemen tüm yaş gruplarında görülür, ancak en sık genç erişkinlerde rastlanır. Prevalans çalışmalar arasında %1.7 ile %33 arasında değişir ve genel popülasyonda insidans %0.1-0.2 olarak tahmin edilir. Ekzotropyası olan çocukların %11-19’unda CI bulunur. Cinsiyet farkı yoktur. Erişkinlerde yeni başlayan şaşılığın yaklaşık %15.7’sini CI oluşturur.
Genel olarak CI kendiliğinden düzelme eğiliminde değildir. Ancak semptomların şiddeti yakın aktivite miktarına göre değişir. Beyin sarsıntısı sonrası CI zamanla düzelebilir.
CI’nin subjektif semptomları yakın çalışma ile kötüleşir. Uzun süreli okuma, bilgisayar veya akıllı telefon kullanımıyla belirginleşir.
CITT grubu tarafından geliştirilen CISS (Konverjans Yetmezliği Semptom Anketi), 15 soruyu Likert ölçeğinde yanıtlayarak semptom şiddetini 0 (en iyi) ile 60 (en kötü) arasında puanlar. 16 puan ve üzeri anlamlı kabul edilir. 9-18 yaş arası çocuklar ve yetişkinlerde güvenilirliği doğrulanmıştır.
CISS (Yakınsama Yetersizliği Belirti Anketi), 15 maddelik Likert tipi bir ankettir ve CI semptomlarının şiddetini 0-60 arasında puanlar. 16 puan ve üzeri CI şüphesi için eşik değer olarak kabul edilir ve tedavi etkinliğini değerlendirmek için de kullanılır.
Primer CI
Doğuştan yakınsama-uzaklaşma dengesizliği: Sinirsel innervasyon farklılıkları nedeniyle yakın görme için yakınsama yeteneği sınırlıdır.
Füzyonel yakınsama yetersizliği: CI, esas olarak füzyonel yakınsamanın (iki gözün retina görüntülerini eşleştirmek için oluşan yakınsama) eksik olmasından kaynaklanır.
Edinsel CI
Yorgunluk ve aşırı yakın çalışma: Uzun süreli VDT çalışması (teknoloji stresi göz sendromu) veya yakın işlerde çalışanlarda sık görülür.
İlaçlar ve sistemik hastalıklar: Antikolinerjik ilaçlar, üveit, beyin sarsıntısı sonrası, Parkinson hastalığı gibi CNS hastalıkları neden olabilir.
Travma ve diğerleri: Kafa travması, bazal dışa prizma etkisi oluşturan gözlükler, ensefalit de neden olabilir.
Yakınsama dört bileşenden oluşur (Maddox sınıflandırması).
CI’da esas olarak füzyonel yakınsama yetersizdir, ancak akomodatif yakınsamada azalma da eşlik edebilir (akomodasyon yetersizliği ile birlikte CI). Uygun olmayan koşullarda uzun süreli yakın çalışma, sürekli akomodasyon ve yakınsama fonksiyonlarında azalmaya yol açar.
Doğrudan nedensel bir ilişki kesinleşmemiş olsa da, uzun süreli VDT çalışması konverjans ve akomodasyon fonksiyonlarında azalmaya yol açarak CI semptomlarını kötüleştirebilir. Bu durum teknoloji stresi göz sendromu olarak bilinir ve yakın işlerde çalışanlarda daha sık görülür.
CI tanısı subjektif semptomlar ve aşağıdaki klinik test bulgularına dayanır. Kapsamlı duyusal-motor test, refraksiyon durumunun değerlendirilmesi ve dilatasyonlu fundus muayenesini içeren detaylı bir inceleme önerilir.
Başlıca test yöntemleri aşağıda gösterilmiştir.
| Test | Yöntemin özeti | Anormal değer eşiği |
|---|---|---|
| Konverjans yakın nokta testi (NPC) | Fiksasyon hedefinin 40-50 cm’den buruna doğru hareket ettirilmesi | ≥6 cm (presbiyopi öncesi) / ≥10 cm (presbiyopi) |
| Füzyonel konverjans testi (PFV) | Baz dışa prizma ile ölçüm | Yakın <15-20∆ |
| AC/A oranı | heterofori yöntemi veya gradient yöntemi | <2:1 |
Parmak veya oyuncak gibi bir hedef, yüzün 40-50 cm önünden, yatayın biraz altında, yavaşça burun köküne doğru hareket ettirilir. Hedefin çift görünmeye başladığı veya bir gözün dışa kaydığı nokta (kırılma noktası) ile burun kökü arasındaki mesafe ölçülür. Normal değer yaklaşık 6-8 cm’dir. Test konsantrasyon gerektirdiğinden, tek seferde karar vermeyip, ısrarlı sözel teşviklerle birkaç kez tekrarlamak iyidir.
Tam refraksiyon düzeltmesi altında yapılması önemlidir. Heterofori yönteminde, uzak (5 m) ve yakın (33 cm) şaşılık açıları arasındaki farktan hesaplanır. Normal değer yaklaşık 4±2’dir ve konverjans yetmezliğinde (CI) düşük değer gösterir.
Sinoptofor, döner prizma, Bagolini çizgili lensler vb. kullanılarak, akomodasyon sabit tutulurken binoküler tek görüşün korunabildiği konverjans aralığı ölçülür. Normal değer -5 derece ile +15 derecedir.
CI tedavisi şiddete göre aşamalı olarak yapılır. Kırma kusurunun düzeltilmesi temel alınır, yakınsama egzersizleri, prizma gözlükleri ve cerrahi kombine edilir.
