外傷性眼内炎（post-traumatic endophthalmitis）は、眼球開放性損傷を契機に微生物が眼内（前房・硝子体・網膜）に侵入・増殖して発症する重篤な感染症である。穿通性眼外傷に合併する割合は1〜3%とされるが、眼内異物（intraocular foreign body; IOFB）を伴う場合や汚染を受けた環境での受傷では頻度が上昇する。
起炎菌はグラム陽性球菌（Staphylococcus、Streptococcus など）が最多であり、小児では Streptococcus が最多との報告がある1)。土壌や有機物由来の Bacillus cereus は菌体外毒素（exotoxin）を大量産生し、感染後数時間〜数日で急速に眼組織を破壊するため特に危険とされる。真菌（Fusarium、Candida など）は発症が日〜週単位と遅延するため、疑わない限り見落とされやすい。
小児における外傷性眼内炎の発生率は2.8〜58%と報告によって幅があり1)、成人に比べ高率である可能性が指摘されている。
手術後眼内炎は術中の眼表面常在菌が侵入して発症するのに対し、外傷性眼内炎は受傷時に皮膚・土壌・植物など外部環境の多彩な菌が接種されて発症する。起炎菌スペクトラムが異なり、外傷性では Bacillus やグラム陰性桿菌など毒力の強い菌が関与しやすい。
外傷性眼内炎の症状は受傷後数時間〜数日で出現する。細菌感染では発症が急速で、真菌感染は発症が遅延する傾向がある。
Os achados variam conforme o estágio da doença e a gravidade da infecção. Devem ser avaliados separadamente no segmento anterior, segmento posterior e região periorbitária.
Achados do segmento anterior
Hipópio (hypopyon): acúmulo de leucócitos em camada na parte inferior da câmara anterior. Altura ≥1 mm sugere fortemente endoftalmite infecciosa1).
Exsudato de fibrina: presença de fibrina branca reticular na câmara anterior1).
Edema e opacidade corneana: A córnea torna-se opaca devido à propagação da inflamação para o endotélio.
Vermelhidão e exsudato da ferida: observa-se hiperemia e exsudato purulento ao redor da ferida em reparação.
Achados do segmento posterior
Opacidade vítrea: Inicialmente, a opacidade é leve, mas progride rapidamente para uma opacidade grave de cor branca a amarela.
Má visualização do fundo de olho: Quando a opacidade vítrea se torna intensa, o fundo de olho não pode ser observado.
Necrose e descolamento da retina: Em casos graves ou infecção por Bacillus, ocorre necrose retiniana rápida.
Achados periorbitais
Edema e vermelhidão palpebral: indicam propagação da inflamação periorbitária.
眼球突出・疼痛増悪：眼窩蜂窩織炎への進展を示唆する。
瞳孔反射消失：重篤な眼底病変を反映する。
前房蓄膿は外傷性眼内炎の重要な所見だが、非感染性の外傷後炎症（無菌性ぶどう膜炎）でも生じうる。起炎菌を同定する微生物学的検査と臨床経過を合わせて判断することが必要である。
外傷性眼内炎の主な原因は受傷時の微生物接種である。以下のリスク因子が知られている。
受傷の機序別にみると、穿通性損傷（penetrating injury）では創口から菌が直接接種されるため感染リスクが高い。IOFBを伴う損傷も同様に高リスクである。一方、破裂損傷（rupture injury）では外部からの菌の接種機会が少なく、相対的にリスクが低い2)。
早期修復は眼内炎リスクを大幅に下げるが（OR 0.39）2)、完全には防げない。修復後も予防的抗菌薬の全身投与や硝子体内注射が検討される場合がある。早期修復は感染予防だけでなく眼球の構造的保護にも重要である。
外傷性眼内炎の診断は臨床所見と微生物学的検査を組み合わせて行う。
起炎菌の同定は治療方針決定に不可欠である。検体は前房水穿刺・硝子体生検・創部培養から採取する。
外傷後の非感染性炎症（無菌性眼内炎・交感性眼炎）との鑑別が重要である。非感染性炎症では体温・白血球数が正常であることが多く、炎症の進行が比較的緩徐である。IOFBによる金属沈着症（siderosis、chalcosis）も鑑別に挙げる。
外傷性眼内炎の治療は眼内炎の重症度と起炎菌の推定に基づいて選択する。病期別（前房炎症期→前房蓄膿期→硝子体混濁期）に応じた段階的治療が推奨されている。
抗菌薬の投与経路は局所（硝子体内・点眼）と全身（静脈・内服）がある。
眼内への直接投与により高濃度を達成できる最も重要な治療法である。標準的な投与量を以下に示す。
| 薬剤 | 投与量（1回） | 対象菌 |
|---|---|---|
| vancomycin | 1 mg/0.1 mL | グラム陽性菌 |
| ceftazidime | 2.25 mg/0.1 mL | グラム陰性菌 |
| voriconazole | 0.1 mg/0.1 mL | 真菌（疑い時） |
A injeção intravítrea simultânea de vancomicina 1 mg + ceftazidima 2,25 mg é a combinação padrão que cobre tanto bactérias gram-positivas quanto gram-negativas1). Após a identificação do resultado da cultura, o antibiótico é ajustado de acordo com o patógeno causador.
