Le syndrome du faisceau longitudinal médial (syndrome du MLF) apparaît en raison d’une lésion du faisceau longitudinal médial (MLF) et est également appelé ophtalmoplégie internucléaire (INO) car la lésion se situe entre le noyau du nerf abducens et le noyau du nerf oculomoteur.
Le syndrome un et demi (OHS) est une condition où la lésion s’étend au PPRF et au noyau du nerf abducens ainsi qu’au MLF ipsilatéral. L’adduction et l’abduction du côté affecté sont toutes deux impossibles, et seule l’abduction de l’œil sain persiste. L’OHS a été décrit et nommé pour la première fois en 1967 par Charles Miller Fisher comme un modèle de paralysie oculaire chez les patients atteints de lésions pontiques.
Le MLF est un faisceau de fibres nerveuses hautement myélinisées, long faisceau allant du mésencéphale à la moelle épinière. Il est situé ventralement à l’aqueduc du mésencéphale ou au quatrième ventricule, et court très près de la ligne médiane, de sorte que les MLF des deux côtés sont proches l’un de l’autre, ce qui rend les INO bilatéraux fréquents.
La voie du mouvement oculaire horizontal est la suivante. La stimulation du PPRF via les interneurones jusqu’au noyau du nerf abducens est transmise par le nerf abducens au muscle droit latéral ipsilatéral et, immédiatement après avoir croisé, monte dans le MLF controlatéral jusqu’au noyau du nerf oculomoteur pour le muscle droit médial, atteignant le muscle droit médial controlatéral via la branche du nerf oculomoteur pour le muscle droit médial. Selon le site de la lésion dans cette voie (PPRF → noyau du nerf abducens → MLF → noyau du nerf oculomoteur controlatéral pour le muscle droit médial), trois conditions cliniques se produisent : INO, paralysie du regard horizontal et OHS.
L’apparition due à une maladie cérébrovasculaire est fréquente entre 62 et 66 ans, et plus fréquente chez les personnes âgées.
La survenue due à la SEP est fréquente chez les jeunes de moins de 45 ans.
La forme isolée de l’OHS est rare, avec une association à une hémiparésie controlatérale (30 %) et à des troubles sensitifs hémicorporels (35 %).
QQuelle est l'origine du nom de l'ophtalmoplégie internucléaire ?
A
Le terme « ophtalmoplégie internucléaire » vient du fait que la lésion se situe dans le MLF, entre deux « noyaux nerveux » : le noyau du nerf abducens (VI) et le noyau du nerf oculomoteur (III). La particularité est que la lésion n’est pas dans les noyaux eux-mêmes mais dans la voie de connexion entre eux.
Parésie d’adduction de l’œil atteint (incomplète à complète) : caractérisée par une diminution marquée de la vitesse des saccades en adduction. La diminution de vitesse persiste souvent même après la disparition de la limitation d’adduction. Un tambour d’OKN peut détecter des diminutions subtiles de vitesse.
Nystagmus dissocié de l’œil controlatéral (sain) lors de l’abduction : nystagmus monoculaire lors de l’abduction. C’est un phénomène d’adaptation dû à la loi de Hering sur l’innervation égale face à l’insuffisance d’adduction de l’œil atteint.
Conservation de la convergence : malgré le défaut d’adduction lors du regard horizontal, la convergence est généralement possible. Elle est préservée car elle est régulée par des voies ne passant pas par le MLF. En cas de lésion près du noyau oculomoteur, la convergence peut également être altérée.
D’autres syndromes associés incluent le WEMINO (sous-type rare avec exotropie due à une lésion unilatérale du MLF), le syndrome Half-and-Half (INO + lésion homolatérale du nerf crânien VI), et l’ophtalmoplégie internucléaire postérieure de Lutz (tableau inverse avec limitation de l’abduction).
QPourquoi l'adduction est-elle impossible alors que la convergence est préservée ?
A
La voie de la convergence ne passe pas par le MLF mais est régulée directement près du noyau du nerf oculomoteur, donc la convergence est préservée même en cas de lésion du MLF. En revanche, l’adduction dans le mouvement conjugué horizontal passe par le MLF, donc une lésion du MLF altère sélectivement les saccades d’adduction.
