Tıbbi ambliyopi (göz tembelliği), görme organında organik bir lezyon olmaksızın, görsel hassasiyet döneminde uygun görsel uyarı alamama sonucu oluşan geri dönüşümlü görme azalmasıdır. Erken teşhis ve tedavi ile görme iyileşmesinin mümkün olması en önemli özelliğidir.
Prevalansı %0.7-2.6 olarak bildirilmiştir1) ve üç yaş muayenelerinde saptanma sıklığı yaklaşık %1.4’tür.
Sağlıklı gözün kapatılması (oklüzyon tedavisi, göz bandı yöntemi), sağlıklı göze göz bandı yapıştırılarak kapatılması ve zorunlu olarak tembel gözle görmeyi sağlayarak görme keskinliğini iyileştirmeyi amaçlayan bir tedavi yöntemidir. Kapatma süresi, günde 2-3 saatlik kısmi kapatmadan uyku dışındaki tüm zamanı kapsayan tam gün kapatmaya kadar değişir. Işık tek başına uyarıcı değildir; ince şekillerin (form görme) gösterilmesi önemlidir.
Bu makale, “oklüzyon tedavisine odaklanmış tedavi makalesi” olarak ambliyopi genelinden ayrışmakta ve tedavi protokolü, doz ayarlaması ve kanıta dayalı verilere odaklanmaktadır.
Ambliyopinin neden sınıflandırması kısaca sunulmuştur.
Anizometropik Ambliyopi
Anizometropik ambliyopi: İki göz arasındaki kırma kusuru farkına bağlı tek taraflı ambliyopi. Ambliyopinin en sık nedeni.
Endikasyon: Kırma kusuru düzeltilmesine rağmen görme keskinliği yeterince düzelmezse oklüzyon tedavisi eklenir.
Şaşılık Ambliyopisi
Şaşılık ambliyopisi (strabismic amblyopia): Sabit gözün her zaman aynı olduğu ve dönüşümlü görme olmayan şaşılığa eşlik eden tek taraflı ambliyopi. İçe şaşılıkta daha sık görülür.
Özellikler: Sağlıklı gözü kapatarak merkezi fiksasyon elde etmek hedeftir. Prognoz, kırma kusuru ambliyopsisine göre daha zordur.
Kırma Kusuru Ambliyopisi
Kırma kusuru ambliyopisi (ametropic amblyopia): Her iki gözde benzer derecede yüksek hipermetropi nedeniyle oluşan iki taraflı ambliyopi.
Prognoz: En iyi prognozlu tiptir. Üç yaş muayenesinde tespit edilen vakalarda sadece gözlükle tüm çocuklar 5 yaş civarında 1.0 görme keskinliğine ulaşır.
Form deprivasyon ambliyopisi
Mikrotropik ambliyopi (küçük açılı şaşılık ambliyopisi), 10 prizma diyoptri veya daha az kayma açısı olan hafif şaşılığa eşlik eden tek taraflı ambliyopidir ve bazen 5. tip olarak ayrılır.
Tedavi, görsel hassas dönemde (yaklaşık 8 yaşına kadar) en etkilidir. Ancak son PEDIG çalışmaları, 7-12 yaş arası çocukların %53’ünde ve tedavi edilmemiş 13-17 yaş arası ergenlerin %47’sinde anlamlı görme keskinliği iyileşmesi olduğunu göstermiştir; bu nedenle yaş nedeniyle tedaviden vazgeçilmemelidir.
Tek taraflı göz tembelliği çoğu durumda asemptomatiktir ve genellikle görme taramasında tesadüfen keşfedilir.
Yaşa göre normal görme keskinliği aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Yaş | Normal Görme Keskinliği (Ortalama) |
|---|---|
| 3 yaş 0 ay | 0.55 |
| 3 yıl 6 ay | 0.82 |
| 4 yıl 0 ay | 0.88 |
| 4 yıl 8 ay | 1.00 |
Göz tembelliği tanı kriterleri (AAO PPP) aşağıda verilmiştir1).
Şiddet sınıflandırması: Hafif (görme 0.2 ve üzeri), Orta (görme 0.1-0.2 arası), Şiddetli (görme 0.1’den düşük)
Kapama tedavisi sırasında ters göz tembelliği (sağlıklı gözde görme azalması) gelişimine dikkat edilmelidir. Sağlıklı gözde görme 2 sıra veya daha fazla azalırsa kapama geçici olarak durdurulur1).
