Eine Hirnnervenentzündung (Cranial Neuritis) ist ein Sammelbegriff für Entzündungen der Hirnnerven, die zu Nervenschädigung oder Demyelinisierung führen. Sie kann einen einzelnen Hirnnerven oder mehrere gleichzeitig betreffen. Letzteres wird als Polyneuritis cranialis (PNC) bezeichnet.
Die PNC wird als seltene Subtyp des Guillain-Barré-Syndroms (GBS) angesehen. In der 2014 von Wakerley et al. vorgeschlagenen GBS-Klassifikation wird die PNC als das Vorliegen von Augenbewegungsstörungen und bulbären Symptomen ohne Extremitätenschwäche oder Ataxie definiert1).
Eine Literaturübersicht über PNC mit 20 berichteten Fällen ergab ein medianes Alter von 40 Jahren, wobei 75 % männlich waren3). Eine Gesichtsschwäche trat bei 70 % auf, normale tiefe Sehnenreflexe bei 50 %3). Wenn die an den Augenbewegungen beteiligten Hirnnerven (III, IV, VI) geschädigt sind, sind Doppelbilder und Augenmuskellähmungen die Hauptsymptome.
Hirnnervenentzündung ist ein Sammelbegriff für Entzündungen der Hirnnerven. Wenn ein einzelner Hirnnerv betroffen ist, spricht man von einer Hirnnervenentzündung; wenn mehrere Hirnnerven gleichzeitig betroffen sind, spricht man von einer Polyneuritis cranialis. Die Polyneuritis cranialis wird als seltene Unterform des Guillain-Barré-Syndroms (GBS) klassifiziert.
Die subjektiven Symptome einer Hirnnervenentzündung variieren je nach betroffenem Hirnnerv. Die Hauptsymptome sind wie folgt:
Augenbewegungsstörungen
Okulomotoriusparese (III) : Abweichung des Auges nach unten und außen, Pupillenerweiterung, Ptosis.
Trochlearisparese (IV) : Vertikale oder torsionale Diplopie.
Abduzensparese (VI) : Horizontale Diplopie aufgrund einer Abduktionseinschränkung.
Störungen der unteren Hirnnerven
Fazialisparese (VII) : Gesichtsasymmetrie, unvollständiger Lidschluss, Geschmacksstörung. Der Schweregrad wird nach der House-Brackmann-Klassifikation beurteilt2).
Hypoglossusparese (XII) : Zungenatrophie, -deviation, Faszikulationen1).
Bulbärparalyse (IX, X) : Schluckbeschwerden, Heiserkeit, Gaumensegeldeviation.
Bei der multiplen Hirnnervenentzündung findet sich häufig eine Verminderung oder ein Verlust der tiefen Sehnenreflexe1)3). Das Vorliegen von Meningismus deutet auf eine zugrunde liegende Meningitis hin.
Die Ursachen einer Hirnnervenentzündung sind vielfältig. Die Hauptursachen werden im Folgenden klassifiziert.
| Klassifikation | Repräsentative Ursachen |
|---|---|
| Infektiös | Varizella-Zoster-Virus, EBV, Lyme-Borreliose, Tuberkulose, Syphilis, SARS-CoV-2 |
| Autoimmun | GBS/MFS, Sarkoidose, SLE, Morbus Behçet, MOG-AD |
| Neoplastisch | Leptomeningeale Tumoren, metastatische Tumoren, Immun-Checkpoint-Inhibitoren |
| Vaskulär | Diabetes, Aneurysma |
| Idiopathisch | Idiopathische multiple Hirnnerven-Neuropathie, hypertrophe Pachymeningitis |
Unter den infektiösen Ursachen ist die Lyme-Borreliose (Infektion mit Borrelia burgdorferi) wichtig. Die Neuroborreliose entwickelt sich bei 10–15 % der unbehandelten Lyme-Patienten und präsentiert sich mit der Trias aus lymphozytärer Meningitis, Hirnnervenentzündung und Radikulitis 4).
