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뇌신경염

한눈에 보는 포인트

섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”

1. 뇌신경염이란?

섹션 제목: “1. 뇌신경염이란?”

뇌신경염은 뇌신경에 염증이 생겨 신경 파괴나 탈수초를 초래하는 질환의 총칭입니다. 단일 뇌신경만 침범되거나 여러 뇌신경이 동시에 손상될 수 있습니다. 후자를 다발성 뇌신경염이라고 합니다.

다발성 뇌신경염은 길랭-바레 증후군(GBS)의 드문 아형으로 간주됩니다. 2014년 Wakerley 등이 제안한 GBS 분류에서 다발성 뇌신경염은 사지 근력 약화나 실조 없이 안구운동 장애와 구음장애만 나타내는 것으로 정의되었습니다1).

다발성 뇌신경염의 문헌 고찰에 따르면, 보고된 20예의 중앙 연령은 40세였고 남성이 75%를 차지했습니다3). 안면 근력 약화는 70%, 심부건반사 정상은 50%에서 관찰되었습니다3). 안구운동과 관련된 뇌신경(제III, IV, VI 뇌신경)이 손상되면 복시와 안근마비가 주요 증상이 됩니다.

Q 뇌신경염과 다발뇌신경염의 차이는 무엇인가?
A

뇌신경염은 뇌신경 염증의 총칭입니다. 단일 뇌신경이 손상되면 뇌신경염, 여러 뇌신경이 동시에 손상되면 다발뇌신경염(polyneuritis cranialis)이라고 합니다. 다발뇌신경염은 GBS의 드문 아형으로 분류됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
시신경 유두의 이측 창백을 보이는 안저 사진
시신경 유두의 이측 창백을 보이는 안저 사진
Rho J, et al. A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.
양안의 컬러 안저 사진으로, 우안(A)에서는 상이측 혈관궁을 따라 미세동맥류와 삼출물, 그리고 시신경 유두의 이측 창백이 관찰되고, 좌안(B)은 정상입니다. 이는 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 시신경 유두 창백에 해당합니다.

자각 증상

섹션 제목: “자각 증상”

뇌신경염의 자각 증상은 손상된 뇌신경에 따라 다릅니다. 주요 증상은 다음과 같습니다.

  • 복시: 안구운동신경(제III, IV, VI 뇌신경) 손상으로 나타납니다. 수평성, 수직성, 회선성 모두 가능합니다.
  • 안검하수: 동안신경 마비로 발생합니다.
  • 안면 비대칭/저림: 안면신경(제VII 뇌신경) 손상으로 인한 안면마비, 삼차신경(제V 뇌신경) 손상으로 인한 안면 감각 저하를 초래합니다.
  • 연하 곤란/목소리 변화: 설인신경(제IX 뇌신경) 및 미주신경(제X 뇌신경) 손상으로 나타납니다.
  • 어지러움/이명: 내이신경(제VIII 뇌신경) 손상으로 발생합니다.
  • 구음 장애: 설하신경(제XII 뇌신경) 손상으로 혀의 운동 장애를 초래합니다.
  • 두통: 뇌신경염에 동반되는 증상으로 흔히 나타납니다.

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

섹션 제목: “임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)”

안구 운동 장애

동안신경마비 (III): 안구의 하외측 편위, 동공 산대, 안검하수를 나타냅니다.

활차신경마비 (IV): 수직 복시 또는 회선 복시를 유발합니다.

외전신경마비 (VI): 외전 제한으로 인한 수평 복시를 나타냅니다.

하위 뇌신경 장애

안면신경마비 (VII): 안면 비대칭, 눈 완전 폐쇄 불능, 미각 장애를 나타냅니다. 중증도는 House-Brackmann 분류로 평가합니다 2).

설하신경마비 (XII): 혀의 위축, 편위, 섬유속성 수축을 보입니다 1).

구마비 (IX, X): 연하 곤란, 쉰 목소리, 연구개 편위를 유발합니다.

다발성 뇌신경염에서는 심부건반사가 감소하거나 소실되는 경우가 자주 관찰됩니다 1)3). 수막 자극 징후가 동반되면 기저 질환으로 수막염의 존재를 시사합니다.

3. 원인 및 위험 요인

섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”

뇌신경염의 원인은 다양합니다. 주요 원인을 아래에 분류합니다.

