La enfermedad de Lyme es una infección multiorgánica causada por espiroquetas del género Borrelia (principalmente B. burgdorferi). Se transmite por la picadura de garrapatas del género Ixodes y causa síntomas en la piel, ojos, sistema nervioso, articulaciones y corazón. Es una enfermedad zoonótica clasificada como enfermedad infecciosa de categoría IV según la Ley de Enfermedades Infecciosas.
Patógeno y vector
B. burgdorferi es un microorganismo en espiral de 20–30 μm de largo y 0.2–0.3 μm de ancho, con 7–11 flagelos que le proporcionan alta motilidad. Requiere medios complejos como el medio Barbour-Stoenner-Kelly (BSK II).
Las garrapatas tienen una vida útil de dos años con tres etapas: larva, ninfa y adulto. Las ninfas son la principal fuente de infección para los humanos. Los reservorios animales incluyen roedores, ciervos y aves.
Epidemiología y especies vectoras en Japón
En Japón, Ixodes persulcatus e Ixodes ovatus son los vectores de la enfermedad de Lyme. Las infecciones asintomáticas son frecuentes. El área endémica principal es el norte de Japón, centrado en Hokkaido, que coincide con la distribución geográfica de Ixodes persulcatus. También se han notificado casos en Honshu, pero la mayoría de los casos sintomáticos se notifican desde el norte de Japón.
Epidemiología mundial
A nivel mundial, la enfermedad de Lyme está muy extendida en Europa y América del Norte, con aproximadamente 128,888 casos notificados anualmente en Europa. Las tasas de incidencia son particularmente altas en Estonia, Lituania, Eslovenia y Suiza, superando los 100 casos por 100,000 habitantes por año 1). Los datos de vigilancia europeos recientes muestran un aumento significativo de la carga de enfermedad en los últimos 15 años, y se ha documentado la expansión a nuevas áreas 1).
Q¿Por qué la enfermedad de Lyme es más común en Hokkaido, Japón?
A
En Japón, los vectores son Ixodes persulcatus e Ixodes ovatus, que portan especies de Borrelia. La razón principal es que la distribución geográfica de estas garrapatas se concentra en el norte de Japón, centrado en Hokkaido. Aunque se han notificado casos en Honshu, la mayoría de los casos sintomáticos se notifican desde el norte de Japón.
Edema bilateral de la papila óptica asociado a neuroborreliosis
PMCID: PMC12747239. Figure 1. License: CC BY.
Fotografías de fondo de ojo en color que muestran edema leve bilateral de la papila óptica, con el ojo derecho (OD) a la izquierda y el ojo izquierdo (OS) a la derecha. Esto corresponde al “edema de la papila óptica” discutido en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos.”
Los síntomas de la enfermedad de Lyme difieren claramente según la etapa de la enfermedad.
Etapa 1: Fiebre, mialgia, malestar general, eritema migratorio. Los síntomas oculares pueden incluir conjuntivitis.
Etapa 2: Parálisis del nervio facial, meningitis, radiculitis, anomalías cardíacas (p. ej., bloqueo auriculoventricular). Los síntomas oculares incluyen disminución de la visión, visión borrosa y moscas volantes.
Etapa 3: Artritis crónica (especialmente de la rodilla), encefalomielitis, desmielinización y otros síntomas neurológicos. Los síntomas oculares incluyen queratitis parenquimatosa y epiescleritis.
Artritis crónica, encefalomielitis, progresión de lesiones desmielinizantes
El eritema migratorio comienza como una pápula roja y, a medida que se expande, forma una lesión en forma de “diana” con un borde exterior rojo brillante y un centro pálido. Alrededor del 20% de los pacientes no presentan la lesión típica en diana. El eritema crónico después de la picadura de una garrapata es una pista diagnóstica importante.
Conjuntivitis folicular: Se presenta en aproximadamente el 11% de los pacientes en la primera etapa. También puede observarse epiescleritis.
