Die Lyme-Borreliose ist eine durch Spirochäten der Gattung Borrelia (hauptsächlich B. burgdorferi) verursachte Multiorganinfektion. Sie wird durch den Stich von Zecken der Gattung Ixodes übertragen und verursacht Symptome an Haut, Augen, Nerven, Gelenken und Herz. Es handelt sich um eine Zoonose, die nach dem Infektionsschutzgesetz als meldepflichtige Krankheit der Kategorie IV eingestuft ist.
Erreger und Vektor
B. burgdorferi ist ein spiralförmiger Mikroorganismus von 20–30 μm Länge und 0,2–0,3 μm Breite mit hoher Beweglichkeit durch 7–11 Geißeln. Er benötigt komplexe Nährmedien wie das Barbour-Stoenner-Kelly (BSK II)-Medium.
Zecken haben eine Lebensdauer von zwei Jahren und durchlaufen drei Stadien: Larve, Nymphe und Adultus. Die Nymphe ist die Hauptinfektionsquelle für den Menschen. Zu den tierischen Reservoiren gehören Nagetiere, Hirsche und Vögel.
Epidemiologie und Vektorarten in Japan
In Japan werden die Lyme-Borreliose durch Ixodes persulcatus und Ixodes ovatus übertragen. Asymptomatische Infektionen sind häufig. Das Hauptendemiegebiet ist Nordjapan mit Schwerpunkt Hokkaido, was der geografischen Verbreitung von Ixodes persulcatus entspricht. Auch auf Honshu wurden Fälle gemeldet, aber die Mehrzahl der symptomatischen Fälle stammt aus Nordjapan.
Weltweite Epidemiologie
Weltweit ist die Lyme-Borreliose in Europa und Nordamerika weit verbreitet, mit etwa 128.888 gemeldeten Fällen pro Jahr in Europa. In Estland, Litauen, Slowenien und der Schweiz ist die Inzidenz mit über 100 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr besonders hoch1). Aktuelle europäische Überwachungsdaten zeigen eine deutliche Zunahme der Krankheitslast in den letzten 15 Jahren sowie eine Ausbreitung in neue Regionen1).
QWarum tritt die Lyme-Borreliose in Japan häufiger in Hokkaido auf?
A
In Japan sind die Überträger Ixodes persulcatus und Ixodes ovatus, die das Bakterium Borrelia tragen. Der Hauptgrund ist, dass die geografische Verbreitung dieser Zecken auf Nordjapan, insbesondere Hokkaido, konzentriert ist. Obwohl auch auf Honshu Fälle gemeldet werden, stammen die meisten symptomatischen Fälle aus Nordjapan.
Farbfundusfoto mit beidseitigem leichtem Papillenödem, links das rechte Auge (OD), rechts das linke Auge (OS). Entspricht dem „Papillenödem“, das im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.
Chronische Arthritis, Enzephalomyelitis, Fortschreiten der Demyelinisierung
Die Wanderröte beginnt als rote Papel und bildet beim Ausbreiten eine „Zielscheiben“-Läsion mit leuchtend rotem Rand und blasser Mitte. Etwa 20 % der Patienten zeigen keine typische Zielscheibenläsion. Ein chronisches Erythem nach einem Zeckenstich ist ein wichtiger diagnostischer Hinweis.
Hirnnervenlähmungen: Lähmung der Nerven II, III, IV, VI, VII (Gesichtsnerv). Beidseitige Gesichtsnervenlähmung ist charakteristisch5). Kann ein- oder beidseitig auftreten, nacheinander oder gleichzeitig.
Keratitis: Das häufigste Augensymptom im dritten Stadium.
Hornhautbefunde: Beidseitige, fleckige, fokale, stromale oder subepitheliale Infiltrate. Unscharfe Grenzen, treten Monate bis Jahre nach der Erstinfektion auf. Gutes Ansprechen auf topische Steroide (Hinweis auf Immunantwort).
Sonstiges: Episkleritis, Pupillenstörungen, Lähmung der äußeren Augenmuskeln, Ptosis (selten)5).
