동안신경마비

한눈에 보는 포인트

동안신경마비는 제3뇌신경 손상으로 인해 안검하수, 안구운동장애, 동공 이상을 초래하는 질환입니다¹.
성인에서는 미세혈관성 허혈이 가장 흔하며(약 42%), 그 다음으로 외상(약 12%), 종양 압박(약 11%), 수술 후(약 10%), 동맥류(약 6%) 순으로 보고됩니다².
동공 산대를 동반하는 경우 후교통동맥 동맥류를 강력히 시사하며, 당일 영상 진단이 필요한 의학적 응급 상황입니다¹³.
동공을 침범하지 않는 동안신경마비는 허혈성이 많으며, 약 95%가 완전 회복되고 대부분 3개월 이내에 자연 회복됩니다²⁴.
중증 근무력증, 갑상선 안병증, 핵간 안근마비 등과의 감별이 중요합니다³.
치료는 원인 질환의 치료가 최우선이며, 동맥류에는 응급 신경외과적 또는 혈관내 치료가 필요합니다⁶.

1. 동안신경마비란?

동안신경마비는 제3뇌신경(동안신경) 손상으로 인한 안구운동장애입니다. 동안신경은 다음 근육을 지배합니다.

체성 외안근: 내직근, 상직근, 하직근, 하사근, 상안검거근
자율신경: 동공괄약근, 섬모체근(부교감신경 섬유)

이러한 장애로 인해 안검하수, 안구운동 제한, 동공산대, 조절장애가 복합적으로 나타납니다¹³. 마비는 완전마비와 부분마비(상지마비, 하지마비)로 분류됩니다. 동안신경마비는 뇌신경마비 중 두 번째로 흔합니다.

Olmsted 카운티의 인구 기반 연구(Fang 등 2017)에 따르면, 연령 및 성별 보정 연간 발생률은 10만 명당 4.0명이었고, 60세 이상에서는 12.5명으로 증가했으며, 원인 빈도는 다음과 같이 보고되었습니다².

원인	성인 (Fang 2017) ²	소아 (추정) ¹
미세혈관 허혈 (당뇨병, 고혈압 등)	약 42%	소수
외상	약 12%	약 13~23%
종양 압박	약 11%	약 10%
수술 후	약 10%	—
동맥류 압박	약 6%	약 7%
선천성	—	약 43~47%

일상 임상에서는 혈관성 원인(당뇨병, 고혈압, 동맥경화로 인한 허혈)이 가장 흔합니다¹². 성인의 마비성 사시는 순환 장애나 외상이 원인인 경우 자연 관해되는 경우가 많지만, 소아의 마비성 사시는 감염을 제외하면 뇌종양이 대부분을 차지하므로 응급 질환으로 다루어야 합니다. 소아에서는 선천성이 가장 흔하고, 외상성이 그 다음입니다¹.

Q 동안신경마비는 드문 질환인가요?

뇌신경마비 중 두 번째로 흔한 질환으로, 일상 임상에서도 접할 기회가 있습니다. 성인에서는 허혈성이 가장 흔하며, 고령자, 당뇨병 환자, 고혈압 환자에서는 특히 주의가 필요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Cai Y, et al. Rare oculomotor nerve palsy after interventional treatment of anterior communicating artery aneurysm: A case report. Medicine (Baltimore). 2025. Figure 4. PMCID: PMC12599633. License: CC BY.

한쪽 눈의 안검하수가 있으며, 안검을 들어 올리면 환측의 동공 산대를 확인할 수 있습니다. 동안신경마비에서 나타나는 대표적인 외안부 소견을 보여주는 사진입니다.

자각 증상

복시: 가장 흔한 안구 증상 중 하나입니다. 갑작스러운 복시로 발병하는 경우가 많습니다.
안검하수: 초발 증상의 약 70%를 차지합니다. 완전한 상안검거근 마비 시 안검열이 완전히 폐쇄됩니다.
안통/두통：삼차신경 제1지 자극 증상으로 나타날 수 있음. 동맥류에서는 특히 심한 두통을 동반할 수 있음.
전신 신경 증상：병변 부위에 따라 편마비, 불수의 운동, 의식 장애를 동반할 수 있음.