Uveítis intermedia: La manifestación ocular más común en la segunda etapa. Predominantemente vitritis.
Otras uveítis: Uveítis anterior, posterior o panuveítis. Puede acompañarse de reacción granulomatosa en cámara anterior y coroiditis.
Afectación del nervio óptico: Papilitis, neuroretinitis óptica y edema de papila5).
Afectación retiniana: Vasculitis retiniana y desprendimiento exudativo de retina (raro).
Neuroftalmología / Etapa 3
Parálisis de nervios craneales: Parálisis de los nervios craneales II, III, IV, VI y VII (facial). La parálisis facial bilateral es característica5). Puede ser unilateral o bilateral, apareciendo secuencial o simultáneamente.
Queratitis: El síntoma ocular más común en la tercera etapa.
Hallazgos corneales: Infiltrados bilaterales, parcheados, focales, estromales o subepiteliales. Bordes mal definidos, que aparecen meses a años después de la infección inicial. Buena respuesta a los esteroides tópicos (sugiere reacción inmunomediada).
Otros: Epiescleritis, anomalías pupilares, parálisis de músculos extraoculares y ptosis (raro)5).
Q¿Cuál es la manifestación ocular más común de la enfermedad de Lyme?
A
La uveítis intermedia en la segunda etapa es la manifestación ocular más común. También puede presentarse como uveítis anterior, posterior o panuveítis, pero la uveítis intermedia con vitritis predominante es típica. En la tercera etapa, la queratitis estromal es el síntoma ocular más común.
Las garrapatas infectadas se adhieren al huésped (humano) y transmiten espiroquetas a través de las secreciones salivales. Después de adherirse a los proteoglicanos de las células huésped, el microorganismo se disemina por vía linfática o hematógena a múltiples órganos, incluyendo piel, sistema musculoesquelético, sistema nervioso y ojos4). La eliminación de la garrapata dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la fijación reduce significativamente el riesgo de infección.
Factores de riesgo
Exposición a áreas al aire libre donde habitan las garrapatas (género Ixodes): pastizales, bosques, montañas
Estancia o viaje a zonas endémicas (Hokkaido, norte de Japón)
Actividades al aire libre de verano a otoño (mayo a octubre): campamentos, agricultura, actividades forestales, etc.
Trabajadores al aire libre (silvicultura, agricultura, ganadería)
Oportunidades de contacto con animales salvajes como roedores y ciervos
Áreas endémicas y riesgo de infección en Japón
En Hokkaido, la densidad de Ixodes persulcatus es alta y la tasa de portadores de Borrelia es relativamente alta. También se han reportado infecciones en las regiones de Tohoku y Hokuriku, como Nagano, Niigata e Iwate. El riesgo de infección es bajo en áreas urbanas, pero se han reportado casos fuera de las áreas endémicas debido a la difusión de la recreación al aire libre.
El eritema migratorio tiene un alto valor diagnóstico, y es importante obtener antecedentes de exposición a áreas endémicas y picaduras de garrapatas. Los antecedentes de picadura de garrapata pueden ser una pista para el diagnóstico, pero el diagnóstico solo con hallazgos oculares es difícil y las pruebas serológicas son esenciales. La combinación con síntomas sistémicos (eritema crónico, artritis, síntomas neurológicos) es clave para el diagnóstico.
Ensayo inmunoenzimático (primer paso): Detección de anticuerpos IgM e IgG. La IgM alcanza su punto máximo dentro del primer mes de infección. La sensibilidad es baja en las primeras semanas de infección.
Western blot (segundo paso): Se realiza cuando el ensayo inmunoenzimático es equívoco o positivo.
Criterios de interpretación de Western blot (criterios CDC) 2):
IgM positivo: presencia de 2 de 3 bandas de 23, 30, 41 kDa (precaución: la combinación de 23 y 41 kDa puede ser falsa positiva)
IgG positivo: presencia de 5 de 10 bandas de 18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66, 93 kDa
ELISA detecta anticuerpos (IgM, IgG) contra especies de Borrelia, pero la sensibilidad es baja en la infección temprana. Se debe considerar el examen del líquido cefalorraquídeo en casos con síntomas neurológicos.