İlk fırsat genellikle 3 yaş sağlık taramasındaki görme testidir. Evde, rahatsızlık refleksi kontrol edilebilir (sağlam göz kapatıldığında çocuğun tepkisindeki fark gözlenir). Resmi tanı için göz doktorunda siklopleji altında refraksiyon muayenesi ve görme testi gereklidir.
Görme duyarlılığı doğumdan hemen sonra düşüktür, yaklaşık 3 aylıktan itibaren artar ve 18 aylık civarında zirveye ulaşır. Daha sonra kademeli olarak azalır ve 8 yaşına kadar devam eder. Son yıllarda, 8 yaşından sonra bile duyarlılığın olduğu ve tedavi ile görme iyileşmesinin mümkün olduğu bildirilmiştir.
Anizometropik ambliyopinin başlangıç eşiği (AAO yaşa göre gözlük reçetesi kriterleri) gösterilmektedir.
| Anizometropi türü | 0-1 yaş | 1-2 yaş | 2-3 yaş |
|---|---|---|---|
| Miyopik anizometropi | ≥-2.50D | ≥-2.50D | ≥-2.00D |
| Hipermetropik anizometropi | ≥+2.50D | ≥+2.00D | ≥+1.50D |
| Astigmatik anizometropi | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥2.00D |
Diğer risk faktörleri arasında prematürite, düşük doğum ağırlığı, gelişimsel gecikme ve birinci derece akrabalarda ambliyopi öyküsü yer alır1).
Astigmatik anizometropide 1.5 diyoptri ve üzeri fark varsa, erken dönemden itibaren sağlam gözün kapatılmasıyla birlikte tedavi önerilir.
Ambliyopi, organik hastalıklar dışlandıktan sonra konulan bir “dışlama tanısıdır”.
İlk muayenede aşağıdaki testler yapılır1).
Çocuklarda, sikloplejik ilaçlar altında objektif refraksiyon testi zorunludur. Her ilacın özellikleri aşağıda verilmiştir.
| Sikloplejik ilaç | Felç edici etki | Maksimum etki | Etki süresi | Yan etkiler |
|---|---|---|---|---|
| %1 atropin (günde 2 kez, her iki göze, 7 gün boyunca) | Tam | 7 gün | 2-3 hafta | Ateş, yüz kızarması |
| Siklopentolat %1.0 (Cybregin®) | Eksik (atropine göre 0 ila +1.5 D fark) | 60-120 dakika | 2-3 gün | Halüsinasyon, geçici ataksi |
6 aydan küçük bebeklerde bazen %1 atropin %0.5’e seyreltilerek kullanılır.
Uygun gözlük kullanımı ve sağlam gözün kapatılmasına rağmen görme düzelmiyorsa, akromatopsi, retinitis pigmentoza, retinoskizis, otozomal optik atrofi, makula hipoplazisi, beyin tümörü ve retinoblastom dışlanmalıdır.
Çocuklarda akomodasyon gücü çok yüksektir; siklopleji olmadan yapılan refraksiyon muayenesinde gerçek kırma kusuru olduğundan düşük değerlendirilir. Özellikle hipermetropi akomodasyonla kompanse edildiğinden, siklopleji altında objektif refraksiyon yapılmadan doğru gözlük numarası belirlenemez. Atropin damla ile tam paralizi en doğru yöntemdir ve ilk gözlük reçetesinde sıklıkla kullanılır.
Göz tembelliği tedavisinin temel prensipleri üç aşamadan oluşur: (1) nedenin ortadan kaldırılması, (2) kırma kusurunun düzeltilmesi, (3) görme eğitimi (sağlam gözü kapatma veya penalizasyon). Işık tek başına uyarıcı değildir; ince şekillerin (form algısı) görülmesi önemlidir.
Sağlam Gözü Kapatma (Göz Bandı)
En yaygın göz tembelliği tedavi yöntemi. Sağlam göz kapatılarak tembel göze görsel girdi zorlanır.
Dozaj: Orta dereceli tembellikte günde 2-6 saat, şiddetli tembellikte günde 6 saatten tam güne kadar.
Kapama sırasında yapılacak aktiviteler: İnce işler (resim çizme, boyama, boncuk dizme vb.) yapmak etkilidir.
Atropin penalizasyonu
%1’lik atropin damlası ile sağlıklı gözün akomodasyonu felç edilir ve tembel gözün kullanımı teşvik edilir.
Günlük damla ve sadece hafta sonu damla kullanımının eşit etkili olduğu gösterilmiştir1).
Hafif ila orta dereceli ambliyopi için uygundur. Kapatmanın zor olduğu durumlarda faydalıdır.
Bangerter filtresi
Sağlıklı gözün görme keskinliğini azaltan yarı saydam filtre ile penalizasyon yöntemi.
Kapama ile eşdeğer görme iyileşmesi sağlarken ebeveynlerin yükünü ve stresini azaltma avantajı vardır2).
Dijital tedavi (araştırma aşaması)
Çift görüş alanı (dichoptic) görüntüler ve oyunlarla yeni bir yaklaşım.
Şu anda geleneksel kapama ve atropine karşı net bir üstünlük kanıtlanmamıştır2).
Tedavi, refraktif düzeltme gözlüğü reçetesi ile başlar. Sadece gözlük kullanımıyla görme iyileşmesi verileri aşağıda sunulmuştur2).
Gözlük kullanımına alıştıktan sonra (1-2 ay) görme değerlendirilir ve yeterli iyileşme yoksa sağlıklı göz kapatılmaya başlanır.
Anizometropik ve strabismik ambliyopi için normal kapatma süresi günde 2-6 saat (kısmi kapatma) şeklindedir. Bazen tam gün kapatma da yapılır. Kapatma için yeterli zaman yoksa günde birkaç kez kısa süreli kapatma yapılabilir veya kapatma sırasında ince işler yapılabilir.
PEDIG ana randomize kontrollü çalışmalarının ana sonuçları özetlenmiştir1).
| Çalışma (Araştırma Adı) | Hedef Kitle (N, Yaş, Süre) | İçerik | Sonuç |
|---|---|---|---|
| ATS 2B (Repka 2003)5) | Orta derecede ambliyopi, 3-7 yaş, 189 kişi, 4 ay | Günde 2 saat vs. günde 6 saat | Eşdeğer etki |
| ATS 2A (PEDIG 2003) 6) | Şiddetli ambliyopi, 3-7 yaş, 175 kişi, 4 ay | Günde 6 saat vs. tüm gün | Eşit etki |
| ATS 1 (PEDIG 2002) 4) | Orta dereceli ambliyopi, 3-7 yaş, 419 kişi | Kapatma vs. atropin, 6 ay | Eşit (kapatma biraz daha hızlı) |
| ATS 15 | 3-8 yaş, 169 kişi, 10 hafta | 2 saatte duraklama → 6 saate çıkarma | Ek iyileşme görüldü |
| ATS 3 (Scheiman 2005)8) | 7-17 yaş, 507 kişi | Gözlük + kapatma vs sadece gözlük | 7-12 yaşta %53 iyileşme (sadece gözlük %25) |
Kapatma dozunun özeti:
Elektronik kapatma süresi izleme çalışması (MOTAS), sadece refraktif düzeltme ile ortalama 0.24 logMAR iyileşme (18 haftada) sağlandığını ve %22’sinde ambliyopinin kaybolduğunu göstermiştir2).
Kapatma miktarı ile görme iyileşmesi arasındaki doz-yanıt ilişkisini gösterir 2).
Uyum gerçeği: Günde 6 saat veya daha fazla reçete edildiğinde ortalama %50’nin altında uyum sağlanır. Bu, 2 saat vs 6 saat reçetesinin eşdeğer etki göstermesinin nedenlerinden biridir 2).
%1 atropin damla ile sağlıklı gözün akomodasyonu felç edilir ve uzak görme keskinliği azaltılır. Günlük damla ile sadece hafta sonu (Cumartesi-Pazar) damlanın eşit etkili olduğu gösterilmiştir (ATS 4: 168 hasta, 3-7 yaş, Repka 20047)). Atropin + bantlama kombinasyonu, şiddetli ambliyopide tek başına uygulamaya göre 0.14 logMAR ek iyileşme sağlamıştır1).
