Riesgo de progresión posterior
Enfoque básico: Observación
Indicación de láser de barrera: Agrandamiento progresivo, proximidad al polo posterior
Objetivo del tratamiento: Prevenir una mayor progresión posterior
Retinosquisis (congénita y adquirida)
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la retinosquisis?
Sección titulada «1. ¿Qué es la retinosquisis?»La retinosquisis es una condición en la que la retina neurosensorial se separa en la capa plexiforme interna o externa. Esto es fundamentalmente diferente del desprendimiento de retina, donde la capa de fotorreceptores se desprende del epitelio pigmentario.
Resumen de los tres tipos
Sección titulada «Resumen de los tres tipos»| Tipo | Edad y sexo típicos | Ubicación típica | Prevalencia/incidencia |
|---|---|---|---|
| Retinosquisis relacionada con la edad (adquirida) | 40 años o más; ambos sexos | Periferia inferotemporal (70%) | 7–30% de personas de 40 años o más |
| Retinosquisis ligada al cromosoma X (congénita) | Edad escolar; casi exclusivamente varones | Fóvea (casi todos los casos) + periferia (aproximadamente la mitad) | 1 de cada 5,000 a 25,000 personas2) |
| Esquisis foveal miópica | Edad media o mayores; miopía alta | Polo posterior, mácula | Una cierta proporción de ojos con miopía alta |
Q
¿Son la retinosquisis y el desprendimiento de retina enfermedades diferentes?
A
La retinosquisis es una condición en la que se produce una separación dentro de las capas de la retina neurosensorial, y es completamente diferente del desprendimiento de retina (donde la retina de espesor completo se desprende del epitelio pigmentario de la retina). En la retinosquisis, la conexión con el epitelio pigmentario de la retina se mantiene, por lo que el pronóstico visual es generalmente mejor que en el desprendimiento de retina. Sin embargo, si se desarrollan agujeros tanto en la capa interna como en la externa, puede progresar a un desprendimiento de retina.
2. Retinosquisis adquirida (relacionada con la edad)
Sección titulada «2. Retinosquisis adquirida (relacionada con la edad)»
Wang N, et al. Case Report: A case of unexplained retinoschisis. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12518284. License: CC BY.
Las imágenes de OCT muestran retinosquisis: (A) separación de la capa plexiforme externa en la mácula, (B) separación cerca del arco vascular superior, (C) separación cerca del arco vascular inferior, (D) retinosquisis temporal a la mácula. Esto corresponde a la retinosquisis discutida en la sección “2. Retinosquisis adquirida (relacionada con la edad)”.
Concepto y epidemiología
Sección titulada «Concepto y epidemiología»La retinosquisis relacionada con la edad es una condición en la que la degeneración quística fisiológica (quistes de Blessig-Iwanoff) de la retina periférica adulta se fusiona y expande, provocando una separación en la capa plexiforme externa o en la capa nuclear interna.
La prevalencia se reporta entre 1.65 y 7%2), es más común en personas mayores de 40 años y es bilateral en aproximadamente el 70% de los casos. Ocurre preferentemente en la retina periférica inferotemporal en el 70% de los casos, y la superficie elevada es lisa. No es hereditaria y se desarrolla con el envejecimiento.
La retinosquisis secundaria puede ser causada por membranas proliferativas, tracción vítrea, cambios quísticos, hemorragia intraretiniana, exudación o inflamación. Las enfermedades subyacentes específicas incluyen retinopatía diabética, desprendimiento de retina antiguo, degeneración macular asociada a la edad, retinopatía del prematuro (ROP) y enfermedad de Coats.
Síntomas y Hallazgos Clínicos
Sección titulada «Síntomas y Hallazgos Clínicos»La mayoría son asintomáticos y la progresión al polo posterior es rara, siendo la visión a menudo normal. Cuando la lesión se extiende más allá del ecuador, pueden aparecer síntomas subjetivos como defectos del campo visual.
| Hallazgo | Característica | Importancia para el Diagnóstico Diferencial |
|---|---|---|
| Elevación en forma de cúpula | Hemisférico liso y transparente; fijo e inmóvil | No se desplaza con los cambios de posición |
| Aspecto de seda mojada | Brillo ondulante de la capa interna | Característico de esta enfermedad |
| opacidades en copos de nieve (snowflakes) | opacidades granulares de color blanco amarillento en la superficie interna de la capa separada | indicador de degeneración |
Incluso si se produce un agujero en la capa externa y causa un desprendimiento de retina externo, el riesgo es bajo. Si se forman agujeros internos y externos y progresan a desprendimiento, se requiere tratamiento quirúrgico para el desprendimiento de retina regmatógeno típico.
Causas y factores de riesgo
Sección titulada «Causas y factores de riesgo»La patología principal es la fusión y expansión de la degeneración quística de las fibras de Henle en la capa plexiforme externa debido al envejecimiento. El mecanismo del escotoma absoluto es que la separación entre capas en la capa plexiforme externa causa una ruptura tisular en las uniones sinápticas, bloqueando la transmisión de señales de estímulos luminosos1).
Los factores de riesgo incluyen el envejecimiento y la hipermetropía2). No se ha identificado una predisposición genética2).
Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «Diagnóstico y métodos de examen»El diagnóstico por OCT desempeña un papel central2). Permite visualizar la extensión, profundidad y estructuras columnares (puentes tisulares verticales) dentro de la cavidad de separación, confirmando directamente la separación a nivel de la capa plexiforme externa.
La diferenciación del desprendimiento de retina es lo más importante.
| Característica | Retinosquisis | Desprendimiento de retina |
|---|---|---|
| Movilidad de la elevación | Fija, inmóvil | Se mueve con el cambio de posición |
| Transparencia | Alta (clara) | Baja (turbia) |
| Naturaleza del escotoma | Escotoma absoluto | Escotoma relativo |
| Apariencia de la superficie | Lisa (seda de agua) | Irregular, ondulada |
Tratamiento estándar
Sección titulada «Tratamiento estándar»En principio, se recomienda observación. El riesgo de progresión a desprendimiento de retina es bajo, aproximadamente 0.05% anual, y la mayoría de los casos son asintomáticos y estables.
- Fotocoagulación con láser de barrera: Se realiza para prevenir la progresión posterior. Las indicaciones incluyen agrandamiento progresivo, borde posterior cercano al polo posterior y presencia de desgarros en ambas capas interna y externa.
- Vitrectomía por afectación macular: Desjarlais et al. (2022) informaron mejoría visual con vitrectomía (pelado de la MLI y taponamiento con gas) 1). La cirugía es una opción en casos con extensión a la mácula.
Formación de agujero en la capa externa
Política básica: Observación
Nota: Los desgarros de la capa externa aumentan el riesgo de desprendimiento
Evaluar cuidadosamente las indicaciones: Precaución si también hay un agujero en la capa interna
Desprendimiento esquítico
Política básica: Cirugía según el desprendimiento de retina regmatógeno estándar
Indicaciones quirúrgicas: Cuando se producen agujeros en ambas capas interna y externa y el desprendimiento progresa
Pronóstico: Generalmente favorable
Casos con afectación macular
Política básica: Considerar vitrectomía
Técnica quirúrgica: Pelado de la MLI + taponamiento con gas
Evidencia: Nivel de reporte de caso1)
Fisiopatología
Sección titulada «Fisiopatología»La separación interlaminar en la capa plexiforme externa provoca una ruptura tisular en las uniones sinápticas, lo que produce un escotoma absoluto 1). Se cree que las fibras de Henle se separan debido a la fusión de la degeneración quística relacionada con la edad, lo que causa la separación. La evaluación tridimensional con SD-OCT permite evaluar con precisión la extensión de la cavidad de separación y el adelgazamiento de las capas interna y externa, lo que ha avanzado en la identificación de la historia natural a largo plazo y los predictores de progresión 2).
Q
¿Por qué se produce un escotoma absoluto?
A
En la retinosquisis relacionada con la edad, se produce una separación interlaminar en la capa plexiforme externa. En esta zona existen conexiones sinápticas entre los fotorreceptores y las células ganglionares; cuando la separación interrumpe estas sinapsis, los estímulos luminosos no pueden transmitirse a las células bipolares y ganglionares 1). Por lo tanto, en el área separada, la luz no conduce señales eléctricas y se percibe como un escotoma absoluto.
Q
¿La retinosquisis relacionada con la edad siempre empeorará en el futuro?
A
La mayoría de los casos de retinosquisis relacionada con la edad siguen un curso estable. El riesgo de progresión a desprendimiento de retina es extremadamente bajo, aproximadamente del 0.05% anual. Sin embargo, si se desarrollan agujeros tanto en la capa interna como en la externa, el riesgo de desprendimiento aumenta, por lo que es importante un seguimiento regular con examen de fondo de ojo 2).
3. Retinosquisis congénita (ligada al cromosoma X)
Sección titulada «3. Retinosquisis congénita (ligada al cromosoma X)»Concepto y antecedentes genéticos
Sección titulada «Concepto y antecedentes genéticos»La retinosquisis ligada al cromosoma X (XLRS) es una enfermedad retiniana congénita con herencia recesiva ligada al cromosoma X causada por mutaciones en el gen RS1. Es una enfermedad degenerativa vitreorretiniana relativamente rara, con una prevalencia estimada de 1 en 5,000 a 25,000 individuos 2). Por lo general, solo los hombres se ven afectados, mientras que las mujeres son portadoras.
- Gen causante: Gen RS1 (Xp22.2) 2)
- Proteína codificada: Retinosquisina (RS)
- Función: Proteína de la matriz extracelular expresada en fotorreceptores y células bipolares; forma complejos homooligoméricos y desempeña un papel crucial en la adhesión celular, la formación de sinapsis y la diferenciación y función de la retina 2)
- Número de mutaciones: Se han identificado más de 200 mutaciones causantes de enfermedad
- Fenotipo: Marcada variabilidad fenotípica; la gravedad difiere incluso dentro de la misma mutación; enfermedad no sindrómica (limitada a la retina)
Q
¿Pueden las mujeres desarrollar retinosquisis ligada al cromosoma X?
A
Por lo general, solo los hombres se ven afectados. Debido a que es una herencia recesiva ligada al cromosoma X, las mujeres con una mutación en solo un cromosoma X son portadoras y generalmente asintomáticas. En raras ocasiones, se ha informado que la inactivación sesgada del cromosoma X o la disomía uniparental pueden causar fenotipos leves en mujeres2).
Síntomas y Hallazgos Clínicos
Sección titulada «Síntomas y Hallazgos Clínicos»Síntomas:
- Disminución de la visión: A menudo se nota durante la edad escolar (alrededor de 6 a 10 años) con una agudeza visual de aproximadamente 0.3 a 0.82). En casos graves, mala visión desde el nacimiento.
- Se considera que hay frecuente hipermetropía; pueden aparecer ambliopía, estrabismo y nistagmo (en la infancia hasta la edad preescolar).
- Si la agudeza visual es de aproximadamente 0.6, es posible asistir a la universidad normalmente. Con la edad, la atrofia macular reduce la agudeza visual a 0.1.
- A menudo se mantiene una agudeza visual moderada (0.2 a 0.7) durante un largo período.
Hallazgos clínicos:
Hallazgos maculares
Esquisis foveal (casi todos los casos): Cambios quísticos con pliegues en rueda de carro (quistes y estructuras puente en la OCT).