Auch Hirnnervenentzündungen nach SARS-CoV-2-Infektion wurden berichtet. Bei zwei Patienten, die nach schwerer COVID-19-Pneumonie eine auf den Nervus hypoglossus fokussierte multiple Hirnnervenentzündung entwickelten, zeigte sich nach IVIG-Gabe eine deutliche Besserung 1). Als Mechanismus wird eher eine immunvermittelte als eine direkte Nerveninvasion vermutet 1).
Bei der PNC als Subtyp des GBS werden in 47 % der Fälle Serum-Anti-GQ1b-IgG-Antikörper nachgewiesen 3). Die häufigste vorausgehende Infektion ist Mycoplasma pneumoniae 3).
Ein Fall von PNC nach COVID-19-Impfung (BNT162b2) wurde bei einem 16-jährigen Patienten berichtet 2). Das Risiko impfbedingter neurologischer Komplikationen ist jedoch weitaus geringer als das einer COVID-19-Infektion selbst 2).
Mehrere Fälle von Hirnnervenentzündung (insbesondere multiple Hirnnervenentzündung) nach einer SARS-CoV-2-Infektion wurden berichtet1)5). Als Pathomechanismus wird eher eine immunvermittelte Reaktion nach der Infektion als ein direkter Viruseintritt angenommen. Auch Fälle nach COVID-19-Impfung wurden berichtet, aber das Risiko ist geringer als das der Infektion selbst2).
Die Diagnose einer Hirnnervenentzündung kombiniert klinische Befunde mit Bildgebung, Liquoruntersuchung und elektrophysiologischen Tests.
Die kontrastmittelverstärkte MRT ist die wichtigste Untersuchung. Bei Hirnnervenentzündung ist die Kontrastmittelanreicherung des betroffenen Hirnnervs ein charakteristischer Befund. MRT-Sequenzen mit der CISS-Methode (constructive interference in steady state) können die Hirnnerven klarer darstellen.
Die wichtigsten Punkte der MRT-Bildgebung sind:
Bei Verdacht auf vaskuläre Ätiologie werden CTA, MRA oder Katheterangiographie ergänzt. Die CT ist als Notfall-Screening nützlich.
Die Liquoruntersuchung durch Lumbalpunktion ist zur Identifizierung der Grunderkrankung unerlässlich.
| Untersuchung | Hauptbedeutung |
|---|---|
| Kontrast-MRT | Kontrastmittelanreicherung der betroffenen Hirnnerven |
| Liquoruntersuchung | Eiweiß-Zell-Dissoziation, Ausschluss einer Infektion |
| Nervenleitungsuntersuchung | Beurteilung von Demyelinisierung und axonaler Schädigung |
| Antikörpertests | Nachweis von Anti-Gangliosid-Antikörpern |
Bei der Nervenleitungsuntersuchung ist das Fehlen der F-Welle ein wichtiges frühes Zeichen einer proximalen Demyelinisierung2). Der Blinkreflex-Test bewertet Anomalien der R1- und R2-Antworten3).
Die Messung von Anti-Gangliosid-Antikörpern (Anti-GM1, Anti-GQ1b, Anti-GD1a usw.) ist für die Diagnose von GBS-Subtypen nützlich3). Ein negatives Antikörperergebnis schließt die Diagnose einer PNC jedoch nicht aus.
Zur Suche nach infektiösen Ursachen werden je nach Bedarf auch die Serologie der Lyme-Borreliose, die Syphilis-Reaktion, Anti-AQP4-Antikörper und Anti-MOG-Antikörper gemessen.
Die Behandlung der Hirnnervenentzündung basiert grundsätzlich auf einer spezifischen Behandlung der Grunderkrankung.
Vor einer systemischen Steroidgabe ist der Ausschluss von Infektionen wie Hepatitis B zwingend erforderlich.
Durch die Identifizierung der Grunderkrankung und eine geeignete Behandlung kann in vielen Fällen eine Verbesserung der neurologischen Symptome erreicht werden. Beim GBS-Subtyp PNC gibt es viele Berichte über eine deutliche Besserung nach IVIG-Gabe1)3). Bei Fällen mit Sehstörungen kann die Erholung der Sehfunktion jedoch unvollständig sein3).
Die Pathophysiologie der Hirnnervenentzündung variiert je nach Ursache, aber die wichtigsten Mechanismen sind die folgenden.