Semptomatik CI’de öncelikle kırma kusurunun düzeltilmesiyle başlanır. Hipermetropinin hafif düşük düzeltilmesi veya miyopinin tam düzeltilmesini içerir. İyi aydınlatma ve yakın işler arasında mola verilmesi önerilir.
Yakınsama egzersizleri füzyonel yakınsamayı iyileştirir. Her gün kısa süreli bile olsa yapmak önemlidir.
Ev Egzersizleri
Kalem itme egzersizi: Küçük bir hedefe odaklanın ve çift görmeyi koruyarak hedefi yavaşça buruna doğru yaklaştırın.
Yakınsama kartı: Kartı burun köküne tutun ve en uzak noktadan başlayarak kademeli olarak daha yakın hedeflere bakışı kaydırın.
Sterogram: Yatay olarak ayrılmış iki görüntüyü çapraz bakışla görerek ortada üçüncü bir füzyon görüntüsü oluşturun.
Klinik Egzersizleri
Klinik görme terapisi: Süpresyonu kaldırma ve yakınsama-akomodasyonu normalleştirme amacıyla hedef bulanıklığı, disparite ve yakınlık kasıtlı ve kontrollü olarak manipüle edilir.
Bilgisayarlı yakınsama egzersizi (CVS): Rastgele nokta stereogramları kullanarak gerekli yakınsama miktarını kademeli olarak artıran program. İlerleme izlenebilir.
Scheiman ve ark. (2020) Cochrane sistematik incelemesi (12 RCT, 1289 vaka), çocuklarda ev egzersizleriyle desteklenen klinik tedavinin, tek başına kalem itme veya bilgisayar tedavisine kıyasla daha iyi yakınsama yeteneği sağladığına dair ‘yüksek kesinlikte kanıt’ olduğunu göstermiştir. Taban içe prizmalı okuma gözlüğü ile tedavi edilen çocuklarda anlamlı iyileşme görülmemiştir. Yetişkinlerde taban içe prizma gözlük semptomları iyileştirmiş ancak yakınsama yeteneğini iyileştirmemiştir1).
Yakınsama egzersizleriyle düzelmeyen durumlarda reçete edilir. Yakında rahat çift görme için gereken minimum prizma miktarı kullanılır. Her iki göze 2-4∆ taban içe (toplam 4-8∆ düzeltme) yakın gözlüğüne eklenerek deneme yapılır ve en uygun prizma gücü belirlenir. Yakın işlerde sürekli kullanılır.
Dirençli CI ve aralıklı ekzotropyaya eşlik eden CI için endikedir.
Cerrahi endikasyonları:
Başlıca cerrahi yöntemler bilateral lateral rektus geriletmesi, bilateral medial rektus kısaltması ve tek gözde lateral rektus geriletmesi ile medial rektus kısaltmasıdır. Dirençli vakalarda botulinum toksini enjeksiyonu da bir seçenektir.
Konverjans egzersizlerinin bildirilen başarı oranı %70-80’dir ve çoğu hasta tedaviyi bıraktıktan 1 yıl sonra bile asemptomatik kalır. Ancak etkinin devamı kişiden kişiye değişir, bu nedenle düzenli takip önerilir.
CI’nın kesin hastalık mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak konverjans hareketlerini kontrol eden sinir merkezleri tanımlanmıştır.
Temelinde akomodasyon bozukluğu olan bu durumda, hem akomodatif yakınsama hem de füzyonel yakınsama yetersiz kalır ve yeterli yakınsama hareketi yapılamaz. Yakınsama ve akomodasyon arasındaki ilişki belirli bir esneklikle işler, ancak uygun olmayan ortamlarda uzun süreli yakın çalışma bu ilişkiyi bozarak kalıcı işlev kaybına yol açar. VDT çalışmasına bağlı teknostres göz sendromu bunun tipik bir örneğidir.
Yakınsama yetersizliği (CI) bazı nörolojik hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkar.
Yakınsama Yetersizliği Tedavi Denemesi - Dikkat ve Okuma Çalışması (CITT-ART), semptomatik CI tedavisinin 9-14 yaş arası çocuklarda okuma becerisini geliştirip geliştirmediğini inceleyen randomize çok merkezli bir klinik çalışmadır.
Katılımcılar, klinik içi yakınsama ve akomodasyon tedavisi grubu ile klinik içi plasebo tedavisi grubuna rastgele atandı. 16 hafta sonra CISS skorları iki grup arasında anlamlı fark göstermedi ve klinik içi yakınsama ve akomodasyon tedavisinin, semptomatik CI’li çocuklarda okuma becerisini iyileştirmede plasebo tedavisinden daha etkili olmadığı sonucuna varıldı.
Bu sonuç, CI tedavisinin yakınsama yeteneğini ve semptomları iyileştirse bile, okuma becerisinde doğrudan bir iyileşmeye yol açmayabileceğini göstermektedir.
2005 yılındaki CITT çalışmasına yönelik olarak birçok göz uzmanı metodolojik sınırlılıklar belirtmiştir. Klinik içi tedavi grubuna diğer gruplara göre anlamlı derecede daha uzun tedavi süresi reçete edilmiştir (tedavi dozunda eşitsizlik). Ayrıca, “kalem itme” egzersizinin, akomodasyon hedefleri kullanan çeşitli egzersizleri içeren geleneksel görme terapisini doğru şekilde temsil etmediği eleştirisi yapılmıştır.
CI hastalarında semptomların kendiliğinden düzelmesi rapor edilmiştir. Bu nedenle tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde plasebo grubunun dahil edilmesi önemli kabul edilmektedir.
