后方进展风险
基本方针：观察随访
屏障激光适应证：进行性扩大、接近后极
治疗目的：阻止进一步后方进展
视网膜劈裂症（先天性和后天性）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是视网膜劈裂症？
Section titled “1. 什么是视网膜劈裂症？”视网膜劈裂症是指神经视网膜在内丛状层或外丛状层发生分离的状态。这与感光细胞层从色素上皮层脱离的视网膜脱离在病理上根本不同。
三种类型的概述
Section titled “三种类型的概述”| 类型 | 好发年龄和性别 | 好发部位 | 患病率/发病率 |
|---|---|---|---|
| 年龄相关性（获得性）视网膜劈裂症 | 40岁以上；男女均可 | 颞下周边部（70%） | 40岁以上人群的7%~30% |
| X连锁（先天性）视网膜劈裂症 | 学龄期；几乎仅见于男性 | 中心凹（几乎全部） + 周边部（约半数） | 每5,000~25,000人中有1人2) |
| 近视性视网膜劈裂症 | 中年以后；高度近视 | 后极部、黄斑部 | 一定比例的高度近视眼 |
Q
视网膜劈裂症和视网膜脱离是不同疾病吗？
2. 获得性（年龄相关性）视网膜劈裂症
Section titled “2. 获得性（年龄相关性）视网膜劈裂症”
Wang N, et al. Case Report: A case of unexplained retinoschisis. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12518284. License: CC BY.
OCT图像显示视网膜劈裂症：(A)黄斑部外丛状层的劈裂，(B)上视网膜血管弓附近的劈裂，(C)下视网膜血管弓附近的劈裂，(D)黄斑颞侧的视网膜劈裂。对应于本文“2. 获得性（年龄相关性）视网膜劈裂症”一节中讨论的视网膜劈裂。
概念与流行病学
Section titled “概念与流行病学”年龄相关性视网膜劈裂症是成人周边视网膜的生理性囊样变性（Blessig-Iwanoff囊肿）融合扩大，导致外丛状层或内颗粒层发生劈裂的病变。
患病率为1.65%～7%2)，多见于40岁以上人群，约70%为双眼性。70%好发于下颞侧视网膜周边部，隆起表面光滑。无遗传性，随年龄增长而发病。
继发性视网膜劈裂可由增殖膜、玻璃体牵引、囊性改变、视网膜内出血、渗出或炎症引起。具体病因包括糖尿病视网膜病变、陈旧性视网膜脱离、年龄相关性黄斑变性、早产儿视网膜病变（ROP）和Coats病。
自觉症状与临床所见
Section titled “自觉症状与临床所见”大多数无症状，很少进展至后极部，视力多正常。当病变超过赤道部时，可能出现视野缺损等自觉症状。
| 所见 | 特征 | 鉴别诊断意义 |
|---|---|---|
| 圆顶状隆起 | 光滑、透明的半球形；固定不动 | 体位改变时不移动 |
| 水样绸缎外观 | 内层波状光泽 | 本病的特征性表现 |
| 雪花状混浊 | 分离层内层表面的黄白色颗粒状混浊 | 变性指标 |
即使发生外层孔并导致外层视网膜脱离，风险也较低。如果内、外层孔形成并进展为脱离，则需要针对典型孔源性视网膜脱离进行手术治疗。
原因与风险因素
Section titled “原因与风险因素”主要病理机制是随着年龄增长，外丛状层中Henle纤维的囊样变性融合并扩大。绝对暗点的机制是外丛状层的层间分离导致突触连接处的组织断裂，从而阻断光刺激的信号传递1)。
危险因素包括年龄增长和远视2)。尚未发现遗传易感性2)。
诊断与检查方法
Section titled “诊断与检查方法”OCT诊断起核心作用2)。可显示分离腔的范围、深度及层间柱状结构（垂直组织桥），直接确认外丛状层的层间分离。
与视网膜脱离的鉴别最为重要。
| 特征 | 视网膜劈裂症 | 视网膜脱离 |
|---|---|---|
| 隆起的移动性 | 固定、不动 | 随体位改变移动 |
| 透光性 | 高（透明） | 低（混浊） |
| 暗点性质 | 绝对暗点 | 相对暗点 |
| 表面性状 | 平滑（水波纹样） | 不规则、波浪状 |
标准治疗方法
Section titled “标准治疗方法”原则上进行观察。进展为视网膜脱离的风险每年约0.05%，大多数病例无症状且稳定。
- 屏障激光光凝术：旨在阻止向后进展。适应症包括进行性扩大、后边界接近后极、内外两层均有裂孔。
- 黄斑浸润病例的玻璃体手术：Desjarlais等人（2022）报告，玻璃体手术（ILM剥离、气体填充）可改善视力1)。对于进展至黄斑部的病例，手术是一种选择。
外层裂孔形成
基本方针：观察随访
注意事项：外层裂孔会增加脱离风险
谨慎评估适应症：同时存在内层孔时需注意
劈裂性脱离
黄斑受累病例
基本方针：考虑玻璃体手术
