前眼部所见
外伤性眼内炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是外伤性眼内炎？
Section titled “1. 什么是外伤性眼内炎？”外伤性眼内炎（post-traumatic endophthalmitis）是一种严重的感染，由微生物在眼球开放性损伤后进入并增殖于眼内（前房、玻璃体、视网膜）引起。穿透性眼外伤的合并率为1-3%，但伴有眼内异物（IOFB）或在污染环境中受伤时发生率会升高。
最常见的致病菌是革兰阳性球菌（如葡萄球菌、链球菌），据报道儿童中最常见的是链球菌1)。来自土壤或有机物的蜡样芽孢杆菌（Bacillus cereus）会产生大量外毒素，感染后数小时至数天内迅速破坏眼组织，因此特别危险。真菌（如镰刀菌、念珠菌）发病延迟数天至数周，除非特别怀疑，否则容易被忽视。
儿童外伤性眼内炎的发生率因报告而异，范围为2.8%至58%1)，有指出可能高于成人。
Q
外伤性眼内炎与术后眼内炎有何不同？
A
手术后眼内炎是术中眼表面常驻菌侵入引起的，而外伤性眼内炎则是受伤时皮肤、土壤、植物等外部环境中的多种细菌被接种而发病。致病菌谱不同，外伤性眼内炎中 Bacillus 和革兰阴性杆菌等毒力强的细菌更易参与。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”外伤性眼内炎的症状在受伤后数小时至数天内出现。细菌感染发病迅速，真菌感染则倾向于延迟发病。
- 眼痛：随炎症进展而加重。与受伤时相比，疼痛明显加剧提示发病。
- 视力下降：表现为快速且严重的视力下降。常降至手动（HM）或更差1)。
- 闪光感：由炎症或视网膜刺激引起的闪光感。
- 充血：睫状充血和结膜充血明显。
- 眼部分泌物和流泪：可能继发性出现。
根据病程和感染严重程度，所见有所不同。分为前眼部、后眼部和眼眶周围所见。
后段所见
玻璃体混浊：初期仅为轻度混浊，但迅速进展为重度白色至黄色混浊。
眼底透见不良：当玻璃体混浊严重时，无法观察到眼底。
视网膜坏死和脱离：重症病例或芽孢杆菌感染表现为快速视网膜坏死。
眶周表现
眼睑水肿和发红：表明炎症波及眶周区域。
眼球突出和疼痛加剧：提示进展为眶蜂窝织炎。
瞳孔反射消失：反映严重的眼底病变。
Q
如果存在前房积脓，是否可以诊断为外伤性眼内炎？
A
前房积脓是外伤性眼内炎的重要表现，但也可能发生于非感染性外伤后炎症（无菌性葡萄膜炎）。需要结合微生物学检查鉴定致病菌和临床病程进行判断。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”外伤性眼内炎的主要原因是受伤时的微生物接种。已知有以下风险因素。
- 一期修复延迟：受伤后超过24小时才进行眼球修复时，发生眼内炎的几率约为24小时内修复的2.6倍（OR 0.39的倒数）。一项纳入6,469只眼的荟萃分析显示，24小时内修复组的眼内炎发生率为11%，而24小时后修复组为28%（OR 0.39，P=0.01）2)。
- 眼内异物（IOFB）的存在：异物残留眼内可成为感染源，导致持续的细菌接种1)。
- 在土壤、植物或农业环境中受伤：被芽孢杆菌或真菌污染的风险很高。
- 晶状体囊破裂：扩大了感染进入眼内的途径1)。
- 儿童和青少年：发病率可能高于成人1)。
按受伤机制来看，穿通性损伤由于细菌通过伤口直接接种，感染风险高。伴有眼内异物的损伤同样高风险。而破裂性损伤外部细菌接种机会较少，风险相对较低2)。
Q
24小时内修复能否预防眼内炎？
A
早期修复可显著降低眼内炎风险（OR 0.39）2)，但无法完全预防。修复后可能需要考虑全身预防性抗生素或玻璃体内注射。早期修复不仅对预防感染重要，对保护眼球结构也很重要。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”外伤性眼内炎的诊断结合临床发现和微生物学检查进行。
- B超扫描：当玻璃体混浊严重且眼底观察不清时必不可少。有助于检测玻璃体内高回声（雪球样混浊）、视网膜脱离和IOFB的位置。
- 薄层CT（锥形束CT）：对检测和定位金属性IOFB最为优越。透X线的木质或植物性异物容易被漏诊，需补充使用MRI或超声。
微生物学检查
Section titled “微生物学检查”确定致病菌对制定治疗方案至关重要。标本从前房穿刺、玻璃体活检和伤口培养中获取。
- 培养和药敏试验：金标准。但Moraxella在常规培养基上可能难以培养1)，阴性结果不能排除感染。
- 革兰染色和吉姆萨染色：有助于快速菌种鉴定。
- PCR：用于培养阴性病例的病原体补充鉴定。
- 真菌培养：对于发病延迟（伤后≥1周）的病例，增加真菌培养。
与创伤后非感染性炎症（无菌性眼内炎、交感性眼炎）的鉴别很重要。非感染性炎症时体温和白细胞计数通常正常，炎症进展相对缓慢。IOFB引起的金属沉着症（铁质沉着症、铜质沉着症）也应纳入鉴别诊断。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”外伤性眼内炎的治疗根据眼内炎的严重程度和推定致病菌来选择。建议根据疾病分期（前房炎症期→前房积脓期→玻璃体混浊期）进行阶梯式治疗。
抗菌药物治疗
Section titled “抗菌药物治疗”抗菌药物的给药途径包括局部（玻璃体内注射和滴眼）和全身（静脉和口服）。
玻璃体内抗菌药物注射（IVI）
Section titled “玻璃体内抗菌药物注射（IVI）”这是最重要的治疗方法，通过直接眼内给药达到高浓度。标准剂量如下所示。
