Konjenital okülomotor sinir felci, üçüncü kraniyal sinirin (okülomotor sinir, CN3) doğuştan hasarlı olduğu bir hastalıktır. Okülomotor sinir, üst rektus, alt rektus, alt oblik, iç rektus ve üst göz kapağı levatoru olmak üzere beş ekstraoküler kasın yanı sıra parasempatik lifler (Edinger-Westphal çekirdeğinden) yoluyla pupilla sfinkteri ve akomodasyonu innerve eder. Bu sinirin hasarı göz hareket kısıtlılığı, pitoz ve pupil anormalliğine yol açar.
Çocuklarda okülomotor sinir felcinin nedenleri %43-47 konjenital, %13-23 travmatik, %10 tümör ve %7 anevrizmadır. Konjenital üçüncü, dördüncü ve altıncı kraniyal sinir felçlerinin tahmini insidansı 100.000’de 7,6’dır.
Kesin mekanizma bilinmemekle birlikte, beyin sapındaki bir gelişimsel bozukluktan ziyade perinatal olaylara (doğum travması, hipoksi vb.) bağlı periferik sinir hasarından kaynaklandığı düşünülmektedir.
QKonjenital okülomotor sinir felci ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
Çocuklardaki okülomotor sinir felçlerinin %43-47’si konjenitaldir. Konjenital 3., 4. ve 6. kraniyal sinir felçlerinin kombine insidansı 100.000’de 7,6 olup nispeten nadir bir hastalıktır.
Yenidoğan ve bebeklik döneminde sıklıkla pitozis veya şaşılık olarak fark edilir. Bebekler semptomlarını ifade edemediğinden, ebeveynlerin aşağıdaki anormallikleri fark etmesi tanıya yol açar.
Pitozis: Bir göz kapağının düşük olması
Göz deviasyonu: Bir gözün dışa dönük olması
Emzirme sırasında göz kapağı ve göz küresinde anormal hareketler: Okülomotor sinirin eş hareketine bağlı
Ekzotropya (dışa şaşılık) + Hipotropya (aşağı şaşılık): Üst oblik ve dış rektus kaslarının karşılanmamış etkisi nedeniyle göz dışa ve aşağı dönük hale gelir.
Göz hareketlerinde kısıtlılık: İçe bakış, yukarı bakış ve aşağı bakışın tümü bozulur.
Pitoz (göz kapağı düşüklüğü): Üst göz kapağını kaldıran kasın tam felci nedeniyle şiddetli pitoz görülür.
Pupil dilatasyonu: Parasempatik liflerin hasarına bağlı midriyazis sıklıkla eşlik eder.
Parsiyel felç
Göz hareket kısıtlılığının derecesi değişkendir: Etkilenen kasların kombinasyonu ve şiddeti kişiden kişiye farklılık gösterir.
Kısmi pitozis: Hafif ila orta derecede göz kapağı düşüklüğü ile sınırlıdır.
Pupil korunumu: Bazı olgularda pupil etkilenmez. Miyozis gösteren olgular aberan rejenerasyonla ilişkilidir.
Konjenital okülomotor sinir felcinin karakteristik bulguları şunlardır:
Okülomotor sinir eşhareketi (anormal rejenerasyon): Hastaların 1/3 ila 1/2’sinde görülür. Hasar sonrası sinir rejenerasyonu sırasında yanlış bağlantılar oluşur ve çene hareketiyle birlikte göz kapağı veya dış göz kasları hareket eder. En belirgin olarak yemek sırasında ortaya çıkar. Konjenital vakalarda %61-93 oranında ektopik rejenerasyon bildirilmiştir.
Siklik okülomotor spazmlar: Nadir bir bulgu. Belirli bir periyotta 10-30 saniye süren spazmlar oluşur ve göz kapağı yükselmesi, içe dönme, pupilla daralması ve akomodasyon artışına neden olur. Anormal eşhareketin bir formu olarak kabul edilir.
Kompanse edici baş pozisyonu anormalliği: Füzyonu kolaylaştırmak için baş eğilir.
QOkülomotor sinir eşhareketi (anormal rejenerasyon) nedir?
A
Hasar görmüş okülomotor sinirin rejenerasyonu sırasında, asıl hedef olmayan kaslara yanlış bağlantılar oluşturması olgusudur. Çene hareketiyle birlikte göz kapağı yükselir veya göz hareket eder. Konjenital okülomotor sinir felcinde %61-93 oranında görülür ve yemek sırasında (çiğneme) en belirgindir.
Konjenital okülomotor sinir felcinin nedenleri aşağıdaki gibi sınıflandırılır.
Perinatal olumsuz olaylar: Doğum travması veya perinatal komplikasyonlara bağlı periferik sinir hasarı en yaygın neden olarak kabul edilir. Beyin sapı gelişim bozukluğundan ziyade, doğum sırasında mekanik hasar olduğu tahmin edilmektedir.