Les causes de l’INO et de l’OHS incluent toute pathologie affectant le tronc cérébral ou le MLF. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un infarctus de la branche tégmentale inférieure du pont issue de l’artère basilaire, mais on peut également observer des hémorragies pontiques, des tumeurs pontiques comme les cavernomes, ou des traumatismes crâniens.
Sclérose en plaques (SEP) : patients jeunes de moins de 45 ans. Généralement bilatérale. La démyélinisation du MLF peut survenir à n’importe quel segment. L’INO peut être le premier symptôme de la SEP.
Accident vasculaire cérébral (AVC) : patients âgés. Généralement unilatéral. L’infarctus des branches perforantes de l’artère basilaire (artères paramédianes), en particulier la branche tégmentale inférieure du pont, représente la majorité des cas. L’hypertension, le diabète et le tabagisme sont des facteurs de risque.
Encéphalopathie de Wernicke (carence en thiamine) : à surveiller chez les patients alcoolodépendants, ceux ayant une mauvaise alimentation ou après gastrectomie. L’anémie pernicieuse en est également une cause.
Maladies métaboliques : leucinose (maladie du sirop d’érable), encéphalopathie hépatique, maladie de Fabry.
Tumeurs : tumeurs du quatrième ventricule et du tronc cérébral (médulloblastome, gliome du pont, mélanome métastatique). Chez l’enfant, l’INO est souvent associée à une tumeur ou à une dilatation ventriculaire.
Autres démyélinisations : NMO (neuromyélite optique/maladie de Devic) et MOGAD (maladies liées aux anticorps anti-AQP4 et anti-MOG).
Encéphalite du tronc cérébral paranéoplasique : l’INO fait partie du spectre clinique du PNS avec anticorps anti-Ri. Souvent associée au cancer du sein (79 % des femmes) et au cancer du poumon (25 % des hommes)1).
QPeut-on déduire la cause selon que l'INO est unilatérale ou bilatérale ?
A
L’INO unilatérale est plus fréquente dans les accidents vasculaires cérébraux (87 % des cas d’infarctus sont unilatéraux), tandis que l’INO bilatérale est plus fréquente dans la sclérose en plaques (73 % des cas de SEP sont bilatéraux). Cependant, cette tendance n’est qu’indicative ; un diagnostic définitif nécessite des examens complémentaires comme l’IRM.
Le diagnostic est clinique, basé sur l’examen des mouvements oculaires conjugués.
Test de vitesse des saccades : vérifier le retard d’adduction du côté atteint lors des saccades horizontales. Il est plus facile à observer juste après avoir demandé au patient de regarder rapidement du côté sain.
Tambour OKN / bande OKN : utile pour détecter des saccades dysconjuguées subtiles.
Test de convergence : L’adduction due à la convergence peut ne pas être observable au début de la maladie et n’est pas indispensable au diagnostic.
Enregistrement quantitatif des mouvements oculaires par infrarouge : Améliore la précision diagnostique dans les cas subtils. Une étude rapporte que 71% des médecins n’ont pas identifié d’INO en cas de légère diminution de la vitesse d’adduction.
L’exotropie paralytique en position primaire (dans le cas d’OHS) est un signe important.
IRM : Supérieure au CT pour l’évaluation de l’INO et de l’OHS. La DWI (imagerie pondérée en diffusion) est utile pour détecter les infarctus du tronc cérébral non visibles sur la T2 seule, et peut confirmer la lésion dans les 4,5 heures suivant le début. Pour la détection des lésions du MLF dans la SEP, l’imagerie pondérée en densité de protons est préférable à la T2/FLAIR.
CT : Utilisé pour le dépistage des hémorragies et tumeurs en phase aiguë. Le diagnostic d’hémorragie pontique ou de tumeur pontique est relativement facile, mais les cas où l’infarctus de l’artère tegmental pontique inférieure est visible sont rares.
Caractéristiques d’imagerie selon la pathologie : Dans la SEP, on observe des anomalies périventriculaires ; dans l’encéphalopathie de Wernicke, des anomalies au niveau des corps mamillaires et de la région périaqueducale.
Il est important de différencier les maladies suivantes. Le syndrome du longitudinal médian doit être distingué de la paralysie du nerf oculomoteur, mais la préservation de la convergence est un point clé pour le diagnostic différentiel.