QWas ist die häufigste Augenmanifestation der Lyme-Borreliose?
A
Die intermediate Uveitis im zweiten Stadium ist die häufigste Augenmanifestation. Sie kann auch als vordere Uveitis, hintere Uveitis oder Panuveitis auftreten, aber die intermediate Uveitis mit Vitritis ist typisch. Im dritten Stadium ist die stromale Keratitis das häufigste Augensymptom.
Eine infizierte Zecke heftet sich an den Wirt (Mensch) und überträgt die Spirochäten über ihren Speichel. Nach Anheftung an Proteoglykane der Wirtszellen verbreiten sich die Mikroorganismen lymphogen oder hämatogen in Haut, Bewegungsapparat, Nervensystem, Augen und andere Organe4). Entfernung der Zecke innerhalb von 24–48 Stunden nach Befall reduziert das Infektionsrisiko erheblich.
Risikofaktoren
Exposition im Freien (Grasland, Wälder, Berge), wo Zecken der Gattung Ixodes vorkommen
Aufenthalt oder Reise in Endemiegebiete (Hokkaido, Nordjapan)
Aktivitäten im Freien von Sommer bis Herbst (Mai bis Oktober) wie Camping, landwirtschaftliche Arbeiten, Waldarbeiten usw.
Arbeiter im Freien (Forstwirtschaft, Landwirtschaft, Viehzucht)
Kontaktmöglichkeiten mit Wildtieren wie Nagetieren und Hirschen
Endemiegebiete in Japan und Infektionsrisiko
In Hokkaido ist die Dichte von Ixodes persulcatus hoch und die Borrelien-Trägerrate relativ hoch. Auch in den Regionen Tohoku und Hokuriku wie Nagano, Niigata und Iwate wurden Infektionen gemeldet. In städtischen Gebieten ist das Infektionsrisiko gering, aber durch die Verbreitung von Outdoor-Freizeitaktivitäten wurden auch Infektionen außerhalb der Endemiegebiete berichtet.
Das Erythema migrans hat einen hohen diagnostischen Wert. Die Erhebung der Exposition in Endemiegebieten und der Zeckenstich-Anamnese ist wichtig. Ein Zeckenstich in der Vorgeschichte kann ein Hinweis sein, aber die Diagnose allein anhand der Augenmanifestationen ist schwierig, serologische Tests sind erforderlich. Die Kombination mit systemischen Symptomen (chronisches Erythem, Arthritis, neurologische Symptome) ist der Schlüssel zur Diagnose.
Enzymimmunoassay (erster Schritt) : Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern. Der IgM-Peak wird im ersten Monat nach der Infektion erreicht. In den ersten Wochen der Infektion ist die Sensitivität gering.
Western Blot (zweiter Schritt) : Wird durchgeführt, wenn der Enzymimmunoassay positiv oder grenzwertig ist.
Interpretationskriterien des Western Blots (CDC-Kriterien) 2) :
IgM-positiv: Vorhandensein von mindestens 2 der 3 Banden bei 23, 30 und 41 kDa (Kombination von 23 und 41 kDa kann falsch-positiv sein)
IgG-positiv: Vorhandensein von mindestens 5 der 10 Banden bei 18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66 und 93 kDa
Die ELISA-Methode weist Antikörper (IgM, IgG) gegen Borrelia nach, hat aber eine geringe Sensitivität in der Frühphase der Infektion. Bei neurologischen Symptomen sollte auch eine Liquoruntersuchung in Betracht gezogen werden.
PCR : Amplifikation von genomischer und Plasmid-DNA aus Gewebe, einschließlich Intraokularflüssigkeit 4). Empfindlicher als die Kultur und wird zur definitiven Diagnose der okulären Lyme-Borreliose eingesetzt.
Kultur : Isolierung ist hauptsächlich aus Erythemläsionen einfach. Verwendung von BSK-II-Medium.
Abgrenzung zur Syphilis : Die Lyme-Borreliose kann falsch-positive Ergebnisse in Syphilis-Serologie (FTA-ABS) verursachen.