Travma: Çocuklardaki tüm okülomotor sinir felçlerinin %13-23’ünü oluşturur. Genellikle ciddi kafa travması ile ilişkilidir.
Enflamasyon ve enfeksiyon: Okülomotor sinir felci, oftalmoplejik migren olarak ortaya çıkabilir. Genellikle baş ağrısından sonra ortaya çıkar, ancak baş ağrısından bağımsız olarak da görülebilir. MRG’de enflamasyonun rolü belirtilmiş ve agresif anti-enflamatuar tedavi önerilmektedir. Ataklar tekrarladıkça süre uzar ve kalıcı hale gelebilir.
Tümör: Çocuklardaki okülomotor sinir felçlerinin yaklaşık %10’unu oluşturur. Kalıcı okülomotor sinir felci olan çocuklarda yıllık görüntüleme önerilir. Akut, nedeni bilinmeyen tam okülomotor sinir felci olup görüntülemede anormallik saptanmayan bir olgunun, yıllar sonra okülomotor schwannom olduğu bildirilmiştir.
Vasküler lezyonlar: Anevrizma, çocuklardaki okülomotor sinir felçlerinin yaklaşık %7’sini oluşturur.
QKonjenital okülomotor sinir felci kalıtsal mıdır?
A
Konjenital okülomotor sinir felcinin kendine özgü bir kalıtım paterni belirlenmemiştir. Ancak, konjenital kraniyal sinir motor anormallikleri (CCDDs) grubundan CFEOM (konjenital eksternal oftalmopleji fibrozu) tiplerinden bazıları otozomal dominant (CFEOM1) veya otozomal resesif (CFEOM2) kalıtım gösterebilir. Şaşılık aile öyküsü varsa bu ayrım yapılmalıdır.
İlk kez okülomotor sinir felci ile başvuran çocuklarda, altta yatan nörolojik bir lezyon olasılığı nedeniyle tümüne nörogörüntüleme yapılması önerilir. Çocuk nöroloğu ile konsültasyon da önerilir.
MRI/MRA: İlk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. SPGR yöntemi, ince kesitlerde (2-3 mm) bile yüksek çözünürlük sağlar ve arterler yüksek sinyalle görüntülenir. MRA, kontrast madde kullanılmadan yapılan non-invaziv bir serebral arter görüntüleme yöntemidir; basit ve tanısal değeri yüksektir.
3D-BT Anjiyografi: Kontrast madde kullanılarak elde edilen üç boyutlu görüntüleme (volüm render) de faydalıdır.
Görme Keskinliği Testi: Ambliyopi değerlendirmesi için yaş ve olgunluğa uygun yöntemle dikkatlice uygulanır.
Pupil Muayenesi: Midriyazis veya miyozis varlığı kontrol edilir. Lezyonun lokalizasyonu için faydalıdır ancak pupil bulgularının olmaması tek başına okülomotor sinir felcini dışlamaz.
Göz hareket muayenesi: Her yöndeki hareket kısıtlılığı değerlendirilir ve tam felç mi yoksa kısmi felç mi olduğu belirlenir.
Dış göz muayenesi: MRD1 (üst göz kapağı kenarı ile kornea refleksi arasındaki mesafe), levator fonksiyonu ve Bell fenomeni değerlendirilir. Bu bilgiler cerrahi planlama için gereklidir.
Orbital miyozit ve tiroid göz hastalığı: MRG’de ekstraoküler kaslarda kalınlaşma görülmesi okülomotor sinir felcinden ayırt edilmesini kolaylaştırır.
Konjenital ekstraoküler fibrozis (CFEOM): Bir grup CCDD. Pitozis ve göz yukarı bakış kısıtlılığı ile karakterizedir, otozomal dominant veya resesif kalıtım gösterir.
Konjenital okülomotor sinir felci tedavisi, ambliyopi önlemesini önceliklendirirken göz pozisyonu ve göz kapağı pozisyonunun iyileştirilmesini hedefleyen kombine bir yaklaşım gerektirir. Altta yatan bir hastalık varsa tedavisi önceliklidir.
Oklüzyon tedavisi (occlusion therapy): Ambliyopiyi önlemek için tam düzeltici gözlük kullanımı sonrası sağlam gözün kapatılması. Kapatma sırasında sağlam gözde görme azalması veya fiksasyon tersine dönmesine dikkat edilmelidir.
Gözlük reçetesi: Kırma kusurlarının düzeltilmesi.
Prizma reçetesi: Hafif kaymalarda uygulanabilir.
Botulinum toksini tip A enjeksiyonu: Göz dışı kaslara enjekte edilerek göz pozisyonunu düzeltme yöntemi, ancak başarı oranı değişkendir.
Göz tembelliğini önlemek ve binoküler görme fırsatını sağlamak için pitoz tedavisi gereklidir. Genellikle göz kapağı cerrahisinden önce şaşılık cerrahisi yapılması önerilir, çünkü vertikal kas cerrahisi göz kapağı pozisyonunu değiştirebilir.