Em um caso relatado, um menino de 11 anos com endoftalmite pós-traumática por perfuração com agulha de costura recebeu injeção intravítrea de vancomicina 1 mg + ceftazidima 2,25 mg + voriconazol 0,1 mg. A cultura detectou Moraxella, e após a troca para ceftazidima + dexametasona, a acuidade visual recuperou para 20/25 em 2 semanas e 20/20 em 1 mês1).
A vitrectomia é o tratamento cirúrgico mais eficaz, removendo o vítreo e a fonte de infecção diretamente. Durante a vitrectomia, realiza-se biópsia do vítreo para cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana. É indicada nos seguintes casos:
IOFB é uma fonte persistente de infecção e toxicidade (metalose), portanto a remoção de emergência é o princípio.
| Estágio | Principais achados | Tratamento principal |
|---|---|---|
| Fase inflamatória da câmara anterior | Fibrina, leve turvação | Colírio + antibiótico sistêmico |
| Fase de hipópio | Formação de hipópio | IVI + antibiótico sistêmico |
| Fase de opacidade vítrea | Má visualização do fundo de olho | Vitrectomia + IVI |
Corpos estranhos intraoculares metálicos ou orgânicos são recomendados para remoção de emergência, pois não apenas são fonte de infecção, mas também causam metalose (siderose, calcosse). Para materiais com alta biocompatibilidade, como vidro, a decisão pode ser tomada avaliando individualmente os riscos e benefícios cirúrgicos.
A endoftalmite traumática ocorre quando microrganismos são inoculados no olho através de uma ferida causada por lesão ocular aberta.
O reparo primário (primary repair) é o ato de reconstruir a barreira anatômica contra infecção2); quanto mais o reparo é adiado, mais tempo os microrganismos têm para proliferar, facilitando o estabelecimento da infecção. O inóculo varia conforme o mecanismo da lesão. Em lesões penetrantes ou com corpo estranho intraocular (IOFB), ocorre inoculação direta de bactérias através da ferida, enquanto em lesões por ruptura (ruptura ocular por trauma contuso) há menor oportunidade de inoculação externa2).
Na endoftalmite bacteriana, mediadores inflamatórios (citocinas, proteases) e exotoxinas agem em conjunto para destruir os tecidos intraoculares. A lecitinase (fosfolipase C) e a necrotoxina produzidas por Bacillus cereus destroem catastroficamente a retina e o vítreo em poucas horas.
Na endoftalmite fúngica, as hifas invadem os tecidos e, por serem de difícil fagocitose pelos macrófagos, mantêm uma inflamação granulomatosa crônica.
Bactérias do gênero Moraxella são de difícil cultivo e podem não ser detectadas em meios de cultura convencionais1). Há relatos de isolamento em endoftalmite pós-traumática por agulha de costura em crianças, e existem cepas resistentes à vancomicina, sendo importante a troca de antibióticos com base nos resultados de cultura1).
Uma revisão sistemática e meta-análise de 6.469 olhos por Sheridan et al. (2025) mostrou, como recomendação GRADE, que o reparo ocular primário dentro de 24 horas reduz significativamente o risco de endoftalmite (OR 0,39, P=0,01)2). No entanto, não foi observada diferença significativa nos resultados de acuidade visual2).
Sheridan C et al. (Ophthalmology 2025) confirmaram o benefício do reparo precoce tanto em lesões penetrantes quanto em lesões por corpo estranho intraocular, mas apontam que a realização de ensaios clínicos randomizados é eticamente difícil, sendo a recomendação baseada em evidências de estudos observacionais2).
Relatos de endoftalmite traumática pediátrica causada por Moraxella são raros. Awasthi et al. (2021) relataram o caso de um menino de 11 anos após ferimento com agulha de costura1). Embora Streptococcus seja o agente mais comum em crianças, a endoftalmite por Moraxella permanece em nível de relato de caso internacionalmente. A elucidação do espectro de agentes patogênicos específicos da infância e o estabelecimento de protocolos de tratamento ideais são desafios futuros1).