术式：ILM剥离+气体填充
证据：病例报告级别1)
外丛状层的层间分离导致突触连接处的组织断裂，产生绝对暗点1)。Henle纤维因年龄相关的囊样变性融合而被拉开，被认为是分离的原因。通过SD-OCT进行三维评估，可以精确评估分离腔的范围以及内外层的变薄，从而推进长期自然病程和进展预测因子的识别2)。
Q
为什么会产生绝对暗点？
A
年龄相关性视网膜劈裂症在外丛状层发生层间分离。该部位存在光感受器细胞与神经节细胞之间的突触连接，分离导致突触中断后，光刺激无法传递至双极细胞和神经节细胞1)。因此，在分离区域，即使有光照，电信号也无法传导，患者自觉为绝对暗点。
Q
年龄相关性视网膜劈裂症将来一定会恶化吗？
A
大多数年龄相关性视网膜劈裂症病程稳定。进展为视网膜脱离的风险极低，每年约0.05%。但若内外两层均出现裂孔，脱离风险会增加，因此定期进行眼底检查随访很重要2)。
3. 先天性（X连锁）视网膜劈裂症
Section titled “3. 先天性（X连锁）视网膜劈裂症”概念与遗传背景
Section titled “概念与遗传背景”X连锁视网膜劈裂症（XLRS）是由RS1基因突变引起的X染色体隐性遗传的先天性视网膜疾病。这是一种相对罕见的玻璃体视网膜变性性疾病，患病率约为每5,000至25,000人中1例2)。通常仅男性发病，女性为携带者。
- 致病基因：RS1基因（Xp22.2）2)
- 编码蛋白：视网膜劈裂蛋白（retinoschisin; RS）
- 功能：在感光细胞和双极细胞中表达的细胞外基质蛋白；形成同源寡聚体复合物，在细胞黏附、突触形成以及视网膜分化和功能中发挥重要作用2)
- 突变数量：已鉴定出200多种致病突变
- 表型：表型多样性显著；同一突变内严重程度不同；非综合征性疾病（仅限于视网膜）
Q
女性会患X连锁视网膜劈裂症吗？
A
通常只有男性发病。由于是X连锁隐性遗传，女性仅一条X染色体有突变时成为携带者，通常无症状。罕见情况下，由于X染色体失活偏斜或单亲二倍体，女性也可能出现轻度表型2)。
自觉症状与临床所见
Section titled “自觉症状与临床所见”自觉症状：
- 视力下降：多在学龄期（6～10岁左右）自觉视力下降（约0.3～0.8）2)。重症病例出生后即视力不良。
- 远视较多见；弱视、斜视、眼球震颤（可能在婴儿期至学龄前出现）。
- 视力约0.6时通常可正常上大学。随着年龄增长出现黄斑萎缩，视力降至0.1。
- 中等视力（0.2～0.7）常可长期维持。
临床所见：
黄斑部所见
周边部表现
病因与风险因素
Section titled “病因与风险因素”- 遗传背景：RS1基因突变导致视网膜劈裂蛋白的同源寡聚体复合物破坏，引起特征性分离腔和视网膜信号传导障碍2)
- 并发症风险：
诊断与检查方法
Section titled “诊断与检查方法”男童双眼出现囊样黄斑水肿时应怀疑本病是重要的诊断切入点。
- OCT：评估中心凹囊肿、桥状结构（柱状Müller细胞残骸）及劈裂范围；一项针对83例韩国患者的队列研究显示，综合SD-OCT、ffERG和眼底照相评估具有价值2)
- ERG（视网膜电图）：特征性阴性型波形2)。a波保留但b波振幅小于a波（阴性b波）；自幼年起出现，反映整个眼底视网膜中层功能障碍；部分患者表现为正常或接近正常波形。
- 荧光眼底造影：有助于与囊样黄斑水肿鉴别；XLRS无花瓣状荧光渗漏。
- 基因检测：通过RS1基因突变分析确诊；已鉴定出200多种致病突变。
鉴别诊断：
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 孔源性视网膜脱离 | 通常单眼；形成分界线；伴有格子状变性 |
| 囊样黄斑水肿 | 荧光造影显示花瓣状渗漏；XLRS无渗漏 |
| 年龄相关性（变性性）视网膜劈裂症 | 发生于老年人；局限于周边；b波正常 |
| Goldman-Favre综合征 | 伴有夜盲和色素沉着 |
Q
与囊样黄斑水肿有何区别？
标准治疗方法
Section titled “标准治疗方法”尚无确切的根治方法。
药物治疗：
- 碳酸酐酶抑制剂（CAI）：据报道可改善OCT上的分离腔
- 多佐胺滴眼液（局部给药）：耐受性好，常作为一线选择
- 乙酰唑胺口服（全身给药）：注意电解质异常、肾钙质沉着等全身副作用
- 效果因人而异，需通过视力和OCT上囊样液体的变化进行监测
手术治疗：
患者管理：
- 10岁以下：由小儿眼科医生或视网膜专科医生每年至少进行一次定期评估。
- 弱视治疗：若因严重劈裂、远视、玻璃体出血或术后出现弱视，应配镜并采用遮盖疗法。
- 低视力护理：放大镜、高对比度教材及特殊支持。
- 遗传咨询：男性患者的全部女儿均为携带者（通常无症状）；儿子不会遗传该突变。
Q
随着年龄增长，劈裂会消失吗？
A