Frontal kas askı cerrahisi
Endikasyon: Levator fonksiyonu zayıf (3-4 mm’den az) ve şiddetli pitozu olan hastalarda önerilir.
Askı materyali: Otolog fasya lata altın standarttır. Uyluğun dış kısmından alındığı için ikinci bir cerrahi alan gerektirir. 3-6 yaş ve üzerinde otolog doku kullanımı mümkündür.
Sentetik materyaller: Silikon vb. kullanılabilir, ancak pitoz nüks oranı biraz daha yüksektir.
Levator ilerletme cerrahisi
Endikasyon: Levator fonksiyonu 5 mm veya daha fazla olduğunda sıklıkla kullanılır.
Teknik: Levator kası tarsal plağın ön yüzeyine ilerletilir ve aponevroz kısaltılarak göz kapağı açıklığı güçlendirilir.
Avantajları: İkinci bir cerrahi alan gerektirmez.
QGöz kapağı düşüklüğü ameliyatı kaç yaşında yapılmalıdır?
A
Görme aksı pitoz nedeniyle tıkandığında, ambliyopiyi önlemek için erken cerrahi müdahale gerekir. Frontal kas askı ameliyatında otolog geniş fasya kullanılacaksa 3-6 yaş ve üzeri hedeftir, ancak daha öncesinde de donör bankasından geniş fasya veya sentetik malzemeler kullanılarak ameliyat yapılabilir.
Orta beyin tegmentumundaki çekirdekten ventral olarak ilerler
Subaraknoid boşluğa çıkar ve superior serebellar arterin üstünden, posterior serebral arterin altından geçer
Kavernöz sinüsün lateral duvarına girer
Üst orbital fissürden geçerek orbitaya girer
Üst dal (superior rektus ve levator palpebra superioris) ve alt dal (medial rektus, inferior rektus, inferior oblik ve parasempatik lifler) olarak ayrılır
Orta beyin içinde, rostralden kaudale doğru sırasıyla parasempatik lifler, inferior rektus ve inferior oblik lifleri, levator palpebra superioris ve superior rektus lifleri seyreder. Parasempatik (pupil) lifler, okülomotor sinirin en yüzeyel dorsomedial kısmında seyrettiği için bası lezyonlarında daha kolay etkilenir.
Konjenital okülomotor sinir felcinde %61-93 oranında aberan rejenerasyon görülür. Hasar gören sinirin rejenerasyonu sırasında, hedef kas dışındaki yanlış bağlantılar oluşur. Aynı taraftaki trigeminal sinir ile ikincil bağlantılar da oluşabilir ve bu durum, çiğneme ile birlikte göz kapağı ve ekstraoküler kas hareketlerinin eşlik ettiği okülomotor sinkinezi olarak klinikte belirginleşir.
Periyodik Kasılmalarla Birlikte Okülomotor Sinir Felci
Bu, konjenital okülomotor sinir felcinin bir kısmında görülen nadir bir fenomendir. Genellikle doğumdan hemen sonra veya birkaç yıl içinde fark edilir. Okülomotor sinir tarafından innerve edilen kaslar, 10-30 saniye süren düzenli bir döngüde kasılır. Kasılma sırasında göz kapağı yükselmesi, içe dönme, pupilla daralması ve akomodasyon artışı görülür; kasılmalar arasında ise okülomotor sinir felci durumu vardır. Nedensel mekanizma net değildir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Konjenital okülomotor sinir felci dahil olmak üzere konjenital kranial sinir motor anomalilerinin (CCDDs) moleküler mekanizmalarının aydınlatılması ilerlemektedir.
CFEOM1 (Konjenital Eksternal Oftalmopleji Tip 1): KIF21A mutasyonu neden olarak tanımlanmıştır. KIF21A, mikrotübüller üzerinde madde taşıyan bir kinesin motor proteinini kodlayan gendir ve anormalliği, CN3’ün akson yönlendirme bozukluğuna yol açar.
CFEOM3 (Konjenital Eksternal Oftalmopleji Tip 3): TUBB3 (nöron spesifik β-tubulin) veya TUBB2B (başka bir β-tubulin) mutasyonu nedendir. Mikrotübül bileşenlerindeki anormallik, CN3 ve CN4’ün gelişimsel anomalilerine yol açar.
Bu çalışmalar, akson yönlendirmesinin moleküler mekanizmalarının anlaşılmasını derinleştirebilir ve gelecekte konjenital okülomotor sinir felcinin etiyolojisinin aydınlatılmasına ve yeni tedavilerin geliştirilmesine katkıda bulunabilir.
Çocuklarda okülomotor sinir felcinin bir nedeni olan oftalmoplejik migrende, MRG’de okülomotor sinir çevresinde inflamatuar bulgular gösterilmiş ve agresif antiinflamatuar tedavinin etkinliği öne sürülmüştür.