Sağlıklı gözün gözlük camına yarı saydam bir filtre takılması yöntemidir. PEDIG’in randomize kontrollü çalışmasında (3-7 yaş, orta dereceli ambliyopi, 186 hasta) Bangerter grubu ile sağlıklı gözü kapatma grubu arasında görme keskinliği iyileşmesinde anlamlı fark bulunmamış, Bangerter grubunda ebeveyn yükü ve stresi daha az olmuştur2). Kapatma tedavisine uyumun zor olduğu durumlarda alternatif olarak faydalıdır.
Tedavinin sonlandırılması kriteri: Landolt halkaları ile her iki göz arasında fark olmaksızın yeterli görme keskinliği elde edildikten sonra, aynı kapama süresi ile 3-6 ay daha stabilite doğrulanır. Ardından kapama süresi kademeli olarak azaltılır.
Nüks verileri:
Tedaviden sonra en az 2 yıl süreyle düzenli görme testleri ile takip gereklidir1).
10 yaş üzerinde ilk kez başvuran ambliyopi hastaları bile tedaviye sıklıkla yanıt verir. Öncelikle tedaviye başlamak önemlidir.
9 yaş altındaki çocuklar için tedavi gözlükleri tedavi gideri kapsamındadır.
Ambliyopinin şiddetine bağlıdır. Orta dereceli ambliyopide günde 2 saat yeterli kabul edilir ve günde 6 saat ile eşit etki gösterir1). Şiddetli ambliyopide günde 6 saat önerilir ve tüm gün kapatma ile eşit etki bildirilmiştir1). İyileşme duraklarsa süre artırımı düşünülür.
Atropin damlası (hafta sonları bile etkili 1)), Bangerter filtresi (yarı saydam filtre), sıvı kristal shutter gözlük (Amblyz, dakikada 30 saniye aralıklı kapatma) gibi alternatifler vardır. Hepsinin kapatma ile eşdeğer etkinlik gösterdiği kanıtlanmıştır 2). Bant zor geliyorsa göz doktoruna danışarak en uygun alternatif seçilmelidir.
Evet. İyi görmeyle aniden kapatmayı bırakan çocukların %42’sinde görme azalması görülür. 8 yaşından önce tedaviyi tamamlayan çocukların genelinde yaklaşık %25 nüks bildirilmiştir. Tedavi bitiminden sonra en az 2 yıl düzenli görme muayenesi gereklidir. Nüks sonrası tedaviye yeniden başlamaya yanıt iyidir ve görme hızla düzelir ve korunur.
9 yaş altındaki tedavi gözlükleri tedavi gideri kapsamındadır ve satın alma bedelinin %70’i sigorta tarafından karşılanır (gözlük için üst sınır 36.700 JPY × 104,8/100). Ancak göz bandının kendisi kapsam dışıdır. Yenileme koşulu: 5 yaş altı için en az 1 yıl, 5 yaş ve üzeri için en az 2 yıl arayla yapılmalıdır.
Ambliyopinin doğası, görsel korteks ve lateral genikulat cisimdeki fonksiyonel değişikliklerdir; organik bir lezyon değildir.
Wiesel’in maymun deneyinde, bir gözü kapatılan maymunların görsel korteks 4C tabakasında, kapalı gözden gelen sinir girdisinin azaldığı ve diğer gözle birleştiği bildirilmiştir. Bu, sağlıklı gözü kapatma tedavisinin nörofizyolojik temelini oluşturur.
Kortikal plastisite esas olarak doğumdan 8 yaşına kadar olan dönemde aktiftir, ancak 8 yaşından sonra da devam eder. Yaşa bağımlılık doz-yanıt ilişkisine de yansır; 2 sıra iyileşme için gereken kapatma süresi 4 yaşında 170 saat, 6 yaşında 236 saat ve 8 yaşında 490 saate çıkar2).
Doz-yanıtının doğrusal olmaması: Tedavinin başlangıcında hızlı bir iyileşme ve ardından kademeli olarak platoya ulaşan azalan yanıt paterni, hassas dönemde kortikal sinapsların plastisite değişikliklerini yansıtır2).
Her iki göze farklı görüntüler sunarak tembel gözün kullanımını ve binoküler koordinasyonu teşvik eden yeni bir yaklaşımdır2).