분류대표적인 원인
감염성수두대상포진바이러스, EBV, 라임병, 결핵, 매독, SARS-CoV-2
자가면역성GBS/MFS, 유육종증, SLE, 베체트병, MOG-AD
종양성연수막 종양, 전이성 종양, 면역관문억제제
혈관성당뇨병, 동맥류
특발성특발성 다발성 뇌신경병증, 비후성 경막염

감염성 원인 중에서는 라임병(보렐리아 부르크도르페리 감염)이 중요합니다. 신경보렐리아증은 치료받지 않은 라임병 환자의 10~15%에서 발생하며, 림프구성 수막염, 뇌신경염, 신경근염의 삼징후를 나타냅니다4).

SARS-CoV-2 감염 후 뇌신경염도 보고되었습니다. 중증 COVID-19 폐렴 후 설하신경을 중심으로 한 다발성 뇌신경염이 발생한 2예에서 IVIG 투여 후 현저한 호전이 관찰되었습니다1). 발병 기전은 직접적인 신경 침범보다는 면역 매개 기전이 시사됩니다1).

GBS 아형으로서의 PNC에서는 혈청 항GQ1b IgG 항체가 47%에서 검출됩니다3). 선행 감염으로는 마이코플라즈마 폐렴이 가장 흔합니다3).

COVID-19 백신(BNT162b2) 접종 후 PNC가 발생한 16세 증례도 보고되었습니다2). 그러나 백신 관련 신경 합병증의 위험은 COVID-19 감염 자체에 비해 훨씬 낮습니다2).

Q COVID-19와 뇌신경염의 연관성이 있습니까?
A

SARS-CoV-2 감염 후 뇌신경염(특히 다발성 뇌신경염)이 발생한 여러 사례가 보고되었습니다1)5). 발병 기전은 바이러스의 직접 침입보다는 감염 후 면역 매개 반응이 주된 원인으로 생각됩니다. COVID-19 백신 접종 후 발생 사례도 보고되었지만, 위험은 감염 자체보다 낮습니다2).

4. 진단 및 검사 방법

섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”

뇌신경염의 진단은 임상 소견에 더하여 영상 검사, 뇌척수액 검사, 전기생리학적 검사를 조합합니다.

영상 검사

섹션 제목: “영상 검사”

조영 증강 MRI가 가장 중요한 검사입니다. 뇌신경염에서는 침범된 뇌신경의 조영 증강이 특징적인 소견입니다. CISS(정상 간섭) 기법을 사용한 MRI 시퀀스는 뇌신경을 더 선명하게 묘사할 수 있습니다.

MRI 촬영의 핵심 사항은 다음과 같습니다.

  • T1 강조 영상 및 T2 강조 영상을 기본으로 함
  • 염증성 질환에는 FLAIR 및 STIR 기법을 병행
  • 시신경염에서는 관상면 지방 억제 조영 증강 T1 강조 영상이 유용함
  • 탈수초 병변 평가에는 FLAIR 기법을 이용한 전뇌 축상면이 중요함

혈관성 원인이 의심되는 경우 CTA, MRA, 카테터 혈관 조영술을 추가합니다. CT는 응급 선별 검사로 유용합니다.

뇌척수액 검사

섹션 제목: “뇌척수액 검사”

요추 천자를 통한 뇌척수액 검사는 기저 질환 확인에 필수적입니다.

  • 단백 세포 해리(단백 증가, 세포 수 정상): GBS 아형을 시사하는 소견1)3)
  • 림프구성 세포 증가증: 라임병에 의한 신경보렐리아증에서 80% 이상에서 나타남4)
  • 염증 매개체: COVID-19 관련 사례에서 뇌척수액 내 IL-8 상승이 보고되었습니다5)
검사주요 의의
조영 MRI영향을 받은 뇌신경의 조영 증강
뇌척수액 검사단백세포해리, 감염 배제
신경전도 검사탈수초 및 축삭 손상 평가
항체 검사항강글리오사이드 항체 검출

전기생리학적 검사

섹션 제목: “전기생리학적 검사”

신경전도 검사에서 F파 소실은 근위부 탈수초의 초기 중요 소견입니다2). 각막반사 검사는 R1 및 R2 반응의 이상을 평가합니다3).