Paralysie du nerf oculomoteur : Diminution de la vitesse d’adduction mais sans limitation de l’élévation ou de l’abaissement. L’absence de troubles des muscles intrinsèques (ptosis, mydriase, diminution du réflexe photomoteur) permet de la distinguer de l’INO.
Pseudo-ophthalmoplégie internucléaire (myasthénie grave) : Peut imiter l’OHS. Dans l’INO et l’OHS, l’adduction par convergence est préservée, tandis que dans la MG, le trouble d’adduction ne s’améliore pas lors de la tentative de convergence. L’absence de fluctuation diurne et l’absence d’amélioration au test au Tensilon permettent également de les différencier.
Syndrome de Fisher (variante du syndrome de Guillain-Barré) : Triade : aréflexie, ataxie, ophtalmoplégie. Il n’est pas bilatéral symétrique et il n’y a pas d’instabilité due à l’ataxie tronculaire, ce qui permet de le différencier.
Paralysie supranucléaire progressive (PSP) : Associée à un syndrome parkinsonien. La possibilité de surmonter l’anomalie des mouvements oculaires par le réflexe oculo-céphalique permet de la distinguer de l’INO.
Ophtalmoplégie liée aux anticorps anti-ganglioside : Un cas a été rapporté avec des anticorps anti-GD1a positifs et une ophtalmoplégie complexe. Répond aux IVIg mais récidive facilement2).
Ophtalmopathie thyroïdienne : Si une ophtalmopathie thyroïdienne est suspectée, effectuer des tests de la fonction thyroïdienne.
QComment différencier l'ophtalmoplégie internucléaire (INO) et le syndrome de un et demi (OHS) de la myasthénie grave ?
A
La myasthénie grave (MG) peut présenter une pseudo-ophtalmoplégie internucléaire imitant l’INO ou l’OHS. Dans l’INO et l’OHS, l’adduction est préservée lors de la convergence, alors que dans la MG, le trouble de l’adduction ne s’améliore pas même en essayant la convergence. De plus, l’absence de fluctuation diurne et l’absence d’amélioration au test au Tensilon sont des éléments de différenciation. La différenciation du syndrome de Fisher repose sur l’absence de symétrie binoculaire et l’absence d’instabilité due à une ataxie tronculaire.
Dans les 4,5 heures suivant l’apparition : Après confirmation de l’infarctus par IRM DWI, un traitement thrombolytique (t-PA intraveineux : altéplase 0,6 mg/kg) est indiqué. Si la reperfusion n’est pas obtenue après t-PA IV, envisager un traitement endovasculaire par dispositif de retrait de stent.
Dans les 24 heures suivant l’apparition : La perfusion intraveineuse de Radicut (édaravone), un neuroprotecteur, est également une option.
En pratique clinique ambulatoire : Il est rare qu’un traitement hyperaigu soit administré pour une seule anomalie des mouvements oculaires ; on observe souvent une surveillance avec Méthycobal 500 µg 3 comprimés + Callicrein 10 unités 3 comprimés (chacun en 3 prises) (tous hors AMM).
Encéphalopathie de Wernicke : Traitement par vitamine B₁ (en collaboration avec un neurologue). Un traitement précoce entraîne la disparition des anomalies des mouvements oculaires en 1 à 2 semaines.
Hémorragie pontique ou tumeur pontique : Prise en charge principalement neurochirurgicale.
Prisme de Fresnel : utile pour soulager la diplopie résiduelle.
Cache-œil / occlusion monoculaire : utile pour la gestion immédiate de la diplopie.
Chirurgie du strabisme (récession des muscles extra-oculaires avec suture ajustable) : envisagée en cas de résistance au traitement conservateur.
Injection de toxine botulique : particulièrement efficace pour l’oscillopsie due au nystagmus dysmétrique. Effet temporaire mais adapté à la gestion pendant la rééducation.
Accident vasculaire cérébral : relativement bon. Les infarctus légers sans lésion visible à l’imagerie peuvent guérir en quelques jours.
Encéphalopathie de Wernicke : avec un traitement précoce, les anomalies oculomotrices disparaissent en 1 à 2 semaines.
