El síndrome del fascículo longitudinal medial (síndrome MLF) aparece con lesiones del fascículo longitudinal medial (MLF) y también se denomina oftalmoplejía internuclear (INO) porque la lesión se encuentra entre el núcleo del nervio abducens y el núcleo del nervio oculomotor.
El síndrome de uno y medio (OHS) es una condición en la que la lesión se extiende al MLF ipsolateral además del PPRF o el núcleo del abducens. Tanto la aducción como la abducción del ojo afectado son imposibles, quedando solo la abducción del ojo sano. El OHS fue descrito y nombrado por primera vez por Charles Miller Fisher en 1967 como un patrón de parálisis de los músculos oculares en pacientes con lesiones pontinas.
El MLF es un haz de fibras nerviosas altamente mielinizado que se extiende desde el mesencéfalo hasta la médula espinal. Se encuentra ventral al acueducto cerebral o al cuarto ventrículo y discurre muy cerca de la línea media, por lo que los MLF bilaterales están adyacentes, lo que facilita la aparición de INO bilateral.
La vía para los movimientos oculares horizontales es la siguiente. Los estímulos del PPRF se transmiten a través de interneuronas al núcleo del abducens, luego a través del nervio abducens al músculo recto lateral ipsolateral, e inmediatamente cruzan para ascender por el MLF contralateral hasta el núcleo del recto medial del oculomotor, alcanzando el músculo recto medial contralateral a través de la rama del recto medial del oculomotor. Dependiendo del sitio de daño en esta vía (PPRF → núcleo del abducens → MLF → núcleo del recto medial del oculomotor contralateral), se producen tres condiciones clínicas: INO, parálisis de la mirada horizontal y OHS.
El inicio por enfermedad cerebrovascular es común entre los 62 y 66 años, más frecuente en ancianos.
La aparición debida a EM es común en personas jóvenes menores de 45 años.
El OHS aislado es raro; se asocia con hemiparesia contralateral (30%) y trastorno hemisensorial (35%).
Q¿Cuál es el origen del nombre oftalmoplejía internuclear?
A
Se denomina “oftalmoplejía internuclear” porque la lesión se encuentra en el MLF, que está “entre los núcleos” del nervio abducens (NC VI) y el nervio oculomotor (NC III). La característica es que la lesión está en la vía internuclear, no en los núcleos mismos.
Defecto de aducción del ojo afectado (incompleto a completo): Se caracteriza por una marcada lentitud de las sacadas de aducción. La lentitud a menudo persiste incluso después de que se resuelve la limitación de la aducción. Se puede detectar una lentitud sutil con un tambor de OKN.
Nistagmo disociado del ojo contralateral (sano) en abducción: Nistagmo monocular en abducción. Es un fenómeno adaptativo debido a la ley de inervación igual de Hering en respuesta al defecto de aducción del ojo afectado.
Preservación de la convergencia: Aunque la aducción esté alterada en la mirada horizontal, la convergencia suele ser posible. La convergencia se conserva porque está mediada por vías que no pasan por el MLF. En lesiones cercanas al núcleo del motor ocular común, la convergencia también puede estar alterada.
Desviación esquinada (skew deviation): Hipertropía del ojo ipsilateral debido a una lesión pontina. En el INO unilateral, el ojo afectado suele estar en hipertropía.
Nistagmo vertical y nistagmo rotatorio: Ocurren cuando se dañan las fibras del oído interno que pasan por el MLF.
Reacción de inclinación ocular (OTR): Puede acompañarse de una reacción de inclinación ocular contralateral.
Otros síndromes relacionados incluyen WEMINO (un subtipo raro con lesión unilateral del MLF que causa exotropía), síndrome Half-and-Half (INO + lesión fascicular ipsilateral del VI par), y oftalmoplejía internuclear posterior de Lutz (cuadro inverso con limitación de la abducción).
Q¿Por qué se conserva la convergencia pero no la aducción?
A
La vía de la convergencia no pasa por el MLF; se regula directamente cerca del núcleo del motor ocular común, por lo que la convergencia se conserva incluso si el MLF está dañado. En cambio, la aducción en la mirada conjugada horizontal viaja a través del MLF, por lo que las lesiones del MLF afectan selectivamente las sacadas de aducción.