임상 소견

완전 마비와 부분 마비는 소견이 다름.

완전 마비

안위：정면 주시 시 외사시 및 경도의 하사시.

안구 운동：내전 제한 (정중선을 넘지 못함), 상전 제한, 하전 제한. 활차 신경이 정상이면 하전 시 내회전이 관찰됨.

안검：완전 안검하수.

동공：산대, 직접 및 간접 대광 반사 소실.

부분 마비

상지 마비：안검하수 + 상직근 마비 (상전 제한). 해면정맥동 내 동맥류에서는 하지 마비보다 상지 마비가 더 흔함.

하지 마비：동공 섬유, 하직근, 하사근, 내직근 장애의 조합으로 나타남.

이소성 재생：외상, 압박성 병변 후에 흔함. 선천 동안 신경 마비에서는 61~93%에서 관찰됨.

대체 두위

동안 신경 마비에서는 복시를 피하기 위해 대체 두위를 취할 수 있음. 내직근 마비로 인한 외전 편위가 있는 경우, 얼굴을 환측으로 돌려 융합을 유지하려 함.

산동을 동반한 동안신경마비는 후교통동맥류(IC-PC 동맥류)를 강력히 시사합니다. 동공 섬유는 신경 최표층을 주행하며 압박에 취약하므로, 동맥류에 의한 압박에서는 조기에 산동이 나타납니다¹³. Fang 등의 인구 기반 연구에서는 압박성 병변에 의한 동안신경마비의 약 64%에서 동공이 침범된 반면, 미세혈관성에서는 16%에 그쳐, 동공 침범 여부는 감별의 중요한 임상 지표입니다². 당일 영상 진단(MRI/MRA, CTA)이 필요한 응급 상황입니다. 한편, 산동을 동반하지 않는 경우는 허혈성이 많습니다. 그러나 동맥류의 일부에서는 동공이 침범되지 않는 보고가 있으며, 발병 초기에는 동공이 정상이다가 3~5일 후에 산대가 나타나는 예도 있으므로, 초기 평가에서 정상이더라도 경과 관찰이 필요합니다¹.

Q 동공이 열려 있는(산동된) 동안신경마비는 왜 응급성이 높은가?

동안신경의 부교감신경 섬유(동공괄약근 지배)는 신경의 최표층·배내측을 주행하며 압박에 취약합니다. 산동은 후교통동맥류에 의한 외부 압박을 시사하며, 동맥류가 파열되면 치명적인 지주막하출혈에 이릅니다. 자세한 내용은 「원인과 위험 요인」 항도 참조하십시오.

3. 원인과 위험 요인

혈관 장애성(일상 임상에서 가장 많음): 당뇨병, 고혈압, 동맥경화에 의한 허혈. 갑자기 발병하며, 기상 시 복시로 인지되는 경우가 많습니다. 고령자에 호발합니다. 산동을 보통 동반하지 않습니다¹²⁴.
후교통동맥류(IC-PC 동맥류): 가장 중요한 압박성 병변. 동공 산대를 초발 증상으로 하는 경우가 많습니다. 파열되면 치명적이며, 생명과 직결된 응급 질환입니다¹⁶.
갈고리뇌헤르니아: 두개내압 항진에 의한 천막절흔헤르니아로 동안신경이 압박됩니다. 가장 흔한 원인은 두개내출혈입니다.
종양: 뇌하수체 종양의 측방 신전, 수막종 등. 성인에서 약 11%².
외상: 성인에서 약 12%². 중증 두부 외상에 동반되는 경우가 많습니다. 외상 후에는 이소성 재생이 발생하기 쉽습니다.
염증성(Tolosa-Hunt 증후군): 특발성 육아종성 염증에 의한 통증성 안근마비. 스테로이드에 현저히 반응합니다⁷.
당뇨병성 신경병증: 해면정맥동 내 영양 혈관의 동맥경화성 폐쇄. 미세혈관 허혈은 세동맥의 유리질화와 혈액-신경 장벽 파괴에 의한 탈수초가 주체이며, 재수초화에 의해 가역적으로 회복됩니다⁴. 동공 섬유는 측부 혈행로가 풍부하여 산동을 보통 동반하지 않지만, 반드시 정상인 것은 아닙니다. 예후가 좋아 수개월 내에 회복됩니다²⁴.
기타: 부비동 진균증, 대상포진, 거대세포동맥염, 수막염, 뇌염, 교원혈관병증, 백혈병, 호지킨 림프종, 뇌신경외과 수술 후 합병증 등.

