선천성 동안신경마비

한눈에 보는 포인트

1. 선천성 동안신경마비란 무엇인가?

선천성 동안신경마비는 제3뇌신경(동안신경, CN3)이 선천적으로 손상된 질환입니다. 동안신경은 상직근, 하직근, 하사근, 내직근, 상안검거근의 다섯 가지 외안근과, 부교감신경 섬유(Edinger-Westphal 핵 유래)를 통해 동공괄약근과 조절을 지배합니다. 이 신경의 손상으로 인해 안구 운동 제한, 안검하수, 동공 이상이 발생합니다.

소아 동안신경마비의 원인으로는 43~~47%가 선천성, 13~~23%가 외상성, 10%가 종양, 7%가 동맥류로 보고됩니다. 선천성 제3, 4, 6뇌신경마비를 합친 추정 발병률은 10만 명당 7.6명입니다.

발병의 정확한 기전은 알려져 있지 않지만, 뇌간 내 발달 장애보다는 주산기 유해 사건(분만 외상, 저산소증 등)으로 인한 말초 신경 손상에 기인하는 것으로 생각됩니다.

Q 선천성 동안신경마비는 얼마나 드문 질환인가요?

소아 동안신경마비 중 43~47%가 선천성으로 간주됩니다. 선천성 제3,4,6뇌신경마비의 총 발생률은 10만 명당 7.6명으로 비교적 드문 질환입니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

신생아 및 영아기에는 안검하수나 사시로 발견되는 경우가 많습니다. 영아가 스스로 증상을 호소할 수 없으므로 보호자가 다음과 같은 이상을 인지하는 것이 진단의 계기가 됩니다.

안검하수: 한쪽 눈꺼풀이 처짐
눈의 편위: 한쪽 눈이 바깥쪽을 향함
수유 시 눈꺼풀과 안구의 비정상적인 움직임: 동안신경 공동운동으로 인함

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

완전 마비

외사시 + 하사시: 상사근과 외직근의 길항작용이 없어 안구가 외전 및 하전된 상태입니다.

안구 운동 제한: 내전, 상전, 하전이 모두 손상됩니다.

눈꺼풀 처짐: 위눈꺼풀올림근의 완전 마비로 심한 눈꺼풀 처짐을 보입니다.

동공산대: 부교감신경 섬유 손상으로 인한 동공 확장을 동반하는 경우가 많습니다.

불완전 마비

안구 운동 제한 정도는 다양함: 영향을 받는 근육의 조합과 정도는 개인차가 있습니다.

부분적 안검하수: 경도에서 중등도의 눈꺼풀 처짐에 그칩니다.

동공 보존 예: 동공이 손상되지 않은 증례도 있습니다. 축동을 보이는 예는 이소성 재생과 관련됩니다.

선천성 동안신경 마비의 특징적인 소견으로 다음이 있습니다.

동안신경 이상 재생(aberrant regeneration): 환자의 1/31/2에서 관찰됩니다. 손상 후 신경 재생 과정에서 잘못된 연결이 형성되어 턱 움직임에 따라 눈꺼풀과 외안근이 연동하여 움직입니다. 식사 중에 가장 두드러집니다. 선천성 사례에서는 6193%에서 이소성 재생이 보고됩니다.
주기성 동안신경 경련(cyclic oculomotor spasms): 드문 소견입니다. 일정한 주기로 10~30초 지속되는 경련이 발생하여 눈꺼풀 올림, 내전, 축동, 조절 항진을 유발합니다. 이상 공동운동의 한 형태로 간주됩니다.
보상성 두위 이상: 융합을 촉진하기 위해 머리를 기울입니다.

Q 동안신경 이상 재생(aberrant regeneration)이란 무엇인가요?

손상된 동안신경이 재생될 때 원래 표적이 아닌 근육으로 잘못된 연결을 형성하는 현상입니다. 턱 움직임에 따라 눈꺼풀이 올라가거나 안구가 움직입니다. 선천성 동안신경 마비에서는 61~93%에서 나타나며, 식사(저작) 중에 가장 두드러집니다.

3. 원인 및 위험 요인

선천성 동안신경마비의 원인은 다음과 같이 분류됩니다.

주산기 유해 사건: 출생 외상이나 주산기 합병증으로 인한 말초신경 손상이 가장 흔한 원인으로 간주됩니다. 뇌간 발달 장애보다는 분만 시 기계적 손상이 추정됩니다.
외상: 소아 동안신경마비 전체의 13~23%를 차지합니다. 일반적으로 심각한 두부 외상과 관련됩니다.
염증/감염: 동안신경마비가 안근마비 편두통으로 나타날 수 있습니다. 두통 후에 발생하는 경우가 많지만, 두통과 무관하게 발생하는 경우도 있습니다. MRI에서 염증의 관련성이 지적되며, 적극적인 항염증 치료가 권장됩니다. 발작이 반복될수록 지속 시간이 길어지고 영구화되는 경우도 있습니다.
종양: 소아 동안신경마비의 약 10%를 차지합니다. 동안신경마비가 지속되는 소아에서는 매년 영상 검사가 권장됩니다. 급성 원인 불명의 완전 동안신경마비로 영상에서 이상이 없었던 증례가 수년 후 동안신경 슈반종으로 밝혀진 보고도 있습니다.
혈관 병변: 동맥류가 소아 동안신경마비의 약 7%를 차지합니다.

