眼内炎

一目了然的要点

1. 什么是眼内炎？

眼内炎（Endophthalmitis）是指包括玻璃体腔和前房在内的眼内液中大量炎症细胞浸润的化脓性炎症的总称。病情进展迅速，若适当治疗延迟，短期内可导致不可逆的视力损害，是眼科急症的代表性疾病。

根据发病途径，大致分为外源性和内源性两类。

外源性眼内炎

急性术后型：最常见于白内障手术后。术后6周内发病。

迟发型（慢性术后型）：术后数周至数月以上发病。由P. acnes等引起。

外伤性：病原体通过眼球穿孔伤口直接侵入。成人发生率为0.9～18%，儿童为5～54%。²⁾

滤过泡相关及玻璃体内注射后：抗VEGF药物给药后发生率呈增加趋势。

内源性眼内炎

细菌性：0.04%～0.5%的菌血症病例并发。¹⁾ 来自肺、肝、心内膜炎等其他器官感染的血行播散。

真菌性：以念珠菌属为主，易发生于免疫抑制患者或长期留置中心静脉导管的病例。

肺炎克雷伯菌相关：台湾12年数据显示占内源性眼内炎的55.8%。¹⁾ 与糖尿病、肝脓肿密切相关。

内源性眼内炎（EE）在0.04%～0.5%的菌血症病例中发生¹⁾，在高毒力型肺炎克雷伯菌（hvKP）引起的肝脓肿（PLA）病例中，EE发生率可达3.4%～12.6%。³⁾

Q 眼内炎只发生在白内障手术后吗？

白内障手术后最常见，但也有外伤、抗VEGF药物玻璃体内注射、滤过泡相关等多种外源性途径。此外，还存在全身感染灶通过血液播散到眼内的内源性眼内炎，糖尿病患者和免疫抑制患者尤其需要注意。

2. 主要症状和临床所见

Xiaojie Lu; Bei Liu; Tiemei Yie; Weiwei Wang. Endophthalmitis caused by Abiotrophia defectiva with initial presentation as retinal vasculitis: a case report. J Med Case Rep. 2025 Jul 11; 19:336. Figure 2. PMCID: PMC12247376. License: CC BY.

患者住院后获得的图像。a：裂隙灯检查显示1.5毫米前房积脓（红色箭头示前房积脓）。b：B超扫描确认玻璃体致密混浊（红色箭头示玻璃体混浊）

自觉症状

以下显示眼内炎玻璃体切除术研究（EVS）中术后眼内炎的症状频率。

症状	频率（EVS）
视物模糊	94.3%
充血	82.1%
眼痛	74%
眼睑肿胀	34.5%

视力下降：患者最常报告的主诉。⁵⁾
眼痛：在EVS中74%的患者出现，但约25%以上的病例无疼痛。不能仅凭有无疼痛排除眼内炎。
充血和畏光：作为炎症的急性征象早期出现。⁵⁾
飞蚊症：由玻璃体内炎症细胞浸润引起的视觉症状。⁵⁾

Q 眼内炎一定会引起疼痛吗？

根据EVS数据，74%的患者出现眼痛，但超过25%的病例无疼痛。如果术后或注射后出现急剧视力下降或充血，即使无疼痛，也应积极怀疑眼内炎并就诊。

临床所见

主要临床所见的频率（EVS）如下所示。

所见	频率（EVS）
前房积脓	85%
屈光介质混浊（玻璃体炎）	79%
光感或更差的视力	26%

前房积脓：眼内炎最具特征性的表现。由于重力作用，白色至黄白色的脓液积聚在前房下部。
结膜充血和角膜水肿：反映眼前段的严重炎症。⁵⁾
纤维素和玻璃体炎：玻璃体腔混浊，眼底难以看清。⁵⁾
视网膜静脉周围炎：内源性眼内炎最早出现的眼底表现之一。

3. 原因和风险因素

外源性眼内炎的致病菌

EVS（白内障术后眼内炎）培养阳性病例的菌种分布：

凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）：70%（最常见）
革兰阳性菌：占培养阳性病例总数的94.2%
口腔常驻菌：一项多中心610眼研究中占25.7%⁴⁾
高毒力菌（链球菌、芽孢杆菌等）：22.9%⁴⁾