주요 위험 인자: 당뇨병, 고혈압, 혈관염, 감염, 외상, 종양, 동맥류.

Q 당뇨병성 동안신경마비는 어떤 특징이 있습니까?

당뇨병성 신경병증에 의한 동안신경마비는 해면정맥동 내 영양혈관의 죽상경화성 폐쇄가 기전입니다. 허혈은 신경 내부에까지 미치지만 동공 섬유는 측부순환이 풍부하여 보통 산동을 동반하지 않습니다. 예후는 양호하여 수개월 내에 회복되는 경우가 많으며, 당뇨병 치료가 최우선입니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단은 임상 소견을 기본으로 하지만, 원인 규명에는 다양한 검사가 필수적입니다.

문진 및 안과적 진찰

문진: 발병 양상(갑작스러운지 서서히인지), 안통·두통 유무, 당뇨병·고혈압 병력, 증상의 일중 변동(중증근무력증 감별에 중요)
안구 운동 평가: 각 방향의 운동 제한, 공동 운동 확인
상안검거근 기능: 완전 안검하수인지 부분 안검하수인지 평가
동공 대광 반사 및 조절 반사: 직접·간접 대광 반사 소실 유무
세극등 검사: 활차신경마비 감별을 위해 내하전 시 안구 내회전 유무 확인

영상 검사

주요 영상 검사법의 비교는 아래와 같습니다.

검사법	특징/용도
MRI (SPGR법)	얇은 절편(2~3 mm)으로 고해상도. IC-PC 동맥류의 압박상을 명확히 묘사.
MRA	비침습적 뇌혈관 묘사. IC-PC 동맥류 발견에 가장 간편하고 진단적 가치가 높음.
CTA (3D-CT 혈관조영술)	직경 3 mm 이상 동맥류에 대해 민감도 90%. MRA와 함께 일차 선택이 될 수 있음.
DSA (디지털 감산 혈관조영술)	금본위. 침습적이지만 가장 정확함.

MRI 검사(T1 강조, T2 강조, 지방 억제, 확산 강조, 가돌리늄 조영)가 기본이며 CT보다 유용합니다³.

혈액 검사 및 기타

혈액 검사: CBC, ESR, CRP, 포괄적 대사 패널(CMP). 필요에 따라 항핵항체, C-ANCA, P-ANCA, ACE, β-D-글루칸 등을 추가합니다.
뇌척수액 검사: 해면정맥동 또는 두개저 병변이 의심될 때 시행합니다.
병리 진단(생검): 확진에 필요할 수 있음.

감별 진단

중증 근무력증: 텐실론 검사(에드로포늄 10 mg을 2.5 mg씩 정맥 주사), 아이스 검사(얼음주머니를 위눈꺼풀에 2분간 적용, 2 mm 이상 호전 시 양성, 민감도 80~92%), 일중 변동 확인, 항AChR 항체(안근형에서 양성률 50% 이하)
갑상샘 안병증: CT/MRI에서 외안근 비대 확인
기타: 안와 가성종양, 핵간 안근마비, 만성 진행성 외안근마비(CPEO), 거대세포 동맥염

Q 동안신경마비와 중증 근무력증을 어떻게 감별하는가?

중증 근무력증은 일중 변동(저녁 이후 악화)이 특징이며, 아이스 검사(민감도 80~92%)와 텐실론 검사가 감별에 유용하다. 항AChR 항체는 안근형에서 양성률이 50% 이하이므로 음성이어도 배제할 수 없다. MRI/CT로 동안신경 및 안와의 기질적 병변을 배제하는 것도 중요하다.