Q 선천성 동안신경마비는 유전성이 있나요?

선천성 동안신경마비 자체의 유전 패턴은 확립되지 않았습니다. 그러나 선천성 두개신경운동이상증(CCDDs)의 한 그룹인 CFEOM(선천성 외안근섬유증)은 상염색체 우성(CFEOM1) 또는 상염색체 열성(CFEOM2) 유전 형태를 보일 수 있습니다. 사시의 가족력이 있는 경우 이들 질환과의 감별이 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

처음 동안신경마비를 보이는 소아의 경우 잠재적인 신경학적 병변 가능성이 있으므로 모든 예에서 신경 영상 검사를 받는 것이 권장됩니다. 소아 신경과 전문의와의 협의도 함께 권장됩니다.

영상 검사

MRI/MRA: 첫 번째 선택 영상 검사입니다. SPGR법은 얇은 절편(2~3 mm)에서도 해상도가 높으며, 동맥이 고신호로 나타납니다. MRA는 조영제 없이 뇌동맥을 비침습적으로 영상화하는 방법으로 간편하고 진단적 가치가 높습니다.
3D-CT 혈관조영술: 조영제를 사용한 3차원 영상(볼륨 렌더링)도 유용합니다.

안과 검사

시력 검사: 약시 평가를 위해 연령과 성숙도에 적합한 방법으로 신중히 시행합니다.
동공 검사: 산동 및 축동 여부를 확인합니다. 병변의 위치 진단에 유용하지만, 동공 징후 유무만으로 동안신경 마비를 배제할 수 없습니다.
안구운동검사：각 방향의 운동 제한을 평가하고 완전 마비인지 불완전 마비인지 판단합니다.
외안부 진찰：MRD1(상안검연-각막반사 거리), 거근 기능, 벨 현상을 평가합니다. 수술 계획에 필수적인 정보입니다.

감별 진단

선천성 동안신경 마비와 감별해야 할 질환은 다음과 같습니다.

질환	감별 포인트
선천성 호너 증후군	축동 및 안검하수. 안구 운동 정상
듀안 증후군	외전 제한이 주됨. 안구 함몰 동반
중증 근무력증	일중 변동 있음. 텐실론 검사 및 얼음 검사로 감별

후천성 동안신경마비: 후천적으로 발생한 경우 동맥류, 허혈, 종양 등의 원인 검색이 중요합니다.
만성 진행성 외안근마비(CPEO): 서서히 진행하는 양측성 외안근마비. 미토콘드리아 이상과 관련됩니다.
안와근염/갑상선안병증: MRI에서 외안근 비후를 보여 동안신경마비와 감별이 용이합니다.
선천성 외안근섬유증(CFEOM): CCDDs의 한 그룹. 안검하수와 안구 상전 제한을 보이며, 상염색체 우성 또는 열성 유전 양식을 따릅니다.

5. 표준 치료법

선천성 동안신경마비의 치료는 약시 예방을 최우선으로 하면서 안위와 안검 위치 개선을 목표로 하는 복합적 접근이 필요합니다. 원인 질환이 있는 경우 그 치료가 최우선입니다.

보존적 치료

가림 요법(occlusion therapy): 약시 예방을 위해 완전 교정 안경을 착용한 상태에서 건안을 가립니다. 가림 중에는 건안의 시력 저하나 주시 역전에 주의합니다.
안경 처방: 굴절 이상 교정.
프리즘 처방: 경미한 편위에 적용될 수 있습니다.
보툴리눔 A형 독소 주사: 외안근에 주사하여 안위를 개선하는 방법이나 성공률은 일정하지 않습니다.

사시 수술

사시 수술의 목적은 제1안위와 독서 시 양안 융합을 가능하게 하는 것입니다.

수평 직근 후전술 및 단축술: 대부분의 환자가 외사시를 보이므로 가장 흔히 시행되는 수술법입니다.
수평근 전위술: 상하 편위를 교정하기 위해 시행됩니다.
상사근 약화술: 상하 편위에 대해 병용되기도 합니다.

여러 근육의 관여와 비정상 공동운동으로 인해 수술 계획이 복잡해지는 경우가 많습니다.

안검하수 수술

약시 예방과 양안시 기회를 확보하기 위해 안검하수 치료는 필수적입니다. 일반적으로 안검 수술 전에 사시 수술을 먼저 시행하는 것이 권장됩니다. 수직근 수술이 안검 위치를 변화시킬 수 있기 때문입니다.

전두근 현수술

적응증: 거근 기능이 불량(3~4mm 미만)하고 중증 안검하수가 있는 경우 권장됩니다.