Sclérose en plaques : les symptômes ne disparaissent pas complètement, laissant souvent une légère limitation. Cependant, le pronostic de la SEP elle-même débutant par des troubles oculomoteurs est considéré comme bon.
OHS due à une hémorragie pontique : une récupération complète en 6 mois a été rapportée3).
Après amélioration de l’adduction, une diminution de la vitesse d’adduction persiste souvent.
QQuel est le pronostic ?
A
Cela dépend de la cause. En cas d’accident vasculaire cérébral, le pronostic est relativement bon ; les cas légers peuvent guérir en quelques jours. Dans la SEP, les symptômes disparaissent rarement complètement et une légère diminution de la vitesse d’adduction persiste souvent. Dans l’encéphalopathie de Wernicke, un traitement précoce par vitamine B₁ permet une récupération en 1 à 2 semaines. Une récupération complète en 6 mois a également été rapportée pour l’OHS due à une hémorragie pontique.
Le MLF est un faisceau de fibres nerveuses hautement myélinisées allant du mésencéphale à la moelle épinière. Il chemine dans le tegmentum dorsomédial du tronc cérébral, très près de la ligne médiane, ce qui rend les deux MLF proches l’un de l’autre et prédispose à l’INO bilatérale. La vascularisation de la partie inférieure du pont (près du noyau du VI) est assurée par les artères paramédianes (petites perforantes) issues de l’artère basilaire, tandis que celle du mésencéphale (près du noyau du III) est assurée par de petites perforantes du segment P2 de l’artère cérébrale postérieure.
Le centre du regard horizontal est le PPRF (formation réticulée pontique paramédiane). Le signal de saccade est transmis via la voie : aire frontale 8 (saccade controlatérale) → PPRF → noyau du VI ipsilatéral. À partir du noyau du VI, la sortie se fait dans deux directions.
Muscle droit latéral ipsilatéral : abduction (nerf VI proprement dit)
Sous-noyau du droit médial du III controlatéral : depuis le noyau du VI, les fibres croisent et montent dans le MLF pour atteindre le sous-noyau du droit médial du noyau oculomoteur controlatéral → le droit médial controlatéral adducte
Le regard horizontal normal implique trois voies : saccadique (aire frontale 8 → PPRF controlatéral), poursuite lisse (aire occipitale 19 → PPRF ipsilatéral), et vestibulaire (canaux semi-circulaires → noyaux vestibulaires → directement au noyau abducens controlatéral sans passer par le PPRF).
Le PPRF, le noyau du VI et le MLF sont proches dans le tegmentum dorsal inférieur du pont, et de petites différences dans la lésion entraînent différentes anomalies des mouvements oculaires.
INO (lésion du MLF) : La transmission du signal du noyau du VI au sous-noyau du droit médial du III est interrompue. La vitesse de saccade en adduction de l’œil atteint est réduite. Le nystagmus en abduction de l’œil sain est un phénomène adaptatif basé sur la loi de l’innervation égale de Hering. La convergence est préservée (car la voie de convergence ne passe pas par le MLF).
Paralysie du regard horizontal (lésion du PPRF/noyau abducens) : Les mouvements oculaires horizontaux des deux yeux vers le côté lésé sont limités. En phase aiguë, on observe une déviation conjuguée des deux yeux vers le côté sain au repos.
OHS (lésion du PPRF/noyau abducens + MLF ipsilatéral) : Lorsque le PPRF et le MLF d’un côté sont tous deux lésés, la paralysie du regard horizontal altère l’abduction ipsilatérale et l’adduction controlatérale, et la lésion du MLF altère également l’adduction ipsilatérale.
Schémas lésionnels de l’OHS et différences selon le site
Lésion à la fois du noyau abducens ipsilatéral et du PPRF
Lésion du seul noyau abducens ipsilatéral
Lésion isolée du PPRF ipsilatéral
Lésion des fibres radiculaires du nerf abducens ipsilatéral et du MLF controlatéral par deux lésions distinctes
Différences selon le site de la lésion du PPRF :
Lésion rostrale au noyau abducens : les saccades et la poursuite sont altérées, mais les mouvements oculaires horizontaux réflexes vestibulaires sont préservés.
