Risco de progressão posterior
Conduta básica: Observação
Indicação de laser de barreira: Expansão progressiva, proximidade ao polo posterior
Objetivo do tratamento: Prevenir progressão posterior adicional
Retinosquise (Congênita e Adquirida)
Pontos-chave em resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em resumo”1. O que é retinosquise?
Seção intitulada “1. O que é retinosquise?”Retinosquise é uma condição em que a retina neural se separa na camada plexiforme interna ou externa. Isso difere fundamentalmente do descolamento de retina, onde a camada de fotorreceptores se desprende do epitélio pigmentar.
Resumo dos três tipos
Seção intitulada “Resumo dos três tipos”| Tipo | Idade e sexo comuns | Localização comum | Prevalência e incidência |
|---|---|---|---|
| Retinosquise relacionada à idade (adquirida) | Acima de 40 anos; ambos os sexos | Periferia temporal inferior (70%) | 7 a 30% das pessoas acima de 40 anos |
| Retinosquise ligada ao X (congênita) | Idade escolar; quase exclusivamente homens | Fóvea (quase todos) + periferia (cerca de metade) | 1 em 5.000 a 25.000 pessoas2) |
| Retinosquise foveal miópica | Meia-idade ou mais; miopia alta | Polo posterior / Mácula | Uma certa proporção de olhos com miopia alta |
Q
A retinosquise e o descolamento de retina são doenças diferentes?
A
A retinosquise é uma condição em que ocorre separação dentro das camadas da retina neural, sendo completamente diferente do descolamento de retina (separação de toda a retina do epitélio pigmentar). Na retinosquise, a comunicação com o epitélio pigmentar da retina é mantida, portanto o prognóstico visual é geralmente melhor do que no descolamento de retina. No entanto, se surgirem buracos em ambas as camadas interna e externa, pode progredir para descolamento de retina.
2. Retinosquise Adquirida (Relacionada à Idade)
Seção intitulada “2. Retinosquise Adquirida (Relacionada à Idade)”
Wang N, et al. Case Report: A case of unexplained retinoschisis. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12518284. License: CC BY.
A imagem de OCT mostra retinosquise, capturando (A) separação da camada plexiforme externa na mácula, (B) separação próxima ao arco vascular retiniano superior, (C) separação próxima ao arco vascular retiniano inferior, (D) separação retiniana no lado temporal da mácula. Isso corresponde à retinosquise discutida na seção “2. Retinosquise Adquirida (Relacionada à Idade)”.
Conceito e Epidemiologia
Seção intitulada “Conceito e Epidemiologia”A retinosquise relacionada à idade é uma condição na qual a degeneração cística fisiológica da retina periférica adulta (cistos de Blessig-Iwanoff) se funde e se expande, causando separação na camada plexiforme externa ou na camada nuclear interna.
A prevalência é de 1,65 a 7%2), mais comum em maiores de 40 anos, bilateral em cerca de 70% dos casos. 70% ocorrem na retina periférica inferotemporal, com superfície de elevação lisa. Não é hereditária e surge com o envelhecimento.
A retinosquise secundária pode ser causada por membranas proliferativas, tração vítrea, alterações císticas, hemorragia intra-retiniana, exsudação ou inflamação. As causas específicas incluem retinopatia diabética, descolamento de retina antigo, degeneração macular relacionada à idade, retinopatia da prematuridade (ROP) e doença de Coats.
Sintomas subjetivos e achados clínicos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos e achados clínicos”A maioria é assintomática, raramente se estende ao polo posterior e a acuidade visual é frequentemente normal. Quando a lesão ultrapassa o equador, podem surgir sintomas subjetivos como defeitos de campo visual.
| Achado | Característica | Significado no diagnóstico diferencial |
|---|---|---|
| Elevação em forma de cúpula | Hemisférica lisa e transparente; fixa e imóvel | Não se move com mudança de posição corporal |
| Aparência de seda molhada | Brilho ondulado da camada interna | Característico desta doença |
| snowflakes (opacidades em flocos de neve) | opacidades granulares amarelo-esbranquiçadas na superfície interna da camada separada | indicador de degeneração |
Mesmo que ocorra um buraco na camada externa e descolamento externo da retina, o risco é baixo. Se buracos internos e externos ocorrerem e progredirem para descolamento, o tratamento cirúrgico para descolamento regmatogênico usual é necessário.
Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “Causas e Fatores de Risco”A principal patogênese é a fusão e expansão da degeneração cística das fibras de Henle na camada plexiforme externa devido ao envelhecimento. O mecanismo do escotoma absoluto é que a separação entre as camadas na camada plexiforme externa causa ruptura tecidual nas junções sinápticas, bloqueando a transmissão do sinal de estímulo luminoso1).