风险因素与预后

一项针对610只眼的多中心研究显示，高毒力菌感染导致严重视力下降（光感或以下）的比值比为4.48，导致视网膜脱离或眼球摘除的比值比为1.90。⁴⁾

预后不良因素：

就诊时视力低下（光感或以下）
高毒力菌（口腔细菌、链球菌等）⁴⁾
青光眼手术或外伤后（由于结膜屏障破坏）⁴⁾
糖尿病：眼内炎风险增加3.6～11倍。合并hvKP肝脓肿的眼内炎中，糖尿病合并率为68.3%¹⁾
HbA1c >9%：与侵袭性感染风险升高相关³⁾

Q 白内障手术后发生眼内炎的概率是多少？

白内障术后眼内炎虽罕见但严重。ESCRS建议在手术结束时前房内注射抗生素以降低术后眼内炎的风险⁸⁾。

4. 诊断与检查方法

视力检查

就诊时视力评估对制定治疗方案最为重要。根据EVS的研究结果，光感（LP）或以下与手动（HM）或以上的区分是治疗选择的分界点（参见“标准治疗方法”一节）。

裂隙灯显微镜及房角镜检查

评估前房积脓程度、角膜水肿、纤维蛋白渗出等。使用房角镜可检测房角内的积脓（房角积脓）。

B型超声检查

当玻璃体炎或角膜水肿导致眼底难以透见时，该检查对于评估玻璃体内回声和确认有无视网膜脱离至关重要。

微生物学检查

玻璃体标本：阳性率高于房水。EVS中房水的阳性率仅为4.2%，玻璃体穿刺是诊断的关键。
培养阳性率：一项多中心研究中，610只眼中有296只（48.5%）呈阳性。⁴⁾
mNGS（宏基因组二代测序）：有助于鉴定难以培养的罕见病原体（如类芽孢杆菌属）。²⁾

鉴别诊断：TASS（毒性眼前段综合征）

术后早期前房炎症中，与TASS的鉴别很重要。⁵⁾

TASS：术后12～24小时内快速发病，无玻璃体炎，对类固醇滴眼液有反应
术后眼内炎：通常在术后2～7天发病，伴有玻璃体混浊，需要抗生素治疗

Q 如何区分眼内炎和TASS？

TASS在手术次日（12～24小时内）发病，不伴有玻璃体炎，这是与眼内炎的主要鉴别点。⁵⁾ TASS对类固醇滴眼液有反应，而眼内炎需要早期使用抗生素，两者的区分直接关系到治疗方案。如有疑问，应进行玻璃体穿刺采集标本。

5. 标准治疗方法

急性术后眼内炎的基本方针

基于EVS推荐的治疗选择（白内障术后及二次人工晶状体植入术后眼内炎）：⁵⁾

穿刺与注射

适应症：就诊时视力为手动（HM）或以上的病例。

操作：进行玻璃体穿刺（tap）和玻璃体内抗菌药物注射（inject）。

在EVS中，对于视力为手动或以上的患者，立即玻璃体切除术与穿刺注射的最终视力无显著差异。因此，穿刺注射作为创伤较小的治疗是首选。

立即玻璃体切除术

适应症：就诊时视力为光感或更差的病例。

效果：玻璃体切除术组达到20/40或以上视力的比例为33%，穿刺组为11%。⁵⁾

立即玻璃体手术可清除玻璃体内的致病菌和炎症物质。在日本，许多机构为了改善视力预后而进行早期玻璃体手术。

玻璃体内抗菌药物

标准剂量方案如下所示。

药物	玻璃体内注射剂量
万古霉素	1.0 mg/0.1 mL
头孢他啶	2.25 mg/0.1 mL
两性霉素B	5～10 μg/0.1 mL
伏立康唑	50～100 μg/0.1 mL

细菌性：标准联合使用万古霉素（覆盖革兰阳性菌）和头孢他啶（覆盖革兰阴性菌）。
真菌性：玻璃体内注射两性霉素B或伏立康唑。

感染预防（白内障手术）

ESCRS指南（2024）推荐以下内容：⁸⁾

前房内注射头孢呋辛：ESCRS推荐在白内障手术结束时前房内使用抗生素。⁸⁾
术前和术后使用抗生素滴眼液是减少眼表细菌负荷的辅助措施，但其在前房内抗生素基础上的额外效果尚不明确。⁹⁾¹⁰⁾
包括前房内抗生素在内的感染预防措施的标准化是预防术后眼内炎的核心。⁸⁾

内源性眼内炎的治疗

全身感染的管理是首要任务。IDSA推荐对合并K. pneumoniae肝脓肿（PLA）的内源性眼内炎（EE）使用抗生素4至6周。¹⁾ 眼部局部治疗（玻璃体内抗生素注射和玻璃体切除术）与全身治疗同时进行。