Lésion au niveau du noyau abducens : les mouvements volontaires et réflexes vestibulaires sont abolis.
Lésion du noyau abducens : tous les mouvements oculaires horizontaux ipsilatéraux, volontaires et réflexes, sont arrêtés.
Relation entre INO antérieur/postérieur et convergence
INO antérieur (niveau du mésencéphale/noyau du III) : peut être associé à un trouble de la convergence.
INO postérieur (sous le noyau du III) : la convergence est préservée (INO typique).
Mécanisme de préservation de la convergence : la convergence, le réflexe photomoteur et les mouvements oculaires verticaux ne passent pas par le MLF, donc ils sont généralement préservés (sauf si la lésion s’étend au mésencéphale).
Le MLF est impliqué dans le réflexe vestibulo-oculaire, la poursuite verticale et le nystagmus optocinétique (OKN) en plus du regard horizontal. Le riMLF (noyau interstitiel rostral du MLF) génère les saccades verticales et torsionnelles. Les lésions des fibres provenant de l’oreille interne traversant le MLF peuvent entraîner un nystagmus vertical, un nystagmus rotatoire et une déviation oblique.
Rodrigo-Gisbert et al. (2023) ont rapporté le cas d’une femme de 82 ans présentant une ophtalmoplégie subaiguë et une ataxie 1). Il s’agissait d’un syndrome neurologique paranéoplasique (SNP) avec anticorps anti-Ri positifs, et l’ophtalmoplégie internucléaire faisait partie du spectre clinique de l’encéphalite du tronc cérébral paranéoplasique. Le SNP avec anticorps anti-Ri est souvent associé au cancer du sein (79 % des femmes) et au cancer du poumon (25 % des hommes). En cas d’ophtalmoplégie internucléaire de cause inconnue, une recherche de tumeur maligne peut être nécessaire.
Ophtalmoplégie liée aux anticorps anti-ganglioside
McKean et al. (2021) ont rapporté le cas d’une femme de 23 ans présentant une ophtalmoplégie immunitaire avec anticorps anti-GD1a fortement positifs (ainsi que anti-GM1/GM2/GD1b) 2). Elle présentait une paralysie bilatérale de l’abduction, une limitation du regard vers le haut et un nystagmus de convergence-rétraction, posant un problème de diagnostic différentiel avec l’INO. Une rémission complète a été obtenue avec des immunoglobulines intraveineuses (2 g/kg, 5 jours), mais une rechute est survenue après 2 semaines, et un traitement d’entretien par immunoglobulines intraveineuses toutes les 4 semaines a été nécessaire.
Cas d’OHS dû à une hémorragie pontique et pronostic
Nathan et al. (2024) ont rapporté le cas d’une femme de 42 ans, non traitée pour hypertension, admise aux urgences pour une hémiparésie droite, des vertiges et des vomissements en jet 3). Elle présentait une paralysie complète du regard horizontal à gauche et un nystagmus à l’abduction de l’œil droit. Le scanner a confirmé une hémorragie du mésencéphale gauche et du pont supérieur. La prise en charge a consisté en un traitement antihypertenseur. Après 2,5 ans de suivi, les mouvements oculaires se sont améliorés et la patiente pouvait effectuer les activités de la vie quotidienne.
Il a été suggéré que l’INO pourrait être utilisé comme biomarqueur de l’intégrité axonale et de la myéline dans la sclérose en plaques. L’évaluation objective par enregistrement quantitatif infrarouge des mouvements oculaires pourrait améliorer la précision diagnostique des cas d’INO légers. De plus, la systématisation des syndromes numérotés (syndromes 8.5, 9, 13.5, 15.5, 16.5, etc.) centrés sur l’OHS est en cours de clarification ces dernières années.
Rodrigo-Gisbert M, Llaurado A, Baucells A, Auger C, González V. Clinical Reasoning: An 82-Year-Old Woman With Subacute Ophthalmoparesis and Ataxia. Neurology. 2023;101(5):e570-e575.
McKean N, Chircop C. Immune-mediated ophthalmoparesis with anti-GD1a antibodies. BMJ Case Rep. 2021;14:e244273.
Nathan B, Rajendran A, G E. One-and-a-Half Syndrome in a Case of Brainstem Bleed. Cureus. 2024.
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