Os fatores de risco incluem envelhecimento e hipermetropia 2). Predisposição genética não foi identificada 2).
Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “Diagnóstico e Métodos de Exame”O diagnóstico por OCT desempenha um papel central 2). Ele pode visualizar a extensão e profundidade da cavidade de retinosquise e as estruturas colunares entre as camadas (pontes teciduais verticais), confirmando diretamente a separação das camadas na camada plexiforme externa.
A diferenciação do descolamento de retina é a mais importante.
| Característica | Retinosquise | Descolamento de retina |
|---|---|---|
| Mobilidade da elevação | Fixo/imóvel | Move-se com mudança de posição |
| Transparência | Alta (transparente) | Baixa (opaca) |
| Natureza do escotoma | Escotoma absoluto | Escotoma relativo |
| Características da superfície | Lisa (water silk) | Irregular / ondulada |
Métodos de tratamento padrão
Seção intitulada “Métodos de tratamento padrão”O princípio é a observação. O risco de progressão para descolamento de retina é baixo, cerca de 0,05% ao ano, e a maioria dos casos é estável e assintomática.
- Fotocoagulação a laser de barreira: Realizada para evitar a progressão posterior. As indicações são expansão progressiva, borda posterior próxima ao polo posterior e presença de rasgos em ambas as camadas interna e externa.
- Cirurgia vítrea para casos com infiltração macular: De acordo com Desjarlais et al. (2022), a vitrectomia (remoção da MLI e tamponamento gasoso) resultou em melhora da acuidade visual 1). Em casos com extensão para a mácula, a cirurgia é uma opção.
Formação de rasgo na camada externa
Princípio básico: Observação
Ponto importante: A ruptura da camada externa aumenta o risco de descolamento
Avaliar cuidadosamente a indicação: Ter cautela se houver um orifício na camada interna simultaneamente
Descolamento esquizítico
Princípio básico: Cirurgia conforme o descolamento regmatogênico usual
Indicação cirúrgica: Quando ocorrem orifícios em ambas as camadas interna e externa com progressão do descolamento
Prognóstico: Geralmente bom
Casos de infiltração macular
Conduta básica: Considerar vitrectomia
Técnica cirúrgica: Remoção da MLI + tamponamento gasoso
Evidência: Nível de relato de caso1)
Fisiopatologia
Seção intitulada “Fisiopatologia”A separação entre as camadas na camada plexiforme externa causa ruptura tecidual nas junções sinápticas, resultando em escotoma absoluto1). Acredita-se que as fibras de Henle sejam separadas pela fusão da degeneração cística relacionada à idade, causando a separação. A avaliação tridimensional com SD-OCT permitiu uma avaliação precisa da extensão da cavidade de separação e da espessura das camadas interna e externa, avançando a compreensão da história natural de longo prazo e a identificação de fatores preditivos de progressão2).
Q
Por que ocorre o escotoma absoluto?
A
Na retinosquise relacionada à idade, ocorre separação entre as camadas na camada plexiforme externa. Nesta área, existem junções sinápticas entre fotorreceptores e células ganglionares, e quando as sinapses são rompidas pela separação, os estímulos luminosos não são transmitidos às células bipolares e ganglionares1). Portanto, na área de separação, mesmo quando a luz incide, os sinais elétricos não são conduzidos, resultando em escotoma absoluto percebido pelo paciente.
Q
A retinosquise relacionada à idade irá necessariamente piorar no futuro?
A
A maioria das retinosquises relacionadas à idade tem um curso estável. O risco de progressão para descolamento de retina é muito baixo, cerca de 0,05% ao ano. No entanto, se ocorrerem buracos em ambas as camadas interna e externa, o risco de descolamento aumenta, sendo importante o acompanhamento regular com exame de fundo de olho2).
3. Retinosquise congênita (ligada ao X)
Seção intitulada “3. Retinosquise congênita (ligada ao X)”Conceito e Antecedentes Genéticos
Seção intitulada “Conceito e Antecedentes Genéticos”A retinosquise ligada ao X (XLRS) é uma doença retiniana congênita recessiva ligada ao cromossomo X causada por mutações no gene RS1. É uma doença degenerativa vitreorretiniana relativamente rara, com prevalência estimada de 1 em 5.000 a 25.000 pessoas 2). Geralmente afeta apenas homens, enquanto as mulheres são portadoras.
