A ambliopia médica é uma redução reversível da acuidade visual que ocorre devido à falta de estímulos visuais adequados durante o período de sensibilidade visual, sem lesão orgânica no sistema visual. Sua principal característica é a possibilidade de melhora da visão com detecção e tratamento precoces.
A prevalência relatada é de 0,7 a 2,6% 1), e a frequência de detecção no exame de crianças de três anos é de cerca de 1,4%.
A oclusão do olho saudável (terapia de oclusão, método do tampão ocular) é um tratamento que visa melhorar a acuidade visual aplicando um tampão no olho saudável para ocluí-lo, forçando o olho amblíope a enxergar. A duração da oclusão varia de oclusão parcial de 2 a 3 horas por dia até oclusão durante todo o dia, exceto durante o sono. É importante expor o olho a formas detalhadas (percepção de forma), pois a luz sozinha não é suficiente como estímulo.
Este artigo se diferencia da visão geral da ambliopia como um artigo de tratamento focado na terapia de oclusão, com ênfase no protocolo de tratamento, dosagem e evidências.
A classificação das causas da ambliopia é apresentada de forma concisa.
Ambliopia Anisometrópica
Ambliopia anisometrópica: Ambliopia monocular devido à diferença de refração entre os olhos. É a causa mais frequente de ambliopia.
Indicação: A terapia de oclusão é adicionada quando a acuidade visual não melhora adequadamente após a correção refrativa.
Ambliopia Estrabísmica
Ambliopia Refrativa
ambliopia ametrópica: Ambliopia binocular causada por hipermetropia forte e semelhante em ambos os olhos.
Prognóstico: Melhor prognóstico. Em casos detectados no exame de três anos, todas as crianças atingem visão 1.0 aos cinco anos apenas com óculos.
Amblyopia por privação de forma
Amblyopia microtrópica (microtropic amblyopia) é uma ambliopia monocular associada a estrabismo leve com ângulo de estrabismo menor que 10 dioptrias, às vezes classificada como quinto tipo.
O tratamento durante o período sensível visual (até cerca de 8 anos) é mais eficaz. Estudos recentes do PEDIG mostraram melhora significativa na acuidade visual em 53% das crianças de 7 a 12 anos e 47% dos adolescentes não tratados de 13 a 17 anos, portanto a idade não deve ser motivo para desistir do tratamento.
Na ambliopia monocular, muitas vezes é assintomática e é descoberta incidentalmente durante a triagem visual na maioria dos casos.
A seguir, a acuidade visual normal estimada por idade.
| Idade | Acuidade Visual Normal (Média) |
|---|---|
| 3 anos e 0 meses | 0,55 |
| 3 anos e 6 meses | 0,82 |
| 4 anos e 0 meses | 0,88 |
| 4 anos e 8 meses | 1,00 |
Os critérios diagnósticos para ambliopia (AAO PPP) são mostrados abaixo1).
Classificação de gravidade: leve (acuidade visual 0,2 ou superior), moderada (acuidade visual 0,1 ou superior e inferior a 0,2), grave (acuidade visual inferior a 0,1)
Durante a terapia de oclusão, observe o desenvolvimento de ambliopia reversa (diminuição da acuidade visual no olho saudável). Se a acuidade visual no olho saudável diminuir em dois passos ou mais, interrompa temporariamente a oclusão1).
O exame de visão no check-up de 3 anos é frequentemente a primeira oportunidade. Em casa, verifique o reflexo de aversão (observe a diferença de reação ao cobrir o olho bom). O diagnóstico formal requer exame de refração sob cicloplegia e exame de visão no oftalmologista.
A sensibilidade visual é baixa logo após o nascimento, aumenta por volta dos 3 meses e atinge o pico por volta dos 18 meses. Depois, diminui gradualmente e permanece até os 8 anos. Recentemente, foi relatada sensibilidade após os 8 anos e melhora da visão com tratamento.