Antikörperpersistenz nach Behandlung : Nach Antibiotikatherapie können IgG- und IgM-Reaktionen über Jahre bestehen bleiben. Ein positiver IgM-Befund kann nicht allein als Beweis für eine frische Infektion oder Reinfektion gewertet werden.
Weitere Differenzialdiagnosen: Es muss eine Abgrenzung zu anderen durch Zecken übertragenen Erkrankungen mit Augenbeteiligung erfolgen, wie Colorado-Zeckenfieber, Ehrlichiose, Rocky-Mountain-Fleckfieber, Zeckenrückfallfieber und Tularämie. Auch eine JIA-assoziierte Uveitis und eine HLA-B27-assoziierte anteriore Uveitis sollten ausgeschlossen werden.
QWarum fällt der Syphilistest bei der Diagnose der Lyme-Borreliose falsch positiv aus?
A
Borrelia burgdorferi gehört zur Familie der Spirochaetaceae und ist wie Treponema pallidum (Erreger der Syphilis) ein Bakterium der Ordnung Spirochaetales. Aufgrund von Antigenkreuzreaktionen können Patienten mit Lyme-Borreliose falsch positive Ergebnisse in den Lipidantigentests der Syphilis (RPR, VDRL) und im Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorptionstest (FTA-ABS) aufweisen. Zur Differenzierung müssen spezifische Tests für T. pallidum kombiniert werden.
Doxycyclin: 100 mg oral zweimal täglich für 10–21 Tage (Mittel der ersten Wahl)
Amoxicillin: 500 mg oral dreimal täglich für 14–21 Tage (Alternative für Kinder und Schwangere)
Cefuroxim: 500 mg oral zweimal täglich für 14–21 Tage
Die Dosierung für Kinder beträgt: Amoxicillin 25–50 mg/kg/Tag (maximal 500 mg dreimal täglich), Cefuroxim 30 mg/kg/Tag (maximal 500 mg zweimal täglich)3).
Meningitis, rezidivierende Arthritis, Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems (intravenös)3)
Ceftriaxon: 2 g/Tag intravenös einmal täglich für 14–28 Tage
Bei neurologischen Symptomen (Neuroborreliose), hochgradigem AV-Block oder schwerer Arthritis wird eine intravenöse Therapie gewählt. Ceftriaxon wird als Einzeldosis von 2 g täglich verabreicht, die Dauer wird anhand des Therapieansprechens festgelegt.
Wird nach Beginn der systemischen Antibiotikatherapie durchgeführt.
Steroid-Augentropfen: Anwendung bei Entzündungen des vorderen Augenabschnitts (Iridozyklitis, anteriore Uveitis).
Mydriatika (Zykloplegika): Zusätzlich zur Vorbeugung von hinteren Synechien, Schmerzlinderung und Reduktion der Lichtempfindlichkeit.
Posteriore Uveitis und Glaskörperentzündung: Überwachung unter fortgesetzter systemischer Antibiotikatherapie. Bei starker Entzündung systemische Steroidgabe erwägen.
Bei frühzeitiger Antibiotikatherapie (Stadium 1) ist die Prognose gut, in den meisten Fällen ist eine vollständige Genesung zu erwarten. Bei Fortschreiten in die Stadien 2 und 3 bleiben häufiger neurologische und Gelenkfolgen zurück. Die Augensymptome bessern sich meist unter Antibiotikatherapie, aber bei Optikusneuritis kann die Seherholung unvollständig sein. Bei okulärer Lyme-Borreliose mit Bildung einer choroidalen Neovaskularisationsmembran (CNVM) ist die Sehprognose Berichten zufolge schlecht5).
In den Speicheldrüsen der infizierten Zecke vermehren sich die Spirochäten und werden beim Blutsaugen in die Haut des Wirts injiziert. Die Infektion beginnt 12–24 Stunden nach Zeckenbefall, und bei einer Anheftungsdauer von über 36–48 Stunden steigt das Infektionsrisiko deutlich an.