Las causas de INO y OHS incluyen cualquier patología que afecte al tronco encefálico o al MLF. En ambas enfermedades, el infarto de la rama tegmental pontina inferior que surge de la arteria basilar representa la mayoría, pero también se observan en hemorragia pontina, tumores pontinos como el cavernoma, y traumatismo craneoencefálico.
Causas principales (aproximadamente el 70% del total)
Esclerosis múltiple (EM): Pacientes jóvenes menores de 45 años. Generalmente bilateral. La desmielinización del MLF puede ocurrir en cualquier segmento. La INO puede ser el síntoma inicial de la EM.
Accidente cerebrovascular (ACV): Pacientes de edad avanzada. Generalmente unilateral. El infarto de las ramas perforantes de la arteria basilar (arterias paramedianas), especialmente la rama tegmental pontina inferior, representa la mayoría. La hipertensión, la diabetes y el tabaquismo son factores de riesgo.
Encefalopatía de Wernicke (deficiencia de tiamina): Se debe tener precaución en casos de alcoholismo, mala ingesta dietética y postgastrectomía. La anemia perniciosa también es una causa.
Enfermedades metabólicas: Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, encefalopatía hepática, enfermedad de Fabry.
Tumores: Tumores del cuarto ventrículo/tronco encefálico (meduloblastoma, glioma pontino, melanoma metastásico). En niños con INO, los tumores y la dilatación ventricular son comunes.
Otras enfermedades desmielinizantes: NMO (neuromielitis óptica/enfermedad de Devic) y MOGAD (enfermedades asociadas a anticuerpos anti-AQP4/anti-MOG).
Encefalitis paraneoplásica del tronco encefálico: La INO está incluida en el espectro clínico del PNS con anticuerpos anti-Ri positivos. Se asocia frecuentemente con cáncer de mama (79% de mujeres) y cáncer de pulmón (25% de hombres) 1).
Q¿Se puede inferir la causa según si es unilateral o bilateral?
A
La INO unilateral es más común en enfermedades cerebrovasculares (87% de los casos de infarto son unilaterales), mientras que la INO bilateral es más común en esclerosis múltiple (73% de los casos de EM son bilaterales). Sin embargo, esta tendencia es solo una referencia; el diagnóstico definitivo requiere exámenes adicionales como la resonancia magnética.
El diagnóstico clínico se realiza mediante la evaluación de la capacidad de movimiento conjugado de los ojos.
Prueba de velocidad de sacádicos: Verificar el retraso de aducción en el lado afectado durante los sacádicos horizontales. Es más fácil de observar inmediatamente después de mirar rápidamente hacia el lado sano.
Tambor/cinta OKN: Útil para detectar sacádicos disconjugados sutiles.
Prueba de convergencia: La aducción con convergencia puede no ser observable en etapas tempranas y no es esencial para el diagnóstico.
Oculografía infrarroja cuantitativa: Mejora la precisión diagnóstica en casos sutiles. Se ha informado que el 71% de los médicos no identificaron INO en casos con leve disminución de la velocidad de aducción.
Exotropía pontina paralítica en posición primaria (en OHS) es un hallazgo importante.
RM: Superior a la TC para evaluar INO y OHS. La DWI (imagen ponderada por difusión) es útil para detectar infartos del tronco encefálico no visibles en T2 solo, y puede identificar el infarto dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio. Para detectar lesiones del MLF en EM, se prefiere la imagen ponderada en densidad de protones sobre T2/FLAIR.
TC: Se utiliza para la detección de hemorragias y tumores agudos. El diagnóstico de hemorragia pontina o tumores pontinos es relativamente fácil, pero los infartos en el tegmento pontino inferior rara vez son visibles.
Hallazgos de imagen característicos por lesión: En EM, se observan hallazgos característicos alrededor de los ventrículos laterales; en la encefalopatía de Wernicke, alrededor de los cuerpos mamilares y la región periacueductal.