Luminopia (VR başlık ile iki görüş alanlı video izleme, sağlıklı göz kontrastı %15 ayarı) 4-7 yaş RCT (Xiao 202210)): 72 saat reçete ile ambliyop gözde 0.18 logMAR iyileşme vs sadece gözlükle 0.08 logMAR iyileşme. FDA, 2021’de çocuk ambliyopi tedavisi için ilk dijital tedavi cihazı olarak onayladı.
PEDIG Dig Rush RCT (7-12 yaş 138 kişi, 20 saat oyun): İki görüş alanlı oyun grubu 0.025 logMAR iyileşme vs sadece refraktif düzeltme grubu 0.036 logMAR iyileşme, anlamlı fark yok2).
PEDIG RCT (iki görüş alanlı oyun vs kapama, 385 kişi 5-12 yaş 16 hafta, Holmes 20169)): Kapama grubu 0.135 logMAR iyileşme vs iki görüş alanlı oyun grubu 0.105 logMAR iyileşme. Kapama üstün sonuç verdi.
Şu anda iki görüş alanlı tedavi, geleneksel kapama ve atropine karşı net bir üstünlük kanıtlamamıştır2). Uyum açısından avantajları vardır ve kapamanın zor olduğu vakalar için bir seçenek olarak araştırılmaya devam etmektedir.
Dakikada 30 saniye aralıklı kapama yapan sıvı kristal perdeli gözlük, geleneksel kapama ile eşdeğer etki göstermiştir2). Dışarıdan fark edilmez ve hasta kabulü yüksektir.
Drews-Botsch ve ark. (2025), tek taraflı konjenital kataraktlı (UCC) 105 çocuğu takip ederek 4 yaşındaki görme keskinliğinin 10.5 yaşındaki görme keskinliğini güçlü bir şekilde öngördüğünü (Spearman r=0.83) göstermiştir3). 4 yaşından sonraki kapama miktarı ile görme keskinliği değişimi arasında korelasyon bulunmamıştır ve 20/200 veya altındaki vakalar ek kapamaya rağmen 20/100 veya üzerine ulaşamamıştır. Hassas dönem içinde tedavinin önemi yeniden doğrulanmıştır.
Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, Cotter SA, Lambert SR, Hutchinson AK, Sprunger DT, Morse CL, Wallace DK, American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178. doi:10.1016/j.ophtha.2022.11.003. PMID:36526450; PMCID:PMC10701408.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent Treatment Advances in Amblyopia. Annual review of vision science. 2022;8:323-343. doi:10.1146/annurev-vision-100720-022550. PMID:35378045.
Drews-Botsch CD, Cotsonis G, Celano M, et al. Is patching after age 4 beneficial for children born with a unilateral congenital cataract? Ophthalmology. 2025;132:389-396. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.005. PMID:39522734; PMCID:PMC11930621.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278. doi:10.1001/archopht.120.3.268. PMID:11879129.
Repka MX, Beck RW, Holmes JM, Birch EE, Chandler DL, Cotter SA, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 2003;121(5):603-11. doi:10.1001/archopht.121.5.603. PMID:12742836.
A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110(11):2075-2087. doi:10.1016/j.ophtha.2003.08.001.
Repka MX, Cotter SA, Beck RW, Kraker RT, Birch EE, Everett DF, et al. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2004;111(11):2076-85. doi:10.1016/j.ophtha.2004.04.032. PMID:15522375.
Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, Edwards AR, Birch E, Cotter SA, Crouch ER, Cruz OA, Davitt BV, Donahue S, Holmes JM, Lyon DW, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Suh DW, Tamkins SM, Pediatric Eye Disease Investigator Group.. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123(4):437-447. doi:10.1001/archopht.123.4.437. PMID:15824215.
Holmes JM, Manh VM, Lazar EL, Beck RW, Birch EE, Kraker RT, Crouch ER, Erzurum SA, et al. Effect of a Binocular iPad Game vs Part-time Patching in Children Aged 5 to 12 Years With Amblyopia: A Randomized Clinical Trial. JAMA ophthalmology. 2016;134(12):1391-1400. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.4262. PMID:27812703; PMCID:PMC5145771.
Xiao S, Angjeli E, Wu HC, Gaier ED, Gomez S, Travers DA, et al. Randomized Controlled Trial of a Dichoptic Digital Therapeutic for Amblyopia. Ophthalmology. 2022;129(1):77-85. doi:10.1016/j.ophtha.2021.09.001. PMID:34534556.