Mostra os limiares de início da ambliopia anisometrópica (critérios de prescrição de óculos por idade da AAO).
| Tipo de anisometropia | 0–1 ano | 1–2 anos | 2–3 anos |
|---|---|---|---|
| Anisometropia miópica | ≥ -2,50 D | ≥ -2,50 D | ≥ -2,00 D |
| Anisometropia hipermetrópica | ≥+2.50D | ≥+2.00D | ≥+1.50D |
| Anisometropia astigmática | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥2.00D |
Outros fatores de risco incluem prematuridade, baixo peso ao nascer, atraso no desenvolvimento e histórico de ambliopia em parentes de primeiro grau1).
Recomenda-se oclusão precoce do olho saudável para anisometropia astigmática com diferença de 1,5 dioptrias ou mais.
A ambliopia é um diagnóstico de exclusão após descartar doenças orgânicas.
Na primeira consulta, são realizados os seguintes exames1).
Em crianças, o exame de refração objetivo sob cicloplegia é obrigatório. As características de cada droga são mostradas abaixo.
| Droga cicloplégica | Efeito cicloplégico | Pico de efeito | Duração do efeito | Efeitos colaterais |
|---|---|---|---|---|
| Atropina 1% (2 vezes ao dia em ambos os olhos por 7 dias) | Completo | 7 dias | 2-3 semanas | Febre e rubor facial |
| Cybregin® (ciclopentolato 1,0%) | Incompleto (diferença de +0 a +1,5 D em relação à atropina) | 60-120 minutos | 2-3 dias | Alucinações e ataxia transitória |
Para bebês com menos de 6 meses, pode-se usar atropina 1% diluída para 0,5%.
Se a melhora da visão for insuficiente apesar do uso adequado de óculos e oclusão do olho bom, devem ser excluídos: acromatopsia, retinose pigmentar, retinosquise, atrofia óptica autossômica, hipoplasia macular, tumor cerebral e retinoblastoma.
As crianças têm uma capacidade de acomodação muito forte; sem cicloplegia, o erro refrativo real é subestimado. Especialmente a hipermetropia é compensada pela acomodação, portanto, sem um exame refrativo objetivo sob cicloplegia, a graduação exata dos óculos não pode ser determinada. A paralisia completa com colírio de atropina é a mais precisa e é frequentemente usada na primeira prescrição de óculos.
Os princípios básicos do tratamento da ambliopia são três etapas: (1) remoção da causa → (2) correção refrativa → (3) treinamento visual (terapia de oclusão ou penalização). É importante que a luz não seja um estímulo, mas sim mostrar formas finas (percepção de forma).
Oclusão do Olho Bom (Tampão Ocular)
O método mais padrão de tratamento da ambliopia. O olho bom é ocluído para forçar a entrada visual no olho amblíope.
Dose: Ambliopia moderada 2-6 horas/dia, ambliopia grave 6 horas/dia até o dia todo.
Atividades durante a oclusão: Realizar atividades finas (desenho, pintura, enfiar contas, etc.) é eficaz.
Penalização com Atropina
A instilação de atropina 1% paralisa a acomodação do olho saudável, incentivando o uso do olho amblíope.
A instilação diária e apenas nos finais de semana mostrou eficácia equivalente1).
Indicada para ambliopia leve a moderada. Útil em casos de difícil oclusão.
Filtro de Bangerter
Método de penalização com filtro semitransparente que reduz a acuidade visual do olho saudável.
Tem a vantagem de melhora da visão equivalente à oclusão, com menor sobrecarga e estresse para os pais 2).
Terapia digital (fase de pesquisa)
Nova abordagem com vídeos e jogos dicópticos (dichoptic).
Atualmente, não há vantagem clara comprovada sobre a oclusão convencional ou atropina 2).
O tratamento começa com a prescrição de óculos de correção refrativa. Os dados de melhora da visão apenas com o uso de óculos são mostrados abaixo 2).
Após se acostumar com os óculos (1-2 meses), avalie a acuidade visual; se a melhora for insuficiente, inicie a oclusão do olho bom.