현수 재료: 자가 광범근막이 표준입니다. 대퇴부 외측에서 채취하므로 두 번째 수술 부위가 필요합니다. 3~6세 이상에서 자가 조직 사용이 가능합니다.

합성 재료: 실리콘 등을 사용할 수 있지만 안검하수 재발률이 다소 높습니다.

거근 전진술

적응증: 거근 기능이 5mm 이상인 경우에 자주 사용됩니다.

수기: 거근을 안검판 전면으로 전진시키고, 건막을 단축하여 안검 열림을 강화합니다.

장점: 두 번째 수술 부위가 필요하지 않습니다.

Q 안검하수 수술은 몇 세경에 하는 것이 좋은가요?

눈꺼풀처짐으로 시축이 차단된 경우 약시 예방을 위해 조기 수술적 개입이 필요합니다. 자가 넙다리근막을 이용한 이마근걸기술은 3~6세 이상이 기준이지만, 그 이전에도 조직은행의 넙다리근막이나 합성 재료를 사용하여 수술을 시행하기도 합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

눈돌림신경핵의 구조

눈돌림신경핵은 중간뇌 뒤판에 위치한 복합핵으로, 다음과 같은 아래핵 구조를 가집니다.

안쪽곧은근, 아래곧은근, 아래빗근 아래핵: 같은 쪽 지배
위곧은근 아래핵: 반대쪽 지배 (핵 내에서 교차)
위눈꺼풀올림근 부핵: 정중선에 위치하며, 양측 위눈꺼풀올림근을 지배(양측성 지배)
Edinger-Westphal 핵: 핵군의 꼬리쪽에 위치하며, 동측 동공괄약근과 섬모체근을 지배

신경 주행

동안신경의 주행 경로는 다음과 같습니다:

중뇌 피개부의 핵에서 복측으로 주행
지주막하 공간으로 나와 위소뇌동맥 위, 뒤대뇌동맥 아래를 통과
해면정맥동의 외측벽으로 들어감
위눈확틈새를 통해 눈확 안으로 들어감
위가지(위곧은근, 위눈꺼풀올림근)와 아래가지(안쪽곧은근, 아래곧은근, 아래빗근, 부교감신경섬유)로 나뉨

중뇌 내에서는 꼬리쪽에서부터 부교감신경섬유 → 아래곧은근·아래빗근섬유 → 위눈꺼풀올림근·위곧은근섬유 순서로 주행합니다. 부교감신경(동공)섬유는 동안신경의 가장 표층인 등쪽안쪽을 주행하므로 압박 병변에 취약합니다.

이소성 재생의 메커니즘

선천성 동안신경마비에서는 61~93%에서 이소성 재생이 관찰됩니다. 손상된 신경이 재생되는 과정에서 원래 표적 근육 이외의 잘못된 연결이 형성됩니다. 같은 쪽 삼차신경과의 이차적 연결도 형성될 수 있으며, 저작 시 눈꺼풀과 외안근의 연동(동안신경 공동운동)으로 임상적으로 나타납니다.

주기적 수축을 동반한 동안신경 마비

이는 선천성 동안신경 마비의 일부에서 관찰되는 드문 현상입니다. 보통 출생 직후부터 몇 년 내에 발견됩니다. 동안신경이 지배하는 근육이 일정한 주기로 수축하며 10~30초 지속됩니다. 수축 시에는 눈꺼풀 올림, 내전, 축동, 조절 증가가 나타나고, 수축 사이에는 동안신경 마비 상태가 됩니다. 원인 기전은 명확하지 않습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

선천성 두개신경 운동 이상증(CCDDs)의 유전학적 연구

선천성 동안신경 마비를 포함한 선천성 두개신경 운동 이상증(CCDDs)의 분자 메커니즘이 밝혀지고 있습니다.

CFEOM1(선천성 외안근 섬유증 1형): KIF21A의 돌연변이가 원인으로 확인되었습니다. KIF21A는 미세소관을 따라 물질을 수송하는 키네신 모터 단백질을 코딩하는 유전자이며, 그 이상이 동안신경(CN3)의 축삭 유도 장애를 유발합니다.
CFEOM3(선천성 외안근 섬유증 3형): TUBB3(뉴런 특이적 베타-튜불린) 또는 TUBB2B(다른 베타-튜불린)의 돌연변이가 원인입니다. 미세소관 구성 성분의 이상이 CN3 및 CN4의 발생 이상으로 이어집니다.

이러한 연구는 축삭 유도의 분자 메커니즘에 대한 이해를 높이고, 향후 선천성 동안신경 마비의 병인 규명 및 새로운 치료법 개발에 기여할 가능성이 있습니다.

안근마비 편두통과 염증

소아의 동안신경마비 원인 중 하나인 안근마비성 편두통에 대해 MRI에서 동안신경 주변의 염증 소견이 나타나며, 적극적인 항염증 치료의 효과가 시사됩니다.

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