- Gene causador: Gene RS1 (Xp22.2) 2)
- Proteína codificada: Retinosquísina (retinoschisin; RS)
- Função: Proteína da matriz extracelular expressa em fotorreceptores e células bipolares; forma complexos homooligoméricos e desempenha papel importante na adesão celular, formação de sinapses, diferenciação e função da retina 2)
- Número de mutações: Mais de 200 mutações causadoras da doença foram identificadas
- Fenótipo: Diversidade fenotípica marcante; gravidade varia mesmo dentro da mesma mutação; doença não sindrômica (restrita à retina)
Q
Uma mulher pode ter retinosquise ligada ao X?
A
Normalmente, apenas homens são afetados. Por ser uma herança recessiva ligada ao X, mulheres com mutação em apenas um cromossomo X são portadoras e geralmente assintomáticas. Raramente, fenótipos leves em mulheres foram relatados devido à inativação do X enviesada ou dissomia uniparental2).
Sintomas Subjetivos e Achados Clínicos
Seção intitulada “Sintomas Subjetivos e Achados Clínicos”Sintomas subjetivos:
- Redução da acuidade visual: Frequentemente percebida na idade escolar (por volta dos 6-10 anos) com acuidade visual em torno de 0,3-0,82). Em casos graves, a visão deficiente está presente desde o nascimento.
- Hipermetropia é comum; ambliopia, estrabismo, nistagmo (podem aparecer na infância ou antes da idade escolar)
- Se a acuidade visual for cerca de 0,6, é possível ingressar na universidade normalmente. Com a idade, se ocorrer atrofia macular, a acuidade visual cai para 0,1
- Frequentemente mantém acuidade visual moderada (0,2–0,7) por longo prazo
Achados clínicos:
Achados maculares
Foveosquise (quase todos os casos): alterações císticas com pregas em raio de roda (cistos e pontes estruturais na OCT)
Atrofia macular: Com o envelhecimento, as alterações cistoides regridem e progridem para atrofia; muitas vezes se assemelha ao edema macular cistóide simples.
Angiografia fluoresceínica: Sem vazamento de fluoresceína, diferentemente do edema macular cistóide (fóvea normal ou defeito em janela)
Achados Periféricos
Retinosquise periférica (cerca de metade): ocorre preferencialmente no quadrante temporal inferior; pode estar associada a um grande orifício na camada interna da retina
Reflexo dourado: Achado característico na retina periférica; acompanhado de esbranquiçamento dos vasos retinianos
Véu vítreo: observado em casos graves; o vítreo não está descolado e adere firmemente à retina
Complicações: Descolamento de retina (5-20%), hemorragia vítrea, hemorragia intracavitária da esquise
Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “Causas e Fatores de Risco”- Antecedentes genéticos: A ruptura do complexo homooligomérico da retinosquísina devido à mutação do gene RS1 leva à formação de cavidades esquíticas características e à disfunção da transdução de sinal retiniano2)
- Risco de complicações:
- Descolamento de retina (orifício da camada interna progredindo para orifício de espessura total; 5-20% dos casos)
- Hemorragia vítrea (ruptura vascular com progressão da esquise retiniana; hemorragia vítrea em neonatos é um indício para suspeitar desta doença)2)
- Ambliopia (causada por hemorragia vítrea ou privação de forma pós-operatória)
Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “Diagnóstico e Métodos de Exame”Suspeitar desta doença ao observar edema macular cístico bilateral em meninos é uma porta de entrada diagnóstica importante.
- OCT: avaliação do cisto foveal, estrutura em ponte (restos de células de Müller colunares) e extensão da separação; em um estudo de coorte com 83 coreanos, a avaliação combinada com SD-OCT, ffERG e fotografia de fundo foi considerada útil2)
- ERG (Eletrorretinograma): Padrão eletronegativo é característico 2). A onda a é preservada, mas a amplitude da onda b é menor que a da onda a (onda b negativa); observado desde a infância, reflete disfunção da camada média da retina em todo o fundo; em alguns pacientes, o padrão pode ser normal a subnormal.
- Angiografia fluoresceínica: Útil para diferenciar do edema macular cístico; na XLRS não há vazamento fluoresceínico em formato de pétala.
- Teste genético: Análise de mutações no gene RS1 confirma o diagnóstico; mais de 200 mutações causadoras da doença foram identificadas.
Diagnóstico diferencial:
| Doença | Pontos de diferenciação |
|---|---|
| Descolamento regmatogênico da retina | Geralmente unilateral; formação de linha de demarcação; associado a degeneração em treliça |
| Edema macular cistóide | Vazamento em forma de pétalas na angiografia fluoresceínica; sem vazamento na XLRS |
| Descolamento senil (degenerativo) da retina | Ocorre em idosos; limitado à periferia; onda b normal |
| Síndrome de Goldman-Favre | Acompanhada de cegueira noturna e depósitos pigmentares |
Q
Qual a diferença do edema macular cistóide?
