L’insuffisance de convergence (IC) est un syndrome dans lequel la capacité à rapprocher les deux yeux vers l’intérieur (converger) lors de la mise au point sur une cible proche est réduite, empêchant le maintien de la fusion binoculaire. Elle se caractérise par un recul du point proche de convergence (PPC), une diminution de l’amplitude de convergence et une exophorie de près (généralement supérieure à 10 dioptries prismatiques [∆]).
Elle survient à presque tous les âges, mais est plus fréquente chez les jeunes adultes. La prévalence varie de 1,7 à 33 % selon les études, et l’incidence dans la population générale est estimée entre 0,1 et 0,2 %. On retrouve une IC chez 11 à 19 % des enfants présentant une exophorie. Il n’y a pas de différence entre les sexes. L’IC représente environ 15,7 % des strabismes d’apparition récente chez l’adulte.
En général, l’IC ne s’améliore pas spontanément. Cependant, l’intensité des symptômes varie en fonction de la quantité de travail de près. L’IC post-commotionnelle peut s’améliorer avec le temps.
Elle est plus fréquente chez les jeunes adultes, mais peut survenir à tout âge, de l’enfance à la vieillesse. Chez les enfants présentant une exophorie, 11 à 19 % ont une IC, et environ 15,7 % des strabismes d’apparition récente chez l’adulte sont des IC.
Les symptômes subjectifs de l’IC s’aggravent avec le travail de près. Ils deviennent notables lors de l’utilisation prolongée de la lecture, de l’ordinateur ou du smartphone.
Le CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) développé par le groupe CITT comprend 15 questions évaluées sur une échelle de Likert, avec un score de 0 (meilleur) à 60 (pire) pour quantifier la sévérité des symptômes. Un score de 16 ou plus est considéré comme significatif. Sa fiabilité a été validée chez les enfants de 9 à 18 ans et chez les adultes.
Le CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) est un questionnaire de 15 items sur une échelle de Likert qui quantifie la sévérité des symptômes de l’IC de 0 à 60 points. Un score de 16 ou plus est considéré comme le seuil suspectant une IC, et il est également utilisé pour évaluer l’efficacité du traitement.
IC primaire
Déséquilibre congénital de convergence/divergence : En raison de différences d’innervation, la capacité de convergence pour la vision de près est limitée.
Insuffisance de convergence fusionnelle : L’IC est principalement due à une convergence fusionnelle (convergence produite pour aligner les images rétiniennes des deux yeux) incomplète.
IC acquise
Fatigue / excès de travail en vision de près : Survient fréquemment chez les personnes effectuant un travail prolongé sur écran (syndrome de stress visuel numérique) ou un travail de près.
Médicaments / maladies systémiques : Les anticholinergiques, l’uvéite, les suites de commotion cérébrale, la maladie de Parkinson et d’autres maladies du SNC peuvent en être la cause.
Traumatismes / autres : Les traumatismes crâniens, les lunettes induisant un effet prismatique de base externe, l’encéphalite, etc., peuvent également être des causes.
La convergence est composée de quatre éléments (classification de Maddox).
Dans l’IC, la convergence fusionnelle est principalement insuffisante, mais elle peut également s’accompagner d’une diminution de la convergence accommodative (IC avec insuffisance accommodative). Un travail de près prolongé dans un environnement inapproprié entraîne une diminution persistante des fonctions d’accommodation et de convergence.
Bien qu’un lien de causalité direct ne soit pas établi, le travail prolongé sur écran peut entraîner une diminution des fonctions de convergence et d’accommodation, aggravant les symptômes de l’IC. Il est reconnu comme une asthénopie liée au travail sur écran et survient fréquemment chez les travailleurs de près.
Le diagnostic de l’IC repose sur les symptômes subjectifs et les résultats d’examens cliniques suivants. Un examen complet comprenant des tests sensorimoteurs, une évaluation de la réfraction et un examen du fond d’œil sous dilatation est recommandé.
Les principales méthodes d’examen sont présentées ci-dessous.
| Examen | Description de la méthode | Valeurs anormales indicatives |
|---|---|---|
| Point de convergence proche (NPC) | Déplacer une cible de fixation de 40-50 cm vers le nez | ≥6 cm (pré-presbytie) / ≥10 cm (presbytie) |
| Vergence fusionnelle positive (PFV) | Mesurée avec des prismes base externe | De près <15-20∆ |
| Rapport AC/A | Méthode de l’hétérophorie ou méthode du gradient | <2:1 |
Déplacer une cible (doigt ou jouet) de 40 à 50 cm devant le visage, légèrement en dessous de l’horizontale, lentement vers la racine du nez. Mesurer la distance entre le point où la cible commence à être vue double ou un œil diverge (point de rupture) et la racine du nez. La valeur normale est d’environ 6 à 8 cm. L’examen nécessite de la concentration ; il est préférable de le répéter plusieurs fois avec des encouragements plutôt que de juger en une seule fois.
Il est important de réaliser la mesure sous correction réfractive complète. Dans la méthode de l’hétérophorie, le rapport est calculé à partir de la différence des angles de strabisme entre la vision de loin (5 m) et de près (33 cm). La valeur normale est d’environ 4 ± 2 ; elle est faible dans l’insuffisance de convergence.