Atrofia macular: Los cambios quísticos regresan con la edad y transicionan a atrofia; a menudo se asemeja al edema macular quístico simple
Angiografía fluoresceínica: A diferencia del edema macular quístico, no hay fuga de fluoresceína (la fóvea es normal o presenta defecto en ventana)
Hallazgos periféricos
Retinosquisis periférica (aproximadamente la mitad): Predilección por el cuadrante inferotemporal; puede asociarse con grandes agujeros retinianos internos
Reflejo de pan de oro: Hallazgo característico en la retina periférica; acompañado de blanqueamiento de los vasos retinianos
Velo vítreo: Observado en casos graves; el vítreo no está desprendido y se adhiere fuertemente a la retina
Complicaciones: Desprendimiento de retina (5–20%), hemorragia vítrea, hemorragia intraesquistis
Causas y factores de riesgo
Sección titulada «Causas y factores de riesgo»- Antecedentes genéticos: La alteración del complejo homooligomérico de retinosquisina debido a mutaciones en el gen RS1 provoca cavidades de esquisis características y alteración de la transducción de señales retinianas2)
- Riesgos de complicaciones:
- Desprendimiento de retina (agujero de la capa interna que progresa a agujero de espesor total; 5–20% de los casos)
- Hemorragia vítrea (rotura vascular por progresión de la retinosquisis; la hemorragia vítrea en recién nacidos puede ser una pista para sospechar esta enfermedad)2)
- Ambliopía (causada por hemorragia vítrea o privación de forma postoperatoria)
Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «Diagnóstico y métodos de exploración»Sospechar esta enfermedad cuando se observa edema macular quístico bilateral en niños varones es una pista diagnóstica importante.
- OCT: Evalúa quistes foveales, estructuras puente (restos de células de Müller en forma de columna) y la extensión de la retinosquisis; un estudio de cohorte de 83 pacientes coreanos encontró que la evaluación integral con SD-OCT, ffERG y fotografía de fondo de ojo es útil2)
- ERG (electrorretinograma): Patrón electronegativo característico 2). La onda a se conserva pero la amplitud de la onda b es menor que la de la onda a (onda b negativa); presente desde la infancia temprana, refleja disfunción de las capas medias de la retina en todo el fondo de ojo; algunos pacientes presentan ondas normales o subnormales.
- Angiografía fluoresceínica: Útil para diferenciar del edema macular quístico; sin fuga fluoresceínica en pétalos en XLRS.
- Prueba genética: Diagnóstico definitivo mediante análisis de mutaciones del gen RS1; se han identificado más de 200 mutaciones causantes de la enfermedad.
Diagnóstico diferencial:
| Enfermedad | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Desprendimiento de retina regmatógeno | Generalmente unilateral; formación de línea de demarcación; asociado con degeneración en empalizada |
| Edema macular quístico | Angiografía fluoresceínica muestra fuga en pétalos; sin fuga en XLRS |
| Retinosquisis relacionada con la edad (degenerativa) | Ocurre en ancianos; limitado a la periferia; onda b normal |
| Síndrome de Goldman-Favre | Con ceguera nocturna y pigmentación |
Q
¿Cuál es la diferencia con el edema macular quístico?
A
En el edema macular quístico (EMQ), la angiografía con fluoresceína muestra fuga y acumulación de fluoresceína en forma de pétalos. En la XLRS, aunque existe una cavidad de esquisis foveal, la barrera hematorretiniana es normal y la angiografía con fluoresceína no muestra fuga, solo defectos de ventana. Esta diferencia es importante en el diagnóstico diferencial combinando OCT y angiografía con fluoresceína.
Tratamiento estándar
Sección titulada «Tratamiento estándar»No existe un tratamiento curativo establecido.
Farmacoterapia:
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC): Se ha informado que mejoran las cavidades de separación en la OCT
- Colirio de dorzolamida (administración tópica): Bien tolerado y a menudo de primera elección
- Acetazolamida oral (administración sistémica): Vigilar efectos secundarios sistémicos como anomalías electrolíticas y nefrocalcinosis
- El efecto varía según el individuo; es necesario monitorizar la agudeza visual y los cambios del líquido quístico en la OCT
Tratamiento quirúrgico:
- Indicaciones de vitrectomía:
- Cuando la retinosquisis periférica progresa a desprendimiento de retina (indicación principal)
- Aplanamiento de quiste foveal grande (mejoría visual y de ERG poco probable)
- Inducción de desprendimiento vítreo posterior (posible prevención de retinosquisis periférica futura)
- En niños, el vítreo y la retina están extensamente adheridos, la cirugía es riesgosa; las indicaciones deben evaluarse cuidadosamente
- Cerclaje escleral: Aplicado en casos de desprendimiento de retina con desgarros no claros
- Fotocoagulación con láser: Puede considerarse para la prevención del desprendimiento de retina, pero existe debate debido al riesgo de desgarros iatrogénicos.