Borrelia heftet sich über oberflächliche Glykosaminoglykane (wie Decorin-bindende Proteine) an Proteoglykane des Wirts4). Nach der Anheftung dringt das Bakterium unter Nutzung von Komponenten der extrazellulären Matrix des Wirts in das Gewebe ein. Anschließend breitet sich das Bakterium lymphogen oder hämatogen im ganzen Körper aus, mit besonderer Affinität zu folgenden Geweben:
Haut (Erythema migrans: lokale Entzündungsreaktion)
Die Uveitis des Auges ist sowohl auf die direkte Infiltration der Bakterien als auch auf die Immunantwort des Wirts zurückzuführen5). Zwei Mechanismen koexistieren: der „direkte Infektionstyp“, bei dem Spirochäten direkt in die Uvea eindringen, und der „immunvermittelte Typ“ aufgrund der mit der Infektion verbundenen Immunantwort.
Die interstitielle Keratitis im dritten Stadium spricht gut auf lokale Steroide an, was darauf hindeutet, dass sie hauptsächlich durch die Immunantwort (Entzündung) und nicht durch die Infektion selbst verursacht wird. Die beidseitige Fazialisparese ist das Ergebnis einer durch Borrelia verursachten Hirnnervenentzündung (cranial neuritis) und ein charakteristischer Befund der disseminierten Infektion im zweiten Stadium. Seltene Fälle von okulärer Lyme-Borreliose mit Bildung einer choroidalen Neovaskularisationsmembran (CNVM) wurden ebenfalls berichtet5).
Augenkomplikationen bei Neuroborreliose
Bei der Neuroborreliose (Lyme neuroborreliosis) überwindet Borrelia die Blut-Hirn-Schranke und dringt in das zentrale Nervensystem ein. Dies führt zu Optikusneuritis, Okulomotoriusparese und supranukleären Blickstörungen. Der Nachweis von Antikörpern im Liquor und eine erhöhte Zellzahl unterstützen die Diagnose.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Die Phase-3-Studie des gemeinsam von Valneva und Pfizer entwickelten Lyme-Borreliose-Impfstoffs (VLA15) läuft in Europa und Nordamerika. Die europäische Studie zur Krankheitslast der Lyme-Borreliose bildet ebenfalls die Grundlage1), und die Präventivmedizin tritt in eine neue Phase. Das Zielalter (5 Jahre und älter), der Impfplan und die Wirksamkeitsdauer werden derzeit evaluiert.
Zunehmender Trend in Europa und epidemiologische Entwicklung
Laut europäischen Surveillancedaten hat die Krankheitslast der Lyme-Borreliose in den letzten 15 Jahren in endemischen Gebieten erheblich zugenommen, und es wurde auch über eine Ausbreitung in neue Gebiete berichtet1). Diese epidemiologische Veränderung wird mit der Ausweitung des Zeckenlebensraums aufgrund des Klimawandels und der Zunahme der Bevölkerung, die Outdoor-Freizeitaktivitäten nachgeht, in Verbindung gebracht.
Verbesserung der PCR- und Multiplex-Diagnostiktechniken
Die PCR-Methode zum Nachweis von Borrelia-DNA in verschiedenen Proben, einschließlich intraokularer Flüssigkeiten, wurde verbessert, und ihre Anwendung bei Fällen, bei denen die serologische Diagnose schwierig ist, wird untersucht4). Die Probenanalyse mittels Next-Generation Sequencing (NGS) verspricht ebenfalls eine Verbesserung der Diagnosegenauigkeit.
Augenkomplikationen der Lyme-Borreliose bei Kindern
Bei der pädiatrischen Lyme-Borreliose kann das Auftreten von Augenkomplikationen anders sein als bei Erwachsenen, und es laufen Studien zur Bewertung der langfristigen Auswirkungen auf die Sehfunktion5). Bei Kindern tritt eine Gesichtsnervenlähmung häufig früh auf und kann Anlass für eine augenärztliche Konsultation sein.
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