Q 内源性眼内炎如何治疗？

标准治疗包括玻璃体切除术和玻璃体内抗菌药物注射的局部眼部治疗，同时针对原发疾病（如肝脓肿、菌血症）进行全身抗菌药物治疗，持续4至6周。¹⁾ 还需同时管理糖尿病和免疫抑制等基础疾病，并与感染科医生协作。

6. 病理生理学与详细发病机制

外源性眼内炎的发病机制

手术或外伤期间，眼周常驻菌进入眼内，在免疫隔离的玻璃体腔和前房中迅速增殖。由于眼内对葡萄球菌等防御机制薄弱，少量细菌即可导致感染。

高毒力菌在青光眼手术和玻璃体切除术后相对更常见，这可能是因为这些手术破坏了结膜屏障，促进了口腔常驻菌和环境菌的侵入。⁴⁾

内源性眼内炎的发病机制

病原体从其他器官的感染灶（如肝脓肿、肺炎、心内膜炎等）经血行播散至眼内。通常通过视网膜血管从后段开始感染，并扩散至葡萄膜和玻璃体。

hvKP（高毒力肺炎克雷伯菌）的毒力因子：

**荚膜多糖（CPS）：**赋予抗吞噬能力。形成hvKP特有的黏液型菌落（高黏液性）。¹⁾³⁾
**脂多糖（LPS）：**激活炎症级联反应。
**铁载体（铁获取机制）：**通过从宿主夺取铁来促进增殖。
毒力基因： peg-344、iutA、rmpA 等与高毒力相关。¹⁾³⁾

在糖尿病中，高血糖引起的血管通透性增加促进了hvKP侵入视网膜血管³⁾，同时中性粒细胞功能下降削弱了感染防御。这被认为是糖尿病患者中PLA合并EE发生率高的原因之一。

7. 最新研究与未来展望

病原菌毒力与视力预后：多中心研究

Yap等人（2025年）在一项纳入610只眼的多中心研究中报告，与低毒力菌相比，高毒力菌（如口腔细菌、链球菌）引起的眼内炎导致严重视力下降（光感或更差）的比值比为4.48，视网膜脱离或眼球摘除的比值比为1.90。⁴⁾ 培养阳性率为48.5%（296/610眼）。这一发现表明，就诊时根据手术方式、受伤机制和临床病程推断致病菌有助于预后预测。

抗VEGF注射后眼内炎：基于IRIS Registry的大规模分析

一项基于IRIS Registry的研究（2025年）报告，在1044例抗VEGF药物玻璃体腔内注射后眼内炎中，早期玻璃体切除术与仅玻璃体腔内注射抗菌药物相比，最终视力无显著差异。⁶⁾ 这表明，对于就诊时视力良好的病例，Tap & Inject可能避免过度创伤。

外伤后眼球缝合时机与眼内炎

Blanch等人（Ophthalmology）进行了一项纳入8497只眼的系统评价，比较了开放性眼球损伤中早期与延迟一期缝合，并探讨了对眼内炎发生率的影响。⁷⁾ 早期缝合可防止病原体进入眼内，从降低感染风险的角度推荐使用。

利用mNGS鉴定罕见病原体

Lu等人（2025）报告了一例由Paenibacillus属引起的全身感染和眼内炎病例，这种罕见的菌种在培养中难以鉴定，通过mNGS（宏基因组下一代测序）得以鉴定。²⁾ mNGS作为查明培养阴性眼内炎病因的有前景技术而受到关注。

8. 参考文献

Chen Y, et al. Pyogenic liver abscess complicated with endogenous endophthalmitis caused by K. pneumoniae. Immun Inflamm Dis. 2023;11:e943.
Lu S, et al. Systemic and localized infections caused by Paenibacillus: case report. BMC Ophthalmol. 2025;25:133.
Liu J, et al. A typical multisite invasive infection caused by hvKP. Medicine. 2022;101:52(e32592).
Yap A, Kaur D, Muttaiyah S, et al. Impact of microorganism virulence on endophthalmitis outcomes. Br J Ophthalmol. 2025;109(3):347-352. doi:10.1136/bjo-2024-325605. PMID:39299710.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S64-S164.
Early Vitrectomy vs Injection Only for Endophthalmitis After Anti-VEGF Injections. Ophthalmology. 2025.
Blanch RJ, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open Globe Injury. Ophthalmology.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. 2024. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.