혈청 검사

섹션 제목: “혈청 검사”

항강글리오사이드 항체(항GM1, 항GQ1b, 항GD1a 등) 측정은 GBS 아형 진단에 유용합니다3). 그러나 항체 음성이더라도 PNC를 배제하지는 않습니다.

감염성 원인 검색으로 라임병 혈청학적 검사, 매독 반응, 항AQP4 항체, 항MOG 항체 등을 적절히 측정합니다.

5. 표준 치료법

섹션 제목: “5. 표준 치료법”

뇌신경염의 치료는 원인 질환에 대한 개별 치료가 기본입니다.

감염성 뇌신경염의 치료

섹션 제목: “감염성 뇌신경염의 치료”
  • 라임병(신경보렐리아증): 세프트리악손 정맥주사 14~28일이 표준 치료입니다4). 독시사이클린 경구 투여도 선택지입니다.
  • 매독: 페니실린 전신 투여를 시행합니다. 스테로이드를 병용하는 경우 감염을 먼저 배제합니다.
  • 헤르페스 바이러스: 아시클로버 투여가 권장됩니다.

면역 매개성 뇌신경염의 치료 (GBS 아형으로서의 PNC)

섹션 제목: “면역 매개성 뇌신경염의 치료 (GBS 아형으로서의 PNC)”
  • 면역글로불린 정맥주사 요법(IVIG): 0.4 g/kg/일을 5일간 투여합니다1)3). GBS 아형으로서의 PNC에 대한 일차 선택입니다.
  • 혈장교환: IVIG에 반응하지 않는 경우 고려합니다3).

염증성 뇌신경염의 치료

섹션 제목: “염증성 뇌신경염의 치료”
  • 스테로이드 펄스 요법: 메틸프레드니솔론 1,000 mg/일 정맥주사를 3일간 시행합니다. 시신경염을 동반한 경우 특히 효과적입니다.
  • 스테로이드 펄스 요법 후 프레드니솔론 0.5 mg/kg/일부터 경구 투여를 시작하고, 34일마다 510 mg씩 점차 감량합니다.
  • 스테로이드 단독 경구 요법은 시신경염 재발 위험을 높이므로 시행하지 않습니다.

스테로이드 전신 투여 전에 B형 간염 등 감염 배제가 필수입니다.

Q 뇌신경염 치료로 회복을 기대할 수 있습니까?
A

원인 질환의 확인과 적절한 치료를 통해 많은 증례에서 신경 증상의 호전을 얻을 수 있습니다. GBS 아형 PNC에서는 IVIG 투여 후 현저한 호전을 보인다는 보고가 많습니다1)3). 단, 시력 장애를 동반한 증례에서는 시기능 회복이 불완전한 경우도 있습니다3).

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”

뇌신경염의 병태생리는 원인에 따라 다르지만, 주요 기전으로 다음이 있습니다.

탈수초와 축삭 손상

섹션 제목: “탈수초와 축삭 손상”

탈수초는 유수 신경 축삭을 둘러싼 수초의 파괴입니다. 수초가 파괴되면 도약 전도가 불가능해져 신경 전도 장애가 발생합니다. GBS 아형 PNC에서는 탈수초형이 주를 이루며, 전기생리학적으로 F파 소실, 전도 차단, 원위 잠복기 연장이 나타납니다2)5). 한편, 축삭형에서는 복합 근육 활동 전위의 진폭 감소가 특징입니다5).

면역 매개 기전

섹션 제목: “면역 매개 기전”

감염 후 뇌신경염에서는 분자 모방(molecular mimicry)이 중요한 병태입니다. 선행 감염 병원체가 보유한 당지질과 뇌신경 수초에 존재하는 강글리오사이드 간의 구조적 유사성으로 인해 교차 반응성 자가항체가 생성됩니다3).

PNC에서 검출되는 주요 항강글리오사이드 항체는 항GQ1b IgG(47%)이며, 다음으로 항GT1a, 항GD1a IgG 항체가 많습니다3). 이들 항체는 뇌신경의 수초를 표적으로 하여 보체 매개 탈수초를 유발합니다.

SARS-CoV-2 관련 기전

섹션 제목: “SARS-CoV-2 관련 기전”

COVID-19 후 뇌신경염의 발병 기전은 완전히 밝혀지지 않았습니다.