5. 표준 치료법

원인 질환의 치료가 최우선이다. 원인에 따른 치료 방침은 다음과 같다.

허혈성

자연 경과: 대부분 발병 후 4주 이내에 호전이 시작되며, 12주 이내에 완전 회복이 기대된다¹². 미세혈관성 마비의 12개월 내 완전 회복률은 약 91%로 양호하며, 유리질화된 세동맥에 의한 탈수초가 재수초화에 의해 가역적으로 회복되기 때문이다⁴.

약물 요법: 회복 촉진을 위해 비타민 B군 및 순환 개선제를 경구 투여한다. 심혈관 위험 인자 관리도 함께 중요하다⁴.

동맥류

응급 대응: 신경외과적 치료(클리핑, 코일 색전술 등)를 긴급히 시행한다. Birchall 등의 보고에 따르면, 후교통동맥류에 대한 혈관내 코일 색전술 후 3예 모두에서 1~18일 이내에 동안신경 기능이 완전 회복되었다⁶.

당일 중 영상 진단과 전문과로의 긴급 의뢰가 필요하다.

염증성 (Tolosa-Hunt)

스테로이드 요법: 프레드니솔론 50–60 mg/일을 먼저 3일간 투여합니다. 안와 통증은 24–72시간 내에 극적으로 개선되고, 뇌신경 마비는 2–8주에 걸쳐 회복됩니다⁷.

주의: 조기 감량 시 재발할 수 있으므로 적절히 감량합니다. 재발은 최대 40%에서 발생합니다⁷.

외상성

경과 관찰: 회복이 비교적 어렵습니다. 6개월 경과 후에도 개선이 없으면 수술 요법을 고려합니다⁵.

당뇨병성: 당뇨병 치료를 우선합니다. 예후가 좋으며 수개월 내에 회복되는 경우가 많습니다.
종양/갈고리헤르니아: 원인 질환의 외과적·내과적 치료를 시행합니다.

잔여 결손에 대한 대응 (대증 요법)

프리즘 안경: 증상이 안정된 6개월 이후에 고려합니다⁵.
보툴리누스 독소: 길항근에 주사하여 화학적 신경차단으로 일시적으로 복시를 줄입니다.
사시 수술: 제1안위 및 독서 위치에서의 안위 교정이 주목적입니다. 완전 마비에서는 외직근의 초최대 후전·절제·외측 안와벽 골막에 봉합, 상사근의 내직근 부착부 방향으로 비측 이동, 내직근 최대 단축 등을 조합합니다⁵. 이소성 재생이 있는 경우, 이차적 신경 재지배를 받는 근육에 대한 수술은 피합니다.
안검하수 수술: Bell 현상이 현저히 손상된 경우 노출성 각막증의 위험에 주의해야 합니다.

Q 허혈성 동안신경 마비는 얼마나 걸려 회복되나요?

대부분의 경우 발병 후 4주 이내에 호전이 시작되며, 12주(약 3개월) 이내에 완전 회복이 기대됩니다. 회복 촉진을 위해 비타민 B군과 순환 개선제가 투여됩니다. 6개월 이상 경과해도 호전이 없는 경우 외상성 등 다른 원인이나 잔여 결손에 대한 대응(사시 수술, 프리즘 안경)을 고려합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

동안신경핵의 해부

동안신경핵은 중뇌 피개부에 위치하며 복합핵 구조를 이룹니다. 각 아핵의 지배 관계는 다음과 같습니다.

내직근, 하직근, 하사근 핵: 동측 지배
상직근 핵: 반대측 지배 (교차 부위 불명)
상안검거근 핵 (꼬리쪽 중심핵): 단일 핵이 양측 지배
자율신경핵 (Edinger-Westphal 핵 포함): 핵군의 입쪽에 위치하며 동측 지배

핵 내 섬유 배열은 입쪽-꼬리쪽 방향으로, 가장 입쪽에 부교감신경, 그다음 하직근·하사근, 가장 꼬리쪽에 상안검거근·상직근이 배열됩니다. 안쪽-가쪽 방향에서는 상직근·하사근이 가쪽, 동공 섬유·하직근이 안쪽에 위치합니다.