Demyelinisierung ist die Zerstörung der Myelinscheide, die das Axon myelinisierter Nerven umgibt. Wenn die Myelinscheide zerstört wird, ist die saltatorische Erregungsleitung nicht mehr möglich, was zu einer Nervenleitungsstörung führt. Beim GBS-Subtyp PNC überwiegt der demyelinisierende Typ, elektrophysiologisch zeigen sich ein Verschwinden der F-Welle, Leitungsblock und verlängerte distale Latenz2)5). Der axonale Typ hingegen ist durch eine verminderte Amplitude des zusammengesetzten Muskelaktionspotentials gekennzeichnet5).
Bei postinfektiösen Hirnnervenentzündungen ist die molekulare Mimikry ein wichtiger Pathomechanismus. Aufgrund der strukturellen Ähnlichkeit zwischen Glykolipiden der vorausgegangenen Infektionserreger und Gangliosiden in der Myelinscheide der Hirnnerven werden kreuzreaktive Autoantikörper produziert3).
Die wichtigsten bei PNC nachgewiesenen Anti-Gangliosid-Antikörper sind Anti-GQ1b-IgG (47 %), gefolgt von Anti-GT1a- und Anti-GD1a-IgG-Antikörpern3). Diese Antikörper zielen auf die Myelinscheide der Hirnnerven ab und lösen eine komplementvermittelte Demyelinisierung aus.
Der Entstehungsmechanismus der Hirnnervenentzündung nach COVID-19 ist nicht vollständig geklärt.
De Gennaro et al. (2021) berichteten über 2 Fälle von multipler Hirnnervenentzündung nach schwerer COVID-19-Pneumonie. In beiden Fällen traten etwa einen Monat nach der Infektion neurologische Symptome auf, und der PCR-Test auf SARS-CoV-2 war negativ. Die deutliche Besserung nach IVIG-Gabe ließ darauf schließen, dass eher ein postinfektiöser immunvermittelter Mechanismus als eine direkte Nerveninvasion die Hauptursache war1).
Mögliche Mechanismen sind die folgenden1).
Bei der postinfektiösen Hirnnervenentzündung wird molekulares Mimikry als Hauptmechanismus angesehen. Aufgrund der strukturellen Ähnlichkeit zwischen Glykolipiden des Erregers und Gangliosiden der Myelinscheide der Hirnnerven werden kreuzreaktive Autoantikörper produziert, die eine Demyelinisierung der Hirnnerven auslösen3). Das gute Ansprechen auf IVIG unterstützt ebenfalls diesen immunvermittelten Mechanismus1).
Manganotti et al. (2021) berichteten über 5 COVID-19-Patienten mit GBS/PNC. Vier erhielten IVIG (0,4 g/kg für 5 Tage) mit Besserung der neurologischen Symptome. Ein Anstieg von IL-8 im Liquor wurde bei 3 Patienten festgestellt, was auf eine immunvermittelte periphere Neuropathie im Zusammenhang mit einer SARS-CoV-2-Infektion hindeutet5).
Kulsirichawaroj et al. (2022) berichteten über eine 16-jährige Thailänderin, die 3 Stunden nach der ersten Dosis des BNT162b2-mRNA-Impfstoffs eine PNC entwickelte. Sie zeigte Ausfälle der rechten Hirnnerven V, VII, IX und X, fehlende F-Wellen und eine Kontrastmittelanreicherung des rechten Gesichtsnervs. Nach IVIG erholten sich alle Symptome außer der Gesichtslähmung innerhalb von 4 Wochen2).
Li et al. (2023) berichteten über einen seltenen Fall eines 54-jährigen Mannes mit PNC und Sehstörungen. Serum-Anti-GM1- und Anti-GD1a-IgG-Antikörper waren positiv, und nach IVIG zeigte sich eine schnelle neurologische Besserung. Die Seherholung erforderte zusätzlich Steroide, aber nach einem Monat wurde eine vollständige Erholung auf 6/6 auf beiden Augen erreicht3). Eine Literaturübersicht ergab, dass von 32 Fällen mit GBS und Optikusneuritis die Sehprognose in 47 % schlecht war, während die neurologische Prognose im Allgemeinen gut war.