Es importante la diferenciación de las siguientes enfermedades. El síndrome del fascículo longitudinal medial debe diferenciarse de la parálisis del nervio oculomotor, y el punto clave de diferenciación es la convergencia preservada.
Parálisis del nervio oculomotor: Hay disminución de la velocidad de aducción pero sin limitación de la elevación o depresión. Se diferencia de INO por la ausencia de oftalmoplejía interna como ptosis, midriasis y disminución del reflejo luminoso.
Oftalmoplejía internuclear pseudo (miastenia gravis): Puede imitar OHS. En INO y OHS, la aducción con convergencia se conserva, mientras que en MG, la alteración de la aducción no mejora con la convergencia. También se puede diferenciar por la ausencia de variación diurna y la falta de mejoría con la prueba de Tensilón.
Síndrome de Fisher (variante del síndrome de Guillain-Barré): Tríada de arreflexia, ataxia y oftalmoplejía. Se diferencia por no ser bilateralmente simétrico y por la ausencia de ataxia troncal que cause inestabilidad.
Parálisis supranuclear progresiva (PSP): Acompañada de parkinsonismo. Se diferencia de INO por la capacidad de superar las anomalías del movimiento ocular con el reflejo oculocefálico.
Oftalmoplejía relacionada con anticuerpos antigangliósido: Hay informes de casos de oftalmoplejía compleja con anticuerpos anti-GD1a positivos. Responde a IVIg pero tiende a recaer 2).
Enfermedad tiroidea ocular: Si se sospecha enfermedad tiroidea ocular, se deben realizar pruebas de función tiroidea.
Q¿Cómo se realiza el diagnóstico diferencial con la miastenia gravis?
A
La miastenia gravis (MG) puede presentar oftalmoplejía internuclear pseudo que imita la INO o la OHS. En la INO/OHS, la aducción se conserva durante la convergencia, mientras que en la MG, el trastorno de aducción no mejora incluso al intentar la convergencia. Además, la ausencia de fluctuación diurna y la falta de mejoría con la prueba de Tensilon son fundamentos para el diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial con el síndrome de Fisher se realiza por la ausencia de afectación simétrica bilateral y de ataxia troncal.
Dentro de las 4.5 horas del inicio: Después de confirmar el infarto en la RM DWI, está indicada la terapia trombolítica (t-PA intravenoso: alteplasa 0.6 mg/kg). Si no hay recanalización después del t-PA, considere el tratamiento endovascular con un dispositivo de recuperación de stent.
Dentro de las 24 horas del inicio: La infusión intravenosa del fármaco neuroprotector Radicut (edaravona) también es una opción.
Práctica ambulatoria real: El tratamiento hiperagudo rara vez se realiza solo por anomalías del movimiento ocular; a menudo se observa con tabletas de mecobalamina 500 μg 3 tabletas + tabletas de calicreína 10 unidades 3 tabletas (cada una dividida en 3 dosis) (ambas fuera de indicación).
Encefalopatía de Wernicke: Terapia con vitamina B1 (en cooperación con neurología). Con tratamiento temprano, las anomalías del movimiento ocular se resuelven en 1 a 2 semanas.
Hemorragia pontina/tumor pontino: Neurocirugía toma la iniciativa.
Prisma de membrana de Fresnel: Útil para aliviar los síntomas de diplopía residual.
Parche ocular / oclusión monocular: Útil para el manejo inmediato de la diplopía.
Cirugía de estrabismo (retroinserción del músculo extraocular con sutura ajustable): Se considera cuando el tratamiento conservador falla.
Inyección de toxina botulínica: Particularmente efectiva para la oscilopsia debida a nistagmo atáxico. Aunque temporal, es adecuada para el manejo durante la rehabilitación.
Enfermedad cerebrovascular: Relativamente bueno. Los casos de infarto leve sin lesiones detectables en imágenes pueden resolverse en pocos días.
Encefalopatía de Wernicke: Con tratamiento temprano, las anomalías de la motilidad ocular desaparecen en 1–2 semanas.