PCR: Amplifica ADN genómico y plasmídico de tejidos, incluido el líquido intraocular 4). Más sensible que el cultivo y se aplica para el diagnóstico definitivo de la enfermedad de Lyme ocular.
Cultivo: El aislamiento es fácil principalmente a partir de lesiones eritematosas. Utilice medio BSK II.
Diferenciación de sífilis: La enfermedad de Lyme puede causar serología falsa positiva para sífilis (FTA-ABS).
Persistencia de anticuerpos después del tratamiento: Las respuestas de IgG e IgM pueden persistir durante años después del tratamiento con antibióticos. Una respuesta IgM positiva por sí sola no puede interpretarse como evidencia de infección reciente o reinfección.
Otros diagnósticos diferenciales: fiebre por garrapatas de Colorado, ehrlichiosis, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, fiebre recurrente transmitida por garrapatas, tularemia y otras enfermedades transmitidas por garrapatas con síntomas oculares deben diferenciarse. También deben excluirse la uveítis asociada a AIJ y la uveítis anterior asociada a HLA-B27.
Q¿Por qué la prueba de sífilis da un falso positivo en el diagnóstico de la enfermedad de Lyme?
A
Borrelia burgdorferi pertenece a la familia Spirochaetaceae y es un microorganismo del mismo orden Spirochaetales que Treponema pallidum. Debido a que sus antígenos presentan reacción cruzada, los pacientes con enfermedad de Lyme pueden mostrar resultados falsos positivos en las pruebas de antígenos lipídicos de sífilis (RPR, VDRL) y en la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS). Para la diferenciación, es necesario combinar pruebas específicas para T. pallidum.
Enfermedad temprana, parálisis del nervio facial (administración oral)3)
Elija uno de los siguientes:
Doxiciclina: 100 mg por vía oral dos veces al día durante 10–21 días (primera elección)
Amoxicilina: 500 mg por vía oral tres veces al día durante 14–21 días (alternativa para niños y embarazadas)
Cefuroxima: 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14–21 días
Dosis pediátricas: amoxicilina 25–50 mg/kg/día (máx. 500 mg tres veces al día), cefuroxima 30 mg/kg/día (máx. 500 mg dos veces al día)3).
Meningitis, artritis recurrente, enfermedad del sistema nervioso central o periférico (administración intravenosa)3)
Ceftriaxona: 2 g/día por vía intravenosa una vez al día durante 14–28 días
Para síntomas neurológicos (neuroborreliosis), bloqueo auriculoventricular de alto grado o artritis grave, se elige la terapia intravenosa. La dosis estándar es ceftriaxona 2 g una vez al día, y la duración se determina evaluando la respuesta al tratamiento.
Se realiza después de iniciar el tratamiento antibiótico sistémico.
Gotas oftálmicas de esteroides: Se usan para la inflamación del segmento anterior del ojo (iridociclitis, uveítis anterior).
Midriáticos (ciclopléjicos): Se añaden para prevenir sinequias posteriores, aliviar el dolor y reducir la fotofobia.
Uveítis posterior y vitritis: Se observa mientras se continúa el tratamiento antibiótico sistémico. Si la inflamación es grave, se considera la administración sistémica de esteroides.
Con el tratamiento antibiótico temprano (estadio 1), el pronóstico es bueno y se puede esperar una recuperación completa en la mayoría de los casos. Si la enfermedad progresa a los estadios 2 o 3, es más probable que queden secuelas neurológicas y articulares. La mayoría de los síntomas oculares mejoran con el tratamiento antibiótico, pero en la neuritis óptica, la recuperación visual puede ser incompleta. Se ha informado que en los casos de enfermedad de Lyme ocular con membrana neovascular coroidea (MNVC), el pronóstico visual es malo 5).
