A endoftalmