Viêm Dây Thần Kinh Sọ

Những điểm chính trong nháy mắt

Viêm dây thần kinh sọ là bệnh trong đó tình trạng viêm dây thần kinh sọ gây phá hủy thần kinh hoặc mất myelin.
Khi nhiều dây thần kinh sọ bị ảnh hưởng, được phân loại là viêm đa dây thần kinh sọ.
Nguyên nhân rất đa dạng, bao gồm nhiễm trùng (như bệnh Lyme, SARS-CoV-2), tự miễn (như các phân nhóm GBS), u, mạch máu và vô căn.
Khi kèm theo rối loạn vận động mắt, tăng cường tín hiệu của dây thần kinh sọ bị ảnh hưởng trên MRI có tiêm thuốc cản quang là dấu hiệu đặc trưng.
Trong viêm đa dây thần kinh sọ như một phân nhóm của GBS, liệu pháp immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG) thường có hiệu quả.
Điều trị ưu tiên xác định nguyên nhân và quản lý bệnh nền.
Với chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp, có thể cải thiện triệu chứng thần kinh ở nhiều trường hợp, nhưng một số có thể kéo dài.

1. Viêm dây thần kinh sọ là gì?

Viêm dây thần kinh sọ là thuật ngữ chung cho các bệnh trong đó tình trạng viêm xảy ra ở các dây thần kinh sọ, dẫn đến phá hủy thần kinh hoặc mất myelin. Chỉ một dây thần kinh sọ có thể bị ảnh hưởng, hoặc nhiều dây thần kinh sọ có thể bị tổn thương đồng thời. Trường hợp sau được gọi là viêm đa dây thần kinh sọ (PNC).

PNC được phân loại là một phân nhóm hiếm của hội chứng Guillain-Barré (GBS). Trong phân loại GBS do Wakerley và cộng sự đề xuất năm 2014, PNC được định nghĩa là tình trạng chỉ biểu hiện rối loạn vận động mắt và triệu chứng hành não mà không có yếu chi hoặc mất điều hòa ¹⁾.

Trong một tổng quan y văn về PNC, tuổi trung vị của 20 ca được báo cáo là 40 tuổi, và 75% là nam giới ³⁾. Yếu cơ mặt gặp ở 70%, và phản xạ gân xương bình thường ở 50% ³⁾. Khi các dây thần kinh sọ liên quan đến vận động mắt (dây III, IV, VI) bị tổn thương, song thị và liệt vận nhãn trở thành triệu chứng chính.

Q Sự khác biệt giữa viêm dây thần kinh sọ và viêm đa dây thần kinh sọ là gì?

Viêm dây thần kinh sọ là thuật ngữ chung chỉ tình trạng viêm các dây thần kinh sọ. Khi một dây thần kinh sọ đơn lẻ bị tổn thương, được gọi là viêm dây thần kinh sọ; khi nhiều dây thần kinh sọ bị tổn thương đồng thời, được gọi là viêm đa dây thần kinh sọ (polyneuritis cranialis). Viêm đa dây thần kinh sọ được phân loại là một phân nhóm hiếm của GBS.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Ảnh đáy mắt cho thấy đĩa thị nhợt nhạt ở phía thái dương

Rho J, et al. A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.

Ảnh đáy mắt màu của cả hai mắt; mắt phải (A) cho thấy các vi phình mạch và xuất tiết dọc theo cung mạch trên thái dương, cùng với đĩa thị nhợt nhạt ở phía thái dương, trong khi mắt trái (B) bình thường. Điều này tương ứng với tình trạng đĩa thị nhợt nhạt được đề cập trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan của viêm dây thần kinh sọ khác nhau tùy theo dây thần kinh sọ bị tổn thương. Các triệu chứng chính như sau:

Song thị (nhìn đôi): Xảy ra do rối loạn các dây thần kinh vận nhãn (dây thần kinh sọ III, IV và VI). Có thể theo chiều ngang, chiều dọc hoặc xoay.
Sụp mi: Xảy ra do rối loạn dây thần kinh vận nhãn.
Mặt không đối xứng hoặc tê: Gây liệt mặt do rối loạn dây thần kinh mặt (dây thần kinh sọ VII) và giảm cảm giác mặt do rối loạn dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh sọ V).
Khó nuốt và thay đổi giọng nói: Xảy ra do rối loạn dây thần kinh thiệt hầu (dây thần kinh sọ IX) và dây thần kinh lang thang (dây thần kinh sọ X).
Chóng mặt và ù tai: Xảy ra do rối loạn dây thần kinh tiền đình ốc tai (dây thần kinh sọ VIII).
Rối loạn phát âm: Xảy ra do rối loạn dây thần kinh hạ thiệt (dây thần kinh sọ XII) gây rối loạn vận động lưỡi.
Đau đầu: Thường gặp như một triệu chứng kèm theo của viêm dây thần kinh sọ.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Rối loạn vận động mắt

Liệt dây thần kinh vận nhãn (III): Mắt lệch xuống dưới và ra ngoài, giãn đồng tử, sụp mi.

Liệt dây thần kinh ròng rọc (IV): Gây song thị dọc hoặc xoay.

Liệt dây thần kinh giạng (VI): Gây song thị ngang do hạn chế dạng.

Rối loạn dây thần kinh sọ dưới

Liệt dây thần kinh mặt (VII): Gây mất đối xứng mặt, nhắm mắt không kín, rối loạn vị giác. Mức độ nặng được đánh giá bằng phân loại House-Brackmann ²⁾.

Liệt dây thần kinh hạ thiệt (XII): Quan sát thấy teo lưỡi, lệch lưỡi, và co giật bó cơ ¹⁾.

Liệt hành não (IX, X): Gây khó nuốt, khàn giọng, lệch vòm miệng mềm.

Trong viêm đa dây thần kinh sọ, thường thấy giảm hoặc mất phản xạ gân xương ¹⁾³⁾. Nếu kèm dấu hiệu kích thích màng não, gợi ý sự hiện diện của viêm màng não như bệnh nền.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân của viêm dây thần kinh sọ rất đa dạng. Các nguyên nhân chính được phân loại dưới đây.

Phân loại	Nguyên nhân điển hình
Nhiễm trùng	Virus varicella-zoster, EBV, bệnh Lyme, lao, giang mai, SARS-CoV-2
Tự miễn	GBS/MFS, sarcoidosis, SLE, bệnh Behçet, MOG-AD
U tân sinh	U màng não mềm, u di căn, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch
Mạch máu	Đái tháo đường, phình động mạch
Vô căn	Bệnh đa dây thần kinh sọ vô căn, viêm màng cứng dày

Trong số các nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh Lyme (nhiễm Borrelia burgdorferi) rất quan trọng. Bệnh thần kinh do Lyme xảy ra ở 10-15% bệnh nhân Lyme không được điều trị, với bộ ba: viêm màng não lympho, viêm dây thần kinh sọ và viêm rễ thần kinh ⁴⁾.

Viêm dây thần kinh sọ sau nhiễm SARS-CoV-2 cũng đã được báo cáo. Trong hai trường hợp viêm đa dây thần kinh sọ tập trung ở dây thần kinh hạ thiệt sau viêm phổi COVID-19 nặng, đã thấy cải thiện rõ rệt sau khi dùng IVIG ¹⁾. Cơ chế được cho là qua trung gian miễn dịch hơn là xâm nhập thần kinh trực tiếp ¹⁾.

Trong PNC như một phân nhóm của GBS, kháng thể IgG kháng GQ1b trong huyết thanh được phát hiện ở 47% trường hợp ³⁾. Nhiễm trùng trước đó phổ biến nhất là Mycoplasma pneumoniae ³⁾.

Một trường hợp bé trai 16 tuổi phát triển PNC sau khi tiêm vắc-xin COVID-19 (BNT162b2) cũng đã được báo cáo ²⁾. Tuy nhiên, nguy cơ biến chứng thần kinh liên quan đến vắc-xin thấp hơn nhiều so với bản thân nhiễm COVID-19 ²⁾.

Q Có mối liên hệ nào giữa COVID-19 và viêm dây thần kinh sọ không?

Một số trường hợp viêm dây thần kinh sọ (đặc biệt là viêm đa dây thần kinh sọ) sau nhiễm SARS-CoV-2 đã được báo cáo¹⁾⁵⁾. Cơ chế chính được cho là phản ứng miễn dịch sau nhiễm trùng, chứ không phải do virus xâm nhập trực tiếp. Các trường hợp sau tiêm vắc-xin COVID-19 cũng đã được báo cáo, nhưng nguy cơ thấp hơn so với bản thân nhiễm trùng²⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán viêm dây thần kinh sọ kết hợp các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm dịch não tủy và các xét nghiệm điện sinh lý.

Xét nghiệm Hình ảnh

MRI có tiêm thuốc cản quang là xét nghiệm quan trọng nhất. Trong viêm dây thần kinh sọ, sự bắt thuốc cản quang của dây thần kinh bị ảnh hưởng là dấu hiệu đặc trưng. Trình tự MRI sử dụng phương pháp CISS (giao thoa xây dựng ở trạng thái ổn định) có thể hiển thị các dây thần kinh sọ rõ ràng hơn.

Các điểm quan trọng trong chụp MRI như sau:

Hình ảnh T1-weighted và T2-weighted làm cơ sở
Đối với bệnh viêm, kết hợp phương pháp FLAIR và STIR
Đối với viêm dây thần kinh thị giác, hình ảnh T1-weighted ức chế mỡ trên mặt phẳng vành rất hữu ích
Để đánh giá tổn thương khử myelin, các lát cắt ngang toàn bộ não bằng phương pháp FLAIR rất quan trọng

Nếu nghi ngờ nguyên nhân mạch máu, hãy thêm CTA, MRA hoặc chụp mạch máu bằng ống thông. CT hữu ích như một xét nghiệm sàng lọc khẩn cấp.

Xét nghiệm Dịch Não Tủy

Xét nghiệm dịch não tủy bằng chọc dò thắt lưng là cần thiết để xác định bệnh nền.

Phân ly protein-tế bào (tăng protein với số lượng tế bào bình thường): gợi ý phân nhóm GBS¹⁾³⁾
Tăng tế bào lympho: gặp trong hơn 80% trường hợp viêm thần kinh do bệnh Lyme⁴⁾
Chất trung gian viêm: Tăng IL-8 trong dịch não tủy liên quan đến COVID-19 đã được báo cáo⁵⁾

Xét nghiệm	Ý nghĩa chính
MRI có tiêm thuốc cản quang	Tăng cường tín hiệu của các dây thần kinh sọ bị ảnh hưởng
Xét nghiệm dịch não tủy	Phân ly đạm-tế bào, loại trừ nhiễm trùng
Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh	Đánh giá hủy myelin và tổn thương sợi trục
Xét nghiệm kháng thể	Phát hiện kháng thể kháng ganglioside

Xét nghiệm điện sinh lý

Trong nghiên cứu tốc độ dẫn truyền thần kinh, mất sóng F là dấu hiệu sớm quan trọng của hủy myelin đoạn gần²⁾. Xét nghiệm phản xạ chớp mắt đánh giá bất thường của đáp ứng R1 và R2³⁾.

Xét nghiệm huyết thanh

Đo kháng thể kháng ganglioside (kháng GM1, kháng GQ1b, kháng GD1a, v.v.) hữu ích trong chẩn đoán phân nhóm GBS³⁾. Tuy nhiên, âm tính kháng thể không loại trừ chẩn đoán PNC.

Là một phần của việc tìm kiếm nguyên nhân nhiễm trùng, các xét nghiệm huyết thanh học bệnh Lyme, xét nghiệm giang mai, kháng thể kháng AQP4 và kháng thể kháng MOG được đo khi thích hợp.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị viêm dây thần kinh sọ não dựa trên điều trị riêng cho từng bệnh nguyên nhân.

Điều trị viêm dây thần kinh sọ não do nhiễm trùng

Bệnh Lyme (Neuroborreliosis): Điều trị tiêu chuẩn là ceftriaxone tiêm tĩnh mạch trong 14-28 ngày ⁴⁾. Doxycycline uống cũng là một lựa chọn.
Giang mai: Dùng penicillin toàn thân. Nếu sử dụng steroid đồng thời, phải loại trừ nhiễm trùng trước.
Virus Herpes: Acyclovir được khuyến cáo.

Điều trị viêm dây thần kinh sọ não qua trung gian miễn dịch (PNC như một phân nhóm của GBS)

Liệu pháp immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG): 0,4 g/kg/ngày trong 5 ngày ¹⁾³⁾. Đây là lựa chọn đầu tay cho PNC như một phân nhóm của GBS.
Thay huyết tương: Được xem xét nếu không đáp ứng với IVIG ³⁾.

Điều trị viêm dây thần kinh sọ não do viêm

Liệu pháp xung steroid: Methylprednisolone 1000 mg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày. Hiệu quả đặc biệt khi kèm viêm dây thần kinh thị giác.
Sau liệu pháp xung steroid, bắt đầu điều trị uống prednisolone 0,5 mg/kg/ngày, sau đó giảm dần 5-10 mg mỗi 3-4 ngày.
Không thực hiện điều trị uống steroid đơn thuần vì làm tăng nguy cơ tái phát viêm dây thần kinh thị giác.

Trước khi dùng steroid toàn thân, cần loại trừ nhiễm trùng như viêm gan B.

Q Có thể hy vọng phục hồi từ điều trị viêm dây thần kinh sọ không?

Với việc xác định nguyên nhân và điều trị thích hợp, hầu hết các trường hợp đều cải thiện triệu chứng thần kinh. Ở phân nhóm PNC của GBS, nhiều báo cáo cho thấy cải thiện rõ rệt sau IVIG¹⁾³⁾. Tuy nhiên, ở những trường hợp có suy giảm thị lực, sự phục hồi chức năng thị giác có thể không hoàn toàn³⁾.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Sinh lý bệnh của viêm dây thần kinh sọ khác nhau tùy theo nguyên nhân, nhưng các cơ chế chính bao gồm những điều sau.

Mất myelin và tổn thương sợi trục

Mất myelin là sự phá hủy bao myelin bao quanh sợi trục của dây thần kinh có myelin. Khi bao myelin bị phá hủy, dẫn truyền nhảy cóc không thể thực hiện được, gây rối loạn dẫn truyền thần kinh. Ở phân nhóm PNC của GBS, thể mất myelin chiếm ưu thế, và về điện sinh lý thấy mất sóng F, block dẫn truyền và kéo dài thời gian tiềm tàng xa²⁾⁵⁾. Mặt khác, ở thể sợi trục, đặc điểm là giảm biên độ điện thế hoạt động cơ phức hợp⁵⁾.

Cơ chế qua trung gian miễn dịch

Trong viêm dây thần kinh sọ sau nhiễm trùng, hiện tượng bắt chước phân tử (molecular mimicry) là một cơ chế bệnh sinh quan trọng. Do sự tương đồng về cấu trúc giữa glycolipid của tác nhân gây nhiễm trùng trước đó và ganglioside có trong bao myelin của dây thần kinh sọ, các tự kháng thể phản ứng chéo được sản xuất³⁾.

Các kháng thể kháng ganglioside chính được phát hiện trong PNC là IgG kháng GQ1b (47%), tiếp theo là IgG kháng GT1a và GD1a³⁾. Các kháng thể này nhắm vào bao myelin của dây thần kinh sọ và gây mất myelin qua trung gian bổ thể.

Cơ chế liên quan đến SARS-CoV-2

Cơ chế viêm dây thần kinh sọ sau COVID-19 chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn.

De Gennaro và cộng sự (2021) đã báo cáo hai trường hợp viêm đa dây thần kinh sọ sau viêm phổi COVID-19 nặng. Cả hai đều xuất hiện triệu chứng thần kinh khoảng một tháng sau nhiễm trùng, và xét nghiệm PCR SARS-CoV-2 đã âm tính. Do cải thiện rõ rệt sau IVIG, họ kết luận rằng cơ chế qua trung gian miễn dịch sau nhiễm trùng là nguyên nhân chính, thay vì xâm nhập thần kinh trực tiếp¹⁾.

Các cơ chế ứng cử viên bao gồm những điều sau¹⁾.

Xâm nhập thần kinh qua thụ thể ACE2: Protein gai của SARS-CoV-2 có thể liên kết với thụ thể ACE2 biểu hiện trên hệ thần kinh trung ương và ngoại biên, và xâm nhập ngược dòng từ các đầu mút thần kinh.
Phản ứng qua trung gian miễn dịch: Xảy ra đáp ứng miễn dịch bất thường muộn tương tự như GBS và MFS.
Dòng thác cytokine: Tăng IL-8 trong dịch não tủy đã được báo cáo, cho thấy sự tham gia của các cytokine viêm⁵⁾.

Q Tại sao các dây thần kinh sọ bị tổn thương sau nhiễm trùng?

Trong viêm dây thần kinh sọ sau nhiễm trùng, cơ chế chính được cho là bắt chước phân tử. Sự tương đồng về cấu trúc giữa glycolipid của mầm bệnh và ganglioside của vỏ myelin dây thần kinh sọ dẫn đến sản xuất các tự kháng thể phản ứng chéo, gây khử myelin các dây thần kinh sọ³⁾. Đáp ứng tốt với IVIG cũng ủng hộ cơ chế qua trung gian miễn dịch này¹⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Viêm đa dây thần kinh sọ liên quan đến COVID-19

Manganotti và cộng sự (2021) báo cáo 5 bệnh nhân COVID-19 có biến chứng GBS/PNC. Bốn bệnh nhân được dùng IVIG (0,4 g/kg trong 5 ngày) và cải thiện triệu chứng thần kinh. Tăng IL-8 trong dịch não tủy được ghi nhận ở 3 bệnh nhân, cho thấy sự tồn tại của bệnh lý thần kinh ngoại biên qua trung gian miễn dịch liên quan đến nhiễm SARS-CoV-2⁵⁾.

Vắc-xin COVID-19 và PNC

Kulsirichawaroj và cộng sự (2022) báo cáo trường hợp một phụ nữ Thái Lan 16 tuổi bị PNC 3 giờ sau liều đầu tiên của vắc-xin mRNA BNT162b2. Cô có biểu hiện rối loạn các dây thần kinh sọ V, VII, IX, X bên phải, mất sóng F và tăng cường tương phản dây thần kinh mặt phải. Sau khi dùng IVIG, tất cả các triệu chứng ngoại trừ liệt mặt đã hồi phục trong 4 tuần²⁾.

PNC kết hợp với viêm thần kinh thị giác

Li và cộng sự (2023) báo cáo một trường hợp hiếm gặp ở nam giới 54 tuổi bị PNC kèm suy giảm thị lực. Kháng thể IgG kháng GM1 và kháng GD1a trong huyết thanh dương tính, và các triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh chóng sau IVIG. Phục hồi thị lực cần thêm steroid, nhưng sau một tháng, thị lực hồi phục hoàn toàn 6/6 ở cả hai mắt³⁾. Trong tổng quan y văn, trong số 32 trường hợp GBS kết hợp viêm thần kinh thị giác, tiên lượng thị lực xấu ở 47%, trong khi tiên lượng triệu chứng thần kinh nhìn chung tốt.

8. Tài liệu tham khảo

De Gennaro R, Gastaldo E, Tamborino C, et al. Selective cranial multineuritis in severe COVID-19 pneumonia: two cases and literature review. Neurol Sci. 2021;42(5):1643-1648.
Kulsirichawaroj P, Sanmaneechai O, Wittawatmongkol O, et al. Polyneuritis cranialis associated with BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in a healthy adolescent. Vaccines. 2022;10(1):134.
Li H, Li Z, Huang B, et al. Co-occurrence of polyneuritis cranialis and visual impairment: a case report and literature review. Neurol Sci. 2023;44(5):1563-1574.
Omotosho YB, Sherchan R, Ying GW, et al. A unique case of Bannwarth syndrome in early disseminated Lyme disease. Cureus. 2021;13(4):e14680.
Manganotti P, Bellavita G, D’Acunto L, et al. Clinical neurophysiology and cerebrospinal liquor analysis to detect Guillain-Barré syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19 patients: a case series. J Med Virol. 2021;93(2):766-774.