随着成长，中心凹的囊样改变有时会自然减轻2)。但也有转为黄斑萎缩的病例，消退不一定意味着视力改善。部分病例报告在后玻璃体脱离发生后，周边劈裂有所减轻。
RS1基因编码的视网膜劈裂蛋白是一种由224个氨基酸组成的分泌蛋白，通过其盘状结构域形成同源寡聚复合物2)。通过与感光细胞和双极细胞结合，维持视网膜的结构和突触完整性。RS1突变导致复合物破坏，引起特征性的劈裂腔和视网膜信号传导障碍2)。
组织病理学上，视网膜劈裂主要发生在神经纤维层。OCT显示在中心凹及其周围的外丛状层和内颗粒层出现劈裂。即使形态学劈裂局限，电生理学显示存在全视网膜功能障碍，表现为负向b波。
基因型-表型相关性（韩国83例患者队列，Lee等，2025）2)：
- 具有RS1蛋白分泌能力的突变组最终BCVA显著优于非分泌组（P=0.021）
- 非分泌组椭圆体带（EZ）损伤频率显著更高（P=0.030）
- 截断突变和错义突变之间，BCVA、OCT和ERG参数无显著差异
- RS1蛋白的分泌能力可能比突变类型更能决定表型
一项分析XLRS分离腔液的研究发现，分离腔液中存在光感受器间视黄醇结合蛋白（IRBP），提示分离腔内可能存在视网膜代谢异常2)。此外，也有报道XLRS合并通常不出现的渗出性黄斑病变，表明同一诊断下存在多种表型2)。
最新研究（X连锁）
Section titled “最新研究（X连锁）”RS1基因治疗的临床试验正在进行中2)3)。动物模型和早期临床试验报告了视网膜电图反应的部分恢复和视网膜解剖结构的改善。
主要临床试验：
- NEI试验（NCT02317887）：AAV-RS1载体玻璃体内注射的安全性评估。高剂量组中有一例观察到分离腔闭合，但也引发了眼内炎症。
- AGTC试验（NCT02416622）：rAAV2tYF-CB-hRS1载体的安全性和有效性试验。由于炎症发生和缺乏临床治疗效果，试验已中止。高剂量组在注射后早期观察到眼内炎症，安全性问题仍然存在3)。
当前挑战：XLRS患者视网膜脆弱性增加，使得后玻璃体脱离和视网膜下注射在技术上非常困难3)。玻璃体内注射可能是更可取的方法，但需要耐受玻璃体炎的风险。
Q
目前能否接受基因治疗？
A
XLRS的基因治疗仍处于临床试验阶段，尚未被批准为普通医院的治疗方法。一些临床试验揭示了眼内炎症等安全性问题，部分试验已中止3)。如希望参加，需咨询专业机构。
4. 近视性视网膜劈裂症
Section titled “4. 近视性视网膜劈裂症”近视性视网膜劈裂症（myopic foveoschisis）是与高度近视相关的后极部视网膜内层分离。长期以来被描述为高度近视伴发的后极部视网膜脱离，目前的概念也包括合并黄斑裂孔的情况。
病理涉及以下多种因素的综合作用：
- 眼轴延长和后巩膜葡萄肿形成：后极部视网膜被拉伸，产生向内牵拉的力量。
- 玻璃体、内界膜（ILM）和视网膜血管的牵引：后玻璃体膜、硬化的内界膜以及相对于赤道部较短的视网膜血管，作用于后极部，将视网膜内层拉开。
自觉症状与诊断
Section titled “自觉症状与诊断”自觉症状：视力下降、中心暗点、视物变形（metamorphopsia）、视物模糊。高度近视时自觉症状可能不明显。
诊断（OCT）：
标准治疗方法与预后
Section titled “标准治疗方法与预后”治疗：玻璃体手术是基本方法。
- 术式：ILM剥离是基本；倒置ILM瓣技术、晶状体成形ILM瓣法等
- 术后视网膜复位可能需要数月以上
预后：
5. 参考文献
Section titled “5. 参考文献”- Desjarlais EB, Barineau W, Shah CP. Surgical treatment of macula-involving degenerative retinoschisis. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(1):73-76.
- Yang YP, Chen YP, Yang CM. Clinical manifestation and current therapeutics in X-linked juvenile retinoschisis. J Chin Med Assoc. 2022;85(3):276-278. doi:10.1097/JCMA.0000000000000666.
- van der Veen I, Stingl K, Kohl S, et al. The road towards gene therapy for X-linked retinoschisis: a systematic review of preclinical and clinical findings. Int J Mol Sci. 2024;25(2):1267. doi:10.3390/ijms25021267.