A duração usual da oclusão para ambliopia anisometrópica e estrábica é de 2-6 horas/dia (oclusão parcial). Às vezes, oclusão de dia inteiro. Se o tempo de oclusão for insuficiente, faça sessões curtas várias vezes ao dia ou realize tarefas detalhadas durante a oclusão.
Resumo dos principais resultados dos RCTs do PEDIG 1).
| Ensaio (nome do estudo) | População (N, idade, duração) | Conteúdo | Resultado |
|---|---|---|---|
| ATS 2B (Repka 2003) 5) | Ambliopia moderada, 3–7 anos, 189 pacientes, 4 meses | 2 horas/dia vs 6 horas/dia | Efeito equivalente |
| ATS 2A (PEDIG 2003) 6) | Ambliopia grave, 3-7 anos, 175 crianças, 4 meses | 6 horas/dia vs o dia todo | Efeito equivalente |
| ATS 1 (PEDIG 2002) 4) | Ambliopia moderada, 3-7 anos, 419 crianças | Oclusão vs atropina, 6 meses | Equivalente (oclusão ligeiramente mais rápida) |
| ATS 15 | 3–8 anos, 169 pacientes, 10 semanas | Estagnação em 2 horas → aumento para 6 horas | Melhora adicional |
| ATS 3 (Scheiman 2005)8) | 7–17 anos, 507 pacientes | Óculos + oclusão vs apenas óculos | Melhora de 53% em 7–12 anos (apenas óculos 25%) |
Resumo da dosagem de oclusão:
O estudo de monitoramento eletrônico do tempo de oclusão (MOTAS) mostrou que apenas a correção refrativa resultou em melhora média de 0,24 logMAR (18 semanas), e a ambliopia desapareceu em 22% dos casos 2).
Mostra a relação dose-resposta entre a oclusão e a melhora da acuidade visual 2).
Realidade da adesão: com prescrições de ≥6 horas/dia, atinge-se uma adesão média inferior a 50%. Isso também é uma das razões pelas quais prescrições de 2 horas vs. 6 horas produzem efeito equivalente 2).
A instilação de atropina 1% paralisa a acomodação do olho bom, reduzindo a acuidade visual para longe. A instilação diária e apenas nos finais de semana (sábado e domingo) mostraram efeitos equivalentes (ATS 4: 168 crianças, 3-7 anos, Repka 20047)). A combinação de atropina e oclusão proporcionou melhora adicional de 0,14 logMAR na ambliopia grave em comparação com cada um isoladamente1).
Este é um método de colocar um filtro semitransparente na lente dos óculos do olho bom. Em um ECR do PEDIG (186 crianças com ambliopia moderada, 3-7 anos), não houve diferença significativa na melhora da acuidade visual entre o grupo do filtro de Bangerter e o grupo de oclusão do olho bom, e a sobrecarga e o estresse dos pais foram menores no grupo do filtro de Bangerter2). É útil como alternativa quando a adesão à terapia de oclusão é difícil.
Critério de término do tratamento: Após obter um valor suficiente de acuidade visual com o anel de Landolt sem diferença entre os olhos, confirmar a estabilidade com a mesma duração de oclusão por mais 3-6 meses. Em seguida, reduzir gradualmente a duração da oclusão.
Dados de recidiva:
É necessário acompanhamento periódico com exames de visão por pelo menos 2 anos após o término1).
Mesmo crianças com ambliopia que consultam pela primeira vez aos 10 anos ou mais frequentemente respondem ao tratamento. É importante iniciar o tratamento primeiro.
Óculos terapêuticos para crianças menores de 9 anos são elegíveis para reembolso de despesas de tratamento.
Existem alternativas como colírio de atropina (eficaz mesmo se usado apenas nos fins de semana 1)), filtro de Bangerter (filtro semitransparente) e óculos de obturador de cristal líquido (Amblyz, oclusão intermitente de 30 segundos/minuto). Todos demonstraram eficácia equivalente à oclusão 2). Se o uso do adesivo for difícil, consulte um oftalmologista para escolher a melhor alternativa.