Utiliser un grand amblyoscope, un prisme rotatoire ou des verres striés de Bagolini pour mesurer l’amplitude de convergence permettant de maintenir une vision binoculaire unique tout en gardant l’accommodation constante. La valeur normale est de -5° à +15°.
Le traitement de l’IC est effectué par étapes en fonction de la sévérité. Il repose sur la correction de la réfraction et combine des exercices de convergence, des verres prismatiques et une intervention chirurgicale.
Dans l’IC symptomatique, on commence par corriger les erreurs de réfraction. Cela inclut une légère sous-correction de l’hypermétropie ou une correction complète de la myopie. On recommande un bon éclairage et des pauses pendant les travaux de près.
Les exercices de convergence améliorent la convergence fusionnelle. Il est important de les pratiquer quotidiennement, même brièvement.
Exercices à domicile
Pencil push-ups : Fixer une petite cible, maintenir la vision binoculaire unique et rapprocher lentement la cible du nez.
Cartes de convergence : Tenir une carte près de la racine du nez et déplacer progressivement le regard de la cible la plus éloignée vers la plus proche.
Stéréogrammes : Croiser les regards sur deux images séparées horizontalement pour faire apparaître une troisième image fusionnée au centre.
Exercices en cabinet
Thérapie visuelle en cabinet : Manipuler intentionnellement et de manière contrôlée le flou, la disparité et la proximité de la cible pour éliminer la suppression et normaliser la convergence et l’accommodation.
Entraînement informatique de la convergence (CVS) : Utiliser des stéréogrammes de points aléatoires avec augmentation progressive de la demande de convergence. Permet de suivre les progrès.
La revue systématique Cochrane de Scheiman et al. (2020) (12 ECR, 1289 cas) a montré des « preuves de haute certitude » que la thérapie en cabinet avec renforcement à domicile entraîne une meilleure capacité de convergence chez les enfants par rapport aux pencil push-ups seuls ou à la thérapie informatique. Aucune amélioration significative n’a été observée chez les enfants traités avec des lunettes de lecture à prismes à base interne. Chez les adultes, les verres prismatiques à base interne ont amélioré les symptômes mais pas la capacité de convergence1).
Prescrits en cas d’échec des exercices de convergence. Utiliser la puissance prismatique minimale nécessaire pour obtenir une vision binoculaire unique confortable en vision de près. Tester le port de 2 à 4∆ base interne sur chaque œil (total 4 à 8∆) intégré dans les lunettes de correction pour la vision de près, afin de déterminer la puissance optimale. Porter en permanence lors des travaux de près.
Indiquée pour la CI réfractaire ou la CI associée à une exotropie intermittente.
Indications chirurgicales :
Les principales techniques chirurgicales sont le recul des muscles droits latéraux des deux yeux, le raccourcissement des muscles droits médiaux des deux yeux, ou le recul du droit latéral et le raccourcissement du droit médial d’un même œil. L’injection de toxine botulique est également une option pour les cas réfractaires.
Le taux de succès rapporté de l’entraînement à la convergence est de 70 à 80 %, et la plupart des patients restent asymptomatiques un an après l’arrêt du traitement. Cependant, le maintien de l’effet varie selon les individus, donc un suivi régulier est recommandé.
Le mécanisme exact de la CI n’est pas entièrement élucidé, mais des centres nerveux contrôlant les mouvements de convergence ont été identifiés.
Il s’agit d’une condition dans laquelle la convergence accommodative et la convergence fusionnelle sont toutes deux insuffisantes en raison d’un trouble de l’accommodation, empêchant un mouvement de convergence adéquat. La relation entre convergence et accommodation fonctionne avec une certaine marge, mais un travail prolongé en vision de près dans un environnement inapproprié peut perturber cette relation et entraîner une diminution persistante de la fonction. L’asthénie techno-stress due au travail sur écran en est un exemple typique.
L’IC survient en association avec plusieurs maladies neurologiques.
L’essai clinique randomisé multicentrique CITT-ART (Convergence Insufficiency Treatment Trial – Attention and Reading Trial) a examiné si le traitement de l’IC symptomatique améliorait les capacités de lecture chez les enfants âgés de 9 à 14 ans.
Les participants ont été randomisés en un groupe de thérapie de convergence et d’accommodation en clinique et un groupe de thérapie placebo en clinique. Après 16 semaines, le score CISS n’était pas significativement différent entre les deux groupes, et la thérapie de convergence et d’accommodation en clinique n’était pas plus efficace que la thérapie placebo pour améliorer la compréhension en lecture chez les enfants atteints de CI symptomatique.
Ce résultat suggère que même si le traitement de la CI améliore la capacité de convergence et les symptômes, cela peut ne pas se traduire directement par une amélioration de la compréhension en lecture.
Plusieurs ophtalmologistes ont souligné des limites méthodologiques pour l’étude CITT de 2005. Le groupe de traitement en clinique s’est vu prescrire un temps de traitement significativement plus long que les autres groupes (inégalité de la dose de traitement). De plus, le « pencil push-up » a été critiqué pour ne pas représenter avec précision l’orthoptie conventionnelle qui comprend divers exercices utilisant des cibles d’accommodation.
Une rémission spontanée des symptômes a été rapportée chez les patients atteints de CI. Par conséquent, il est considéré comme important d’inclure un groupe placebo dans l’évaluation de l’efficacité du traitement.