De Gennaro 등(2021)은 중증 COVID-19 폐렴 후 다발성 뇌신경염 2예를 보고했습니다. 두 예 모두 감염 후 약 1개월에 신경 증상이 나타났고, SARS-CoV-2 PCR 검사는 음전되었습니다. IVIG 투여 후 현저한 호전을 보인 점에서 직접적인 신경 침입보다는 감염 후 면역 매개 기전이 주원인이라고 결론지었습니다1).

후보 기전은 다음과 같습니다1).

  • ACE2 수용체를 통한 신경 침입: SARS-CoV-2의 스파이크 단백질이 중추신경계 및 말초신경계에 발현된 ACE2 수용체와 결합하여 신경 말단에서 역행성으로 침입할 가능성이 있습니다.
  • 면역 매개 반응: GBS 및 MFS와 유사한 지연성 비정상 면역 반응이 발생합니다.
  • 사이토카인 캐스케이드: 뇌척수액에서 IL-8 상승이 보고되어 염증성 사이토카인의 관여가 시사됩니다5).
Q 왜 감염 후에 뇌신경이 손상되는가?
A

감염 후 뇌신경염에서는 분자 모방이 주요 기전으로 생각됩니다. 병원체의 당지질과 뇌신경 수초의 강글리오사이드 구조적 유사성으로 인해 교차 반응성 자가항체가 생성되어 뇌신경의 탈수초가 유발됩니다3). IVIG 투여에 대한 좋은 반응도 이 면역 매개 기전을 지지합니다1).

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”

COVID-19 관련 뇌신경다발신경염

섹션 제목: “COVID-19 관련 뇌신경다발신경염”

Manganotti 등(2021)은 COVID-19 환자 5명에서 GBS/PNC 합병을 보고했습니다. 4명에게 IVIG(0.4 g/kg, 5일)를 투여하여 신경 증상의 호전을 얻었습니다. 3명에서 뇌척수액 IL-8 상승이 확인되어 SARS-CoV-2 감염에 따른 면역 매개성 말초신경병증의 존재를 시사했습니다5).

COVID-19 백신과 PNC

섹션 제목: “COVID-19 백신과 PNC”

Kulsirichawaroj 등(2022)은 16세 태국 여성이 BNT162b2 mRNA 백신 1차 접종 3시간 후 PNC가 발생한 사례를 보고했습니다. 우측 제V, VII, IX, X 뇌신경 장애를 보였고, F파 소실 및 우측 안면신경 조영증강이 확인되었습니다. IVIG 투여 후 4주 이내에 안면마비를 제외한 모든 증상이 회복되었습니다2).

PNC와 시신경염의 합병

섹션 제목: “PNC와 시신경염의 합병”

Li 등(2023)은 54세 남성의 PNC에 시력 장애가 합병된 드문 사례를 보고했습니다. 혈청 항GM1 및 항GD1a IgG 항체 양성이었고, IVIG 투여 후 신경 증상이 빠르게 호전되었습니다. 시력 회복에는 추가로 스테로이드 병용이 필요했지만, 1개월 후 양안 시력 6/6까지 완전 회복되었습니다3). 문헌 검토에서 GBS와 시신경염 합병 32예 중 시력 예후 불량은 47%였던 반면, 신경 증상의 예후는 대체로 양호했습니다.

8. 참고문헌

섹션 제목: “8. 참고문헌”
  1. De Gennaro R, Gastaldo E, Tamborino C, et al. Selective cranial multineuritis in severe COVID-19 pneumonia: two cases and literature review. Neurol Sci. 2021;42(5):1643-1648.
  2. Kulsirichawaroj P, Sanmaneechai O, Wittawatmongkol O, et al. Polyneuritis cranialis associated with BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in a healthy adolescent. Vaccines. 2022;10(1):134.
  3. Li H, Li Z, Huang B, et al. Co-occurrence of polyneuritis cranialis and visual impairment: a case report and literature review. Neurol Sci. 2023;44(5):1563-1574.
  4. Omotosho YB, Sherchan R, Ying GW, et al. A unique case of Bannwarth syndrome in early disseminated Lyme disease. Cureus. 2021;13(4):e14680.
  5. Manganotti P, Bellavita G, D’Acunto L, et al. Clinical neurophysiology and cerebrospinal liquor analysis to detect Guillain-Barré syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19 patients: a case series. J Med Virol. 2021;93(2):766-774.

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