Sim. Observou-se diminuição da acuidade visual em 42% das crianças que interromperam abruptamente a oclusão com boa acuidade visual. No geral, recidiva foi relatada em cerca de 25% das crianças que completaram o tratamento antes dos 8 anos. Exames oftalmológicos regulares são necessários por pelo menos 2 anos após o término. A resposta à retomada do tratamento após recidiva é boa, e a acuidade visual pode ser recuperada e mantida rapidamente.
Óculos terapêuticos para crianças menores de 9 anos são elegíveis para benefícios de tratamento médico, com 70% do preço de compra coberto pelo seguro (máximo de 36.700 ienes × 104,8/100). No entanto, o adesivo ocular em si não é coberto. Condições de renovação: para menores de 5 anos, intervalo mínimo de 1 ano; para 5 anos ou mais, intervalo mínimo de 2 anos.
A natureza da ambliopia são alterações funcionais no córtex visual e no corpo geniculado lateral, não uma lesão orgânica.
No experimento de Wiesel com macacos, foi relatado que as entradas neurais do olho ocluído se reduziram e se associaram ao outro olho na camada 4C do córtex visual de macacos com um olho fechado. Esta é a base neurofisiológica da terapia de oclusão do olho saudável.
A plasticidade cortical é principal do nascimento aos 8 anos, mas permanece após os 8 anos. A dependência da idade também se reflete na relação dose-resposta, onde o tempo de oclusão necessário para melhora de 2 linhas aumenta: 170 horas aos 4 anos, 236 horas aos 6 anos e 490 horas aos 8 anos2).
Não linearidade da resposta à dose: O padrão de resposta decrescente, onde ocorre melhora rápida no início do tratamento e depois atinge gradualmente um platô, reflete as mudanças de plasticidade sináptica cortical durante o período sensível 2).
Uma nova abordagem que apresenta imagens diferentes para cada olho para incentivar o uso do olho amblíope e a coordenação binocular 2).
Luminopia (visualização de vídeo dicóptico com headset VR, contraste do olho bom em 15%) ECR de 4 a 7 anos (Xiao 202210)): melhora de 0,18 logMAR na acuidade visual do olho ambliope com prescrição de 72 horas vs 0,08 logMAR apenas com óculos. Primeiro dispositivo de terapia digital aprovado pelo FDA em 2021 para tratamento de ambliopia infantil.
ECR PEDIG Dig Rush (138 crianças de 7 a 12 anos, 20 horas de jogo): melhora de 0,025 logMAR no grupo de jogo dicóptico vs 0,036 logMAR no grupo apenas de correção refrativa, sem diferença significativa2).
ECR PEDIG (jogo dicóptico vs oclusão, 385 crianças de 5 a 12 anos, 16 semanas, Holmes 20169)): melhora de 0,135 logMAR no grupo de oclusão vs 0,105 logMAR no grupo de jogo dicóptico. A oclusão foi superior.
Atualmente, a terapia dicóptica não demonstrou superioridade clara sobre a oclusão convencional ou atropina2). Tem vantagens em termos de adesão, e a pesquisa continua como opção para casos de difícil oclusão.
Óculos de obturador de cristal líquido que fornecem oclusão intermitente de 30 segundos/minuto mostraram eficácia equivalente à oclusão convencional2). Têm a vantagem de serem discretos na aparência e alta aceitação pelos pacientes pediátricos.
Drews-Botsch et al. (2025) acompanharam 105 crianças com catarata congênita unilateral (UCC) e mostraram que a acuidade visual aos 4 anos prediz fortemente a acuidade visual aos 10,5 anos (Spearman r=0,83) 3). Não houve correlação entre a quantidade de oclusão após os 4 anos e a mudança na acuidade visual; casos com 20/200 ou menos não atingiram 20/100 ou mais mesmo com oclusão adicional. A importância do tratamento dentro do período sensível foi reafirmada.
Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, et al. Amblyopia Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P180.
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