| 药物 | 单次剂量 | 目标菌 |
|---|---|---|
| 万古霉素 | 1 mg/0.1 mL | 革兰阳性菌 |
| ceftazidime | 2.25 mg/0.1 mL | 革兰阴性菌 |
| voriconazole | 0.1 mg/0.1 mL | 真菌（疑似时） |
玻璃体内同时注射万古霉素1 mg + 头孢他啶2.25 mg是覆盖革兰阳性菌和阴性菌的标准组合1)。培养结果明确后，根据致病菌调整抗生素。
有报道称，一名11岁男孩因缝针穿透伤后眼内炎，接受了万古霉素1 mg + 头孢他啶2.25 mg + 伏立康唑0.1 mg的玻璃体内注射。培养检出Moraxella，换用头孢他啶+地塞米松后，2周视力恢复至20/25，1个月恢复至20/201)。
全身抗生素给药
Section titled “全身抗生素给药”- 万古霉素：1 g静脉注射（覆盖革兰阳性菌）
- 头孢他啶：1 g静脉注射（覆盖革兰阴性菌）
- 若怀疑芽孢杆菌：加用克林霉素（抑制外毒素产生）
- 真菌性眼内炎：全身给予氟康唑或伏立康唑
- 莫西沙星滴眼液：频繁使用广谱氟喹诺酮类滴眼液。
玻璃体切除术（PPV）
Section titled “玻璃体切除术（PPV）”玻璃体切除术是通过切除玻璃体直接清除感染源的最有效外科治疗方法。进行玻璃体切除术时，需行玻璃体活检，并送培养及药敏试验。适用于以下情况。
- 严重的玻璃体混浊，眼底无法透见
- 单用抗生素改善不佳
- 需要同时取出眼内异物
眼内异物（IOFB）取出
Section titled “眼内异物（IOFB）取出”IOFB可导致持续感染和毒性作用（金属沉着症），因此原则上需紧急取出。
分期治疗思路
Section titled “分期治疗思路”| 病期 | 主要表现 | 主要治疗 |
|---|---|---|
| 前房炎症期 | 纤维素、轻度混浊 | 滴眼液+全身抗生素 |
| 前房积脓期 | 前房积脓形成 | 玻璃体腔注射+全身抗生素 |
| 玻璃体混浊期 | 眼底窥视不清 | 玻璃体切除术+玻璃体腔注射 |
Q
眼内异物是否必须立即取出？
A
金属或有机材料制成的眼内异物不仅是感染源，还会引起金属沉着症（铁质沉着症、铜质沉着症），因此原则上建议紧急取出。对于玻璃等生物相容性高的材料，可个体化评估手术风险和获益后决定治疗方案。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”外伤性眼内炎是由于眼球开放性损伤产生的创口使微生物接种到眼内而发病。
感染建立的过程
Section titled “感染建立的过程”一期修复是重建感染解剖屏障的行为2)，修复越延迟，微生物增殖的时间越长，感染越容易建立。损伤机制不同，接种量也不同。穿通伤和眼内异物伤通过创口直接接种细菌，而破裂伤（钝挫伤引起的眼球破裂）则外部接种机会较少2)。
细菌和真菌引起的组织破坏
Section titled “细菌和真菌引起的组织破坏”在细菌性眼内炎中，炎症介质（细胞因子、蛋白酶）和菌体外毒素协同破坏眼内组织。蜡样芽孢杆菌产生的卵磷脂酶（磷脂酶C）和坏死毒素可在数小时内对视网膜和玻璃体造成毁灭性破坏。
真菌性眼内炎中，菌丝侵入组织，由于巨噬细胞难以吞噬，慢性肉芽肿性炎症持续存在。
莫拉菌的特性
Section titled “莫拉菌的特性”Moraxella 属菌难以培养，在常规培养基中可能不易被检测到1)。有报道从儿童缝针外伤后眼内炎中分离出该菌，且存在万古霉素耐药菌株，因此根据培养结果调整抗菌药物至关重要1)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”早期修复的GRADE推荐
Section titled “早期修复的GRADE推荐”Sheridan等人（2025年）对6,469只眼进行的系统评价和荟萃分析显示，24小时内进行一期眼球修复可显著降低眼内炎发生风险，作为GRADE推荐（OR 0.39，P=0.01）2)。但视力结局方面未观察到显著差异2)。
Sheridan C等人（Ophthalmology 2025）确认了早期修复对穿通伤和眼内异物伤均有益，但指出开展随机对照试验在伦理上存在困难，该推荐基于观察性研究的证据2)。
儿童眼内炎的报告
Section titled “儿童眼内炎的报告”由Moraxella引起的儿童外伤性眼内炎报告很少。Awasthi等人（2021年）报告了一例11岁男孩在缝针外伤后的病例1)。在儿童中，链球菌是最常见的致病菌，而莫拉菌引起的眼内炎在国际上仍停留在病例报告水平。阐明儿童特有的致病菌谱并建立最佳治疗方案是未来的挑战1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Awasthi U, Vanathi M, Garg P, et al. Post-traumatic endophthalmitis due to Moraxella species in a child: a case report. GMS Ophthalmol Cases. 2021;11:Doc01.
- Sheridan C, Storey P, Bhatt A, et al. Timing of primary repair of open globe injuries and the risk of endophthalmitis: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):429-438.