A
No edema macular cistóide (EMC), a angiografia fluoresceínica mostra vazamento e acúmulo de fluoresceína em formato de pétalas. Já na XLRS, há uma cavidade de separação na fóvea, mas a barreira hematorretiniana está normal, e a angiografia não mostra vazamento, apenas um defeito de janela (window defect). Essa diferença é importante no diagnóstico diferencial combinando OCT e angiografia fluoresceínica.
Tratamento Padrão
Seção intitulada “Tratamento Padrão”Não há tratamento curativo estabelecido.
Terapia medicamentosa:
- Inibidores da anidrase carbônica (CAI): Relatou-se efeito na melhora da cavidade de separação na OCT
- Colírio de dorzolamida (administração tópica): Bem tolerado e frequentemente a primeira escolha
- Acetazolamida oral (administração sistêmica): Atenção aos efeitos colaterais sistêmicos como distúrbios eletrolíticos e calcificação renal
- O efeito varia entre indivíduos, necessitando monitoramento da acuidade visual e das alterações do fluido cístico na OCT
Tratamento cirúrgico:
- Cirurgia de vítreo indicações:
- Quando a retinosquise periférica progride para descolamento de retina (indicação principal)
- Achatamento de grande cisto foveal (melhora da visão e ERG são difíceis de esperar)
- Indução de descolamento posterior do vítreo (possibilidade de prevenção de futura retinosquise periférica)
- Em crianças, o vítreo e a retina estão amplamente aderidos, portanto a cirurgia é perigosa; a indicação deve ser avaliada com cuidado
- Cirurgia de buckling escleral: aplicada em casos de descolamento de retina com rasgo não identificado
- Fotocoagulação a laser: Pode ser considerada para prevenção de descolamento de retina, mas há risco de rasgo iatrogênico e é controversa.
Manejo do paciente:
- Menores de 10 anos: Avaliação regular pelo menos uma vez ao ano por oftalmologista pediátrico ou especialista em retina.
- Tratamento de ambliopia: Em casos de esquize grave, hipermetropia, hemorragia vítrea ou ambliopia pós-operatória, prescrever óculos e oclusão.
- Cuidados com baixa visão: Lupas, materiais de alto contraste e suporte especializado.
- Aconselhamento genético: Todas as filhas de pacientes do sexo masculino são portadoras (geralmente assintomáticas); os filhos não herdam a mutação.
Q
A esquise desaparece com a idade?
A
As alterações císticas na fóvea podem diminuir naturalmente com o crescimento2). No entanto, alguns casos podem evoluir para atrofia macular, e o desaparecimento nem sempre significa melhora da visão. Em alguns casos, relata-se que a esquise periférica diminui após a ocorrência de descolamento posterior do vítreo.
Fisiopatologia
Seção intitulada “Fisiopatologia”A retinosquísina codificada pelo gene RS1 é uma proteína secretora de 224 aminoácidos que forma complexos homooligoméricos através do domínio discoidina 2). Ao se ligar a fotorreceptores e células bipolares, mantém a integridade estrutural e sináptica da retina. Mutações no RS1 causam colapso do complexo, resultando em cavidade de separação característica e distúrbio na transdução de sinal retiniano 2).
Histopatologicamente, a separação retiniana ocorre principalmente na camada de fibras nervosas. Na OCT, observa-se separação na camada plexiforme externa e na camada nuclear interna na fóvea e ao redor. Mesmo que a separação morfológica seja localizada, exames eletrofisiológicos mostram disfunção retiniana generalizada, indicada pela onda b negativa.
Correlação genótipo-fenótipo (coorte de 83 pacientes coreanos, Lee et al. 2025) 2):
- O grupo de mutações com capacidade de secreção da proteína RS1 apresentou BCVA final significativamente melhor que o grupo não secretor (P=0,021)
- No grupo não secretor, a frequência de alteração da zona elipsoide (EZ) foi significativamente maior (P=0,030)
- Não há diferenças significativas nos parâmetros de BCVA, OCT e ERG entre mutações de truncamento e mutações de sentido trocado
- A capacidade de secreção da proteína RS1 pode ser um fator importante que determina o fenótipo mais do que o tipo de mutação
Em um estudo que analisou o fluido da cavidade de separação na XLRS, a proteína de ligação ao retinóide entre fotorreceptores (IRBP) foi identificada no fluido da cavidade, possivelmente indicando anormalidades no metabolismo da retina dentro da cavidade de separação2). Além disso, foram relatados casos de maculopatia exsudativa incomum na XLRS, demonstrando a existência de fenótipos diversos sob o mesmo diagnóstico2).