Esclerosis múltiple: Los síntomas no desaparecen por completo, a menudo dejando limitaciones leves. Sin embargo, el pronóstico de la EM que se presenta con anomalías de la motilidad ocular se considera bueno.
OHS por hemorragia pontina: Se ha informado recuperación completa en 6 meses3).
Incluso después de la mejoría del déficit de aducción, a menudo persiste una velocidad de aducción reducida.
Q¿Cuál es el pronóstico?
A
Depende de la causa. En la enfermedad cerebrovascular, el pronóstico es relativamente bueno, y los casos leves pueden resolverse en pocos días. En la EM, los síntomas rara vez desaparecen por completo, y a menudo persiste una reducción leve de la velocidad de aducción. En la encefalopatía de Wernicke, el tratamiento temprano con vitamina B₁ puede conducir a la recuperación en 1–2 semanas. También se ha informado recuperación completa en 6 meses para la OHS debida a hemorragia pontina.
El MLF es un haz de fibras nerviosas altamente mielinizado que se extiende desde el mesencéfalo hasta la médula espinal. Discurre en el tegmento dorsomedial del tronco encefálico, muy cerca de la línea media. Por lo tanto, ambos MLF están adyacentes, lo que hace común la INO bilateral. El riego vascular: la protuberancia inferior (cerca del núcleo del VI par) es irrigada por arterias paramedianas (pequeñas ramas perforantes) de la arteria basilar, y el mesencéfalo (cerca del núcleo del III par) por pequeñas ramas perforantes del segmento P2 de la arteria cerebral posterior.
El centro para la mirada horizontal es el PPRF (formación reticular pontina paramediana). Las señales de sacadas se transmiten a través de la vía: campo ocular frontal (área 8, sacada contralateral) → PPRF → núcleo ipsilateral del VI par. Desde el núcleo del VI par, la salida se dirige en dos direcciones.
Recto lateral ipsilateral: abducción (VI par propiamente dicho)
Subnúcleo del recto medial del III par contralateral: las fibras del núcleo del VI par cruzan y ascienden en el MLF para alcanzar el subnúcleo del recto medial del III par contralateral → el recto medial contralateral aduce
La mirada horizontal normal implica tres vías: sacádica (campo ocular frontal → PPRF contralateral), seguimiento suave (área occipital 19 → PPRF ipsilateral) y vestibular (canales semicirculares → núcleo vestibular → directamente al núcleo abducens contralateral sin pasar por el PPRF).
El PPRF, el núcleo del VI par y el MLF están ubicados cerca en el tegmento dorsal de la protuberancia inferior, por lo que diferencias sutiles en la ubicación de la lesión causan diferentes anomalías del movimiento ocular.
INO (lesión del MLF): Se bloquea la transmisión de señales desde el núcleo del VI par al subnúcleo del recto medial del III par. La velocidad de la sacada de aducción se reduce en el ojo ipsilateral. El nistagmo de abducción en el ojo contralateral es un fenómeno adaptativo basado en la ley de inervación igual de Hering. La convergencia se conserva (las vías de convergencia no pasan por el MLF).
Parálisis de la mirada horizontal (lesión del PPRF/núcleo abducens): Los movimientos oculares horizontales hacia el lado ipsilateral están limitados en ambos ojos. En la fase aguda, puede haber desviación conjugada hacia el lado contralateral en posición primaria.
OHS (lesión del PPRF/núcleo abducens + MLF ipsilateral): Cuando tanto el PPRF como el MLF de un lado están dañados, la parálisis de la mirada horizontal afecta la abducción ipsilateral y la aducción contralateral, y la lesión del MLF también afecta la aducción ipsilateral.
Patrones de lesión en OHS y diferencias según la ubicación
Daño tanto al núcleo abducens ipsilateral como al PPRF
Daño solo al núcleo abducens ipsilateral
Lesión únicamente del PPRF ipsolateral
Lesión de las fibras radiculares del nervio abducens ipsolateral y del MLF contralateral debido a dos lesiones separadas
Diferencias según la ubicación de la lesión del PPRF:
Lesión rostral al núcleo del abducens: Los movimientos sacádicos y de persecución están alterados, pero los movimientos oculares horizontales reflejos inducidos por el vestíbulo se conservan.
Lesión a nivel del núcleo del abducens: Tanto los movimientos voluntarios como los reflejos inducidos por el vestíbulo se pierden.
Daño al núcleo del abducens: Todos los movimientos oculares horizontales ipsolaterales, incluidos los voluntarios y reflejos, cesan.
Relación entre INO anterior/posterior y convergencia
INO anterior (mesencéfalo, nivel del núcleo del III par): Puede acompañarse de alteración de la convergencia.
INO posterior (por debajo del núcleo del III par): La convergencia se conserva (INO típico).
Mecanismo de conservación de la convergencia: La convergencia, el reflejo pupilar a la luz y los movimientos oculares verticales no pasan a través del MLF, por lo que generalmente se conservan (a menos que la lesión se extienda al mesencéfalo).
Además de la mirada horizontal, el MLF participa en el reflejo vestíbulo-ocular, los movimientos de persecución vertical y el nistagmo optocinético (OKN). El riMLF (núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medial) genera movimientos sacádicos verticales y torsionales. El daño a las fibras del oído interno que pasan a través del MLF puede causar nistagmo vertical, nistagmo torsional y desviación oblicua.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Rodrigo-Gisbert et al. (2023) reportaron un caso de oftalmoplejía subaguda y ataxia en una mujer de 82 años 1). Se trataba de un síndrome neurológico paraneoplásico (SNP) con anticuerpos anti-Ri positivos, y la oftalmoplejía internuclear se presentó como parte del espectro clínico de la encefalitis paraneoplásica del tronco encefálico. El SNP con anticuerpos anti-Ri se asocia frecuentemente con cáncer de mama (79% de las mujeres) y cáncer de pulmón (25% de los hombres), y en casos de oftalmoplejía internuclear de causa desconocida, puede ser necesaria la búsqueda de neoplasias malignas.
Oftalmoplejía asociada a anticuerpos antigangliósido
McKean et al. (2021) reportaron un caso de oftalmoplejía inmunomediada en una mujer de 23 años con anticuerpos anti-GD1a fuertemente positivos (también positivos para anti-GM1/GM2/GD1b) 2). Presentaba déficits de abducción bilateral, limitación de la mirada hacia arriba y nistagmo de convergencia-retracción, lo que planteó un diagnóstico diferencial con la INO. Se logró una remisión completa con IVIg (2 g/kg durante 5 días), pero recayó en 2 semanas, y se mantuvo con IVIg cada 4 semanas.
Nathan et al. (2024) reportaron el caso de una mujer de 42 años con hipertensión no tratada que fue llevada a urgencias por hemiparesia derecha, mareos y vómitos en proyectil 3). Se observó parálisis completa de la mirada horizontal en el ojo izquierdo y nistagmo en abducción del ojo derecho, y la TC confirmó una hemorragia en el mesencéfalo izquierdo y la protuberancia superior. Fue manejada con tratamiento antihipertensivo, y en el seguimiento a 2.5 años, los movimientos oculares habían mejorado y podía realizar actividades diarias.
Se ha sugerido que la INO podría utilizarse como biomarcador de la integridad axonal y de la mielina en la EM. La evaluación objetiva mediante oculografía infrarroja cuantitativa puede contribuir a mejorar la precisión diagnóstica en casos sutiles de INO. Además, la sistematización de los síndromes numerados (como los síndromes 8.5, 9, 13.5, 15.5 y 16.5) centrados en la OHS se ha ido organizando en los últimos años.
Rodrigo-Gisbert M, Llaurado A, Baucells A, Auger C, González V. Clinical Reasoning: An 82-Year-Old Woman With Subacute Ophthalmoparesis and Ataxia. Neurology. 2023;101(5):e570-e575.
McKean N, Chircop C. Immune-mediated ophthalmoparesis with anti-GD1a antibodies. BMJ Case Rep. 2021;14:e244273.
Nathan B, Rajendran A, G E. One-and-a-Half Syndrome in a Case of Brainstem Bleed. Cureus. 2024.
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