말초에서 동공 섬유는 동안신경 최표층의 등안쪽 (위코쪽)을 주행하며, 압박에 약하고 허혈에는 비교적 강합니다 (측부 혈행로가 풍부하기 때문). 이 해부학적 특성이 “압박성 병변→산동, 허혈성 병변→동공 정상”이라는 임상 법칙의 기초가 됩니다 ¹³.

동안신경과 후교통동맥은 지주막하 공간에서 나란히 주행하므로 동맥류에 의한 압박을 받기 쉽습니다. 특히 동공 섬유는 동안신경 섬유 중에서도 안쪽에 위치하여 후교통동맥에 가장 가깝기 때문에 초기 증상으로 동공 산대를 나타내는 경우가 많습니다 ¹.

병변 부위에 따른 증후군

핵성 병변

특징: 일반적으로 양측성 장애를 초래합니다.

한쪽의 핵성 마비에서는 동측의 동안신경 마비 + 중등도의 양측 안검하수 + 반대측 상직근 마비를 나타냅니다.

섬유속 병변 (중뇌 증후군)

Weber 증후군: 대뇌각 병변. 동측 동안신경마비 + 반대측 편마비.

Benedikt 증후군: 적핵 병변. 동측 동안신경마비 + 반대측 불수의운동.

Claude 증후군: 적핵 + 상소뇌각 병변. 동측 동안신경마비 + 반대측 실조 및 떨림.

Nothnagel 증후군: 상소뇌각 병변. 동측 동안신경마비 + 소뇌성 실조.

지주막하 공간, 해면정맥동 및 안와 내 병변

지주막하 공간: 후교통동맥류에 의한 압박이 가장 중요합니다. 갈고리헤르니아에 의한 압박도 발생합니다. 동공 섬유가 가장 표층을 주행하므로 조기에 산동이 나타납니다 ¹.
해면정맥동: 다른 뇌신경(IV, V1, VI)과의 복합 마비(해면정맥동 증후군)를 보이기 쉽습니다. 동안신경이 상지와 하지로 분지된 후에는 분지 마비가 발생하기 쉽습니다 ³.
안와 내: 시력 저하, 안근 마비 및 안구 돌출을 동반합니다. 분지 마비가 발생하기 쉽습니다 ³.

7. 참고문헌

Modi P, Singh J. Cranial Nerve III Palsy (Oculomotor Palsy). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. PMID: 30252368. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526112/
Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, Holmes JM, Mohney BG, Chen JJ. Incidence and Etiologies of Acquired Third Nerve Palsy Using a Population-Based Method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.4456. PMID: 27893002. PMCID: PMC5462106.
Shree R, Mahesh KV, Balaini N, Goel A. Oculomotor Cranial Neuropathies: Diagnosis and Management. Ann Indian Acad Neurol. 2022;25(Suppl 2):S70-S82. doi:10.4103/aian.aian_167_22. PMID: 36589037. PMCID: PMC9795710.
Galtrey CM, Schon F, Nitkunan A. Microvascular Non-Arteritic Ocular Motor Nerve Palsies—What We Know and How Should We Treat? Neuroophthalmology. 2014;39(1):1-11. doi:10.3109/01658107.2014.963252. PMID: 27928323. PMCID: PMC5123092.
Singh A, Bahuguna C, Nagpal R, Kumar B. Surgical management of third nerve palsy. Oman J Ophthalmol. 2016;9(2):80-86. doi:10.4103/0974-620X.184509. PMID: 27433033. PMCID: PMC4932800.
Birchall D, Khangure MS, McAuliffe W. Resolution of third nerve paresis after endovascular management of aneurysms of the posterior communicating artery. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20(3):411-413. PMID: 10219405. PMCID: PMC7056059.
Dutta P, Anand K. Tolosa-Hunt Syndrome: A Review of Diagnostic Criteria and Unresolved Issues. J Curr Ophthalmol. 2021;33(2):104-111. doi:10.4103/joco.joco_134_20. PMID: 34409218. PMCID: PMC8365592.