Pesquisas Recentes (Ligada ao X)
Seção intitulada “Pesquisas Recentes (Ligada ao X)”A terapia genética RS1 está em andamento em ensaios clínicos2)3). Modelos animais e ensaios clínicos iniciais relataram recuperação parcial da resposta eletrorretinográfica e melhora na anatomia da retina.
Principais ensaios clínicos:
- Ensaio NEI (NCT02317887): Avaliação de segurança da injeção intravítrea do vetor AAV-RS1. Um caso no grupo de alta dose apresentou fechamento da cavidade de separação, mas também desencadeou inflamação intraocular.
- Ensaio AGTC (NCT02416622): Estudo de segurança e eficácia do vetor rAAV2tYF-CB-hRS1. O ensaio foi interrompido devido à ocorrência de inflamação e falta de efeito terapêutico clínico. Inflamação intraocular precoce foi observada principalmente nos grupos de alta dose, deixando desafios de segurança3).
Desafios atuais: Na XLRS, a fragilidade da retina está aumentada, tornando o descolamento do vítreo posterior e a injeção subretiniana tecnicamente muito difíceis3). A injeção intravítrea pode ser preferível em alguns casos, mas o risco de vitrite deve ser aceito.
Q
A terapia genética está disponível atualmente?
A
A terapia genética para XLRS ainda está em fase de ensaios clínicos e não foi aprovada como tratamento em hospitais gerais. Alguns ensaios clínicos revelaram problemas de segurança, como inflamação intraocular, e alguns foram interrompidos 3). Se desejar participar, é necessária consulta em um centro especializado.
4. Foveosquise Miópica
Seção intitulada “4. Foveosquise Miópica”Conceito e Patofisiologia
Seção intitulada “Conceito e Patofisiologia”A foveosquise miópica (myopic foveoschisis) é a separação das camadas internas da retina no polo posterior associada à miopia alta. Historicamente descrita como descolamento de retina do polo posterior associado à miopia alta, atualmente o conceito inclui casos com buraco macular.
A patofisiologia envolve uma combinação dos seguintes fatores:
- Alongamento axial e formação de estafiloma posterior: A retina no polo posterior é esticada e sofre uma força de tração para dentro
- Tração vítrea, da membrana limitante interna (ILM) e dos vasos retinianos: A membrana vítrea posterior, a membrana limitante interna endurecida e os vasos retinianos relativamente mais curtos em comparação com o equador atuam para separar as camadas internas da retina no polo posterior.
Sintomas Subjetivos e Diagnóstico
Seção intitulada “Sintomas Subjetivos e Diagnóstico”Sintomas subjetivos: Diminuição da acuidade visual, escotoma central, metamorfopsia (distorção visual), visão turva. Na miopia alta, os sintomas subjetivos podem ser mínimos.
Diagnóstico (OCT):
- Observa-se separação das camadas internas da retina e pontes estruturais (restos da membrana limitante interna e células de Müller) no espaço retiniano.
- Pode estar associado a buraco macular ou descolamento macular.
- Diagnóstico diferencial: Descolamento de retina com buraco macular (descolamento de espessura total)
4. Esquise foveal miópica
Seção intitulada “4. Esquise foveal miópica”Tratamento: A cirurgia vítrea é a base.
- Técnica cirúrgica: A remoção da MLI é a base; técnica de retalho invertido da MLI, técnica de retalho da MLI com formação de lente
- A reposição retiniana pós-operatória pode levar vários meses ou mais
Prognóstico:
- Casos com descolamento macular pré-operatório têm o melhor prognóstico visual
- Buraco macular pré-operatório ou formação de buraco macular pós-operatório têm prognóstico visual ruim
- A intervenção cirúrgica no momento adequado determina o prognóstico da função visual
5. Referências
Seção intitulada “5. Referências”- Desjarlais EB, Barineau W, Shah CP. Surgical treatment of macula-involving degenerative retinoschisis. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(1):73-76.
- Yang YP, Chen YP, Yang CM. Clinical manifestation and current therapeutics in X-linked juvenile retinoschisis. J Chin Med Assoc. 2022;85(3):276-278. doi:10.1097/JCMA.0000000000000666.
- van der Veen I, Stingl K, Kohl S, et al. The road towards gene therapy for X-linked retinoschisis: a systematic review of preclinical and clinical findings. Int J Mol Sci. 2024;25(2):1267. doi:10.3390/ijms25021267.