Manejo del paciente:
- Menores de 10 años: Evaluación regular al menos una vez al año por un oftalmólogo pediátrico o especialista en retina.
- Tratamiento de la ambliopía: Si se produce ambliopía debido a esquisis grave, hipermetropía, hemorragia vítrea o después de cirugía, prescribir gafas y usar terapia de oclusión.
- Cuidados de baja visión: Lupas, materiales de alto contraste y apoyo especial.
- Consejo genético: Todas las hijas de pacientes varones son portadoras (generalmente asintomáticas); los hijos no heredan la mutación.
Q
¿Desaparece la retinosquisis con la edad?
A
Los cambios quísticos en la fóvea pueden disminuir naturalmente con el crecimiento 2). Sin embargo, algunos casos progresan a atrofia macular, y la regresión no significa necesariamente una mejora de la agudeza visual. En algunos casos, se ha informado que la retinosquisis periférica disminuye después de la aparición del desprendimiento vítreo posterior.
Fisiopatología
Sección titulada «Fisiopatología»La retinosquisina, codificada por el gen RS1, es una proteína secretada de 224 aminoácidos que forma complejos homooligoméricos a través de su dominio discoidina 2). Al unirse a los fotorreceptores y células bipolares, mantiene la integridad estructural y sináptica de la retina. La alteración de estos complejos debido a mutaciones en RS1 conduce a cavidades de división características y deterioro de la transmisión de señales retinianas 2).
Histopatológicamente, la división retiniana ocurre principalmente en la capa de fibras nerviosas. La OCT muestra división en la capa plexiforme externa y la capa nuclear interna en y alrededor de la fóvea. Incluso cuando la división morfológica está localizada, la electrofisiología revela disfunción retiniana global, indicada por una onda b negativa.
Correlación genotipo-fenotipo (cohorte coreana de 83 pacientes, Lee et al. 2025) 2):
- Las mutaciones que preservan la secreción de la proteína RS1 se asocian con una mejor agudeza visual corregida final (BCVA) significativamente mejor que las mutaciones no secretoras (P=0.021)
- Las mutaciones no secretoras tienen una frecuencia significativamente mayor de alteración de la zona elipsoide (EZ) (P=0.030)
- No hay diferencias significativas en los parámetros de BCVA, OCT y ERG entre mutaciones truncantes y de cambio de sentido
- La capacidad secretora de la proteína RS1 puede ser un factor más importante que el tipo de mutación para determinar el fenotipo
En un estudio que analizó el líquido de la cavidad de esquisis en XLRS, se identificó la proteína de unión a retinoides inter fotorreceptores (IRBP) en el líquido, lo que sugiere posibles anomalías metabólicas retinianas dentro de la cavidad de esquisis 2). Además, se han reportado casos de maculopatía exudativa, que no se observa típicamente en XLRS, lo que indica la presencia de fenotipos diversos bajo el mismo diagnóstico 2).
Investigación más reciente (ligada al X)
Sección titulada «Investigación más reciente (ligada al X)»La terapia génica con RS1 está en ensayos clínicos en curso2)3). Modelos animales y ensayos clínicos tempranos han reportado recuperación parcial de las respuestas del electrorretinograma y mejora en la anatomía retiniana.
Ensayos clínicos principales:
- Ensayo NEI (NCT02317887): Evaluación de seguridad de la administración intravítrea del vector AAV-RS1. Se observó cierre de la cavidad de esquisis en un caso del grupo de dosis alta, pero también se indujo inflamación intraocular.
- Ensayo AGTC (NCT02416622): Ensayo de seguridad y eficacia del vector rAAV2tYF-CB-hRS1. El ensayo se suspendió debido a la inflamación y la falta de efecto terapéutico clínico. Se observó inflamación intraocular temprana postinyección, especialmente en el grupo de dosis alta, lo que deja desafíos de seguridad3).
Desafíos actuales: En XLRS, la fragilidad retiniana está aumentada, lo que hace que el desprendimiento vítreo posterior y la inyección subretiniana sean técnicamente muy difíciles3). La administración intravítrea puede ser preferible, pero se debe tolerar el riesgo de vitritis.
Q
¿Está disponible actualmente la terapia génica?
A
La terapia génica para XLRS aún se encuentra en fase de ensayos clínicos y no ha sido aprobada como tratamiento en hospitales generales. Algunos ensayos clínicos han revelado problemas de seguridad como inflamación intraocular, y algunos ensayos han sido suspendidos 3). Si desea participar, es necesaria una consulta con un centro especializado.
4. Foveosquisis miópica
Sección titulada «4. Foveosquisis miópica»Concepto y fisiopatología
Sección titulada «Concepto y fisiopatología»La foveosquisis miópica (myopic foveoschisis) es una separación de las capas internas de la retina en el polo posterior asociada con la miopía alta. Durante mucho tiempo se ha descrito como un desprendimiento de retina del polo posterior asociado con miopía alta, y actualmente el concepto incluye casos que también presentan un agujero macular.
La fisiopatología implica una combinación de los siguientes factores:
- Alargamiento axial y formación de estafiloma posterior: La retina en el polo posterior se estira y actúa una fuerza que la tracciona hacia adentro.
- Tracción del vítreo, la membrana limitante interna (MLI) y los vasos retinianos: La membrana vítrea posterior, la membrana limitante interna endurecida y los vasos retinianos relativamente más cortos en comparación con el ecuador actúan separando las capas internas de la retina en el polo posterior.
Síntomas y diagnóstico
Sección titulada «Síntomas y diagnóstico»Síntomas: Disminución de la agudeza visual, escotoma central, metamorfopsia y visión borrosa. En la miopía alta, los síntomas pueden ser sutiles.
Diagnóstico (OCT):
- Separación de las capas internas de la retina y estructuras puente (restos de la membrana limitante interna y células de Müller) en el espacio retiniano.
- Puede acompañarse de agujero macular o desprendimiento macular.
- Diagnóstico diferencial: desprendimiento de retina por agujero macular (desprendimiento de espesor total)
Tratamiento estándar y pronóstico
Sección titulada «Tratamiento estándar y pronóstico»Tratamiento: La vitrectomía es el tratamiento básico.
- Técnica quirúrgica: El pelado de la MLI es básico; técnica de colgajo invertido de MLI, método de colgajo de MLI con formación de lente, etc.
- La reaplicación retiniana postoperatoria puede tardar varios meses o más.
Pronóstico:
- Los casos con desprendimiento macular preoperatorio tienen el mejor pronóstico visual
- El agujero macular preoperatorio o la formación de agujero macular postoperatorio indican mal pronóstico visual
- La intervención quirúrgica oportuna determina el pronóstico funcional visual
5. Referencias
Sección titulada «5. Referencias»- Desjarlais EB, Barineau W, Shah CP. Surgical treatment of macula-involving degenerative retinoschisis. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(1):73-76.
- Yang YP, Chen YP, Yang CM. Clinical manifestation and current therapeutics in X-linked juvenile retinoschisis. J Chin Med Assoc. 2022;85(3):276-278. doi:10.1097/JCMA.0000000000000666.
- van der Veen I, Stingl K, Kohl S, et al. The road towards gene therapy for X-linked retinoschisis: a systematic review of preclinical and clinical findings. Int J Mol Sci. 2024;25(2):1267. doi:10.3390/ijms25021267.