Proceso desde la infección hasta la afectación orgánica
Las espiroquetas se multiplican en las glándulas salivales de la garrapata infectada y se inyectan en la piel del huésped durante la alimentación sanguínea. La infección comienza entre 12 y 24 horas después de la fijación de la garrapata, y el riesgo de infección aumenta significativamente después de 36 a 48 horas de fijación.
Borrelia se adhiere a los proteoglicanos del huésped a través de glicosaminoglicanos de superficie (como las proteínas de unión a decorina) 4). Después de la adhesión, las bacterias invaden los tejidos utilizando componentes de la matriz extracelular del huésped. Posteriormente, las bacterias se diseminan por vía linfática o hematógena por todo el cuerpo, con especial afinidad por los siguientes tejidos:
Membrana sinovial articular (artritis: depósito de complejos inmunes e infiltración de linfocitos T CD4 positivos)
Sistema nervioso periférico y central (neuroborreliosis: inflamación del parénquima cerebral, meninges y raíces nerviosas)
Sistema de conducción cardíaco (bloqueo auriculoventricular: miocarditis, trastorno de la vía de conducción)
Tejidos oculares (úvea, córnea, nervio óptico)
Mecanismo de la afectación ocular
La uveítis ocular implica tanto la invasión bacteriana directa como la respuesta inmune del huésped 5). Coexisten dos mecanismos: un “tipo de infección directa” en el que las espiroquetas invaden directamente la úvea, y un “tipo inmunomediado” debido a la respuesta inmune a la infección.
En el tercer estadio, la queratitis responde bien solo a los esteroides tópicos, lo que sugiere que la respuesta inmune (inflamación) es el factor principal más que la infección en sí. La parálisis facial bilateral resulta de una neuritis craneal causada por Borrelia y es un hallazgo característico de la infección diseminada en el segundo estadio. También se han reportado casos raros de enfermedad de Lyme ocular con membrana neovascular coroidea (MNVC) 5).
Complicaciones oculares en la neuroborreliosis de Lyme
En la neuroborreliosis de Lyme, Borrelia atraviesa la barrera hematoencefálica e invade el sistema nervioso central. Esto provoca neuritis óptica, parálisis del nervio oculomotor y trastornos de la mirada supranuclear. La detección de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo y el aumento del recuento celular ayudan en el diagnóstico.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Los ensayos clínicos de fase 3 de la vacuna contra la enfermedad de Lyme (VLA15), desarrollada conjuntamente por Valneva y Pfizer, están en curso en Europa y América del Norte. El estudio europeo de la carga de la enfermedad de Lyme también sirve como base 1), y desde la perspectiva de la medicina preventiva, está entrando en una nueva fase. La edad objetivo (5 años o más), el calendario de vacunación y la duración de la efectividad están actualmente en evaluación.
Tendencia creciente y dinámica epidemiológica en Europa
Según los datos de vigilancia europeos, la carga de la enfermedad de Lyme ha aumentado significativamente en las áreas endémicas en los últimos 15 años, y también se ha informado de una expansión a nuevas regiones 1). Este cambio epidemiológico está relacionado con la expansión de los hábitats de las garrapatas debido al cambio climático y al aumento de la población que realiza actividades recreativas al aire libre.
Mejora de las técnicas de diagnóstico por PCR y multiplex
Se han mejorado los métodos de PCR para la detección de ADN de Borrelia en diversas muestras, incluido el líquido intraocular, y se está investigando su aplicación en casos donde el diagnóstico serológico es difícil 4). El análisis de muestras mediante secuenciación de próxima generación (NGS) también se espera que mejore la precisión diagnóstica.
Complicaciones oculares de la enfermedad de Lyme pediátrica
En la enfermedad de Lyme pediátrica, el patrón de complicaciones oculares puede diferir del de los adultos, y se están realizando estudios para evaluar el impacto a largo plazo en la función visual 5). En los niños, la parálisis del nervio facial tiende a manifestarse tempranamente y puede ser motivo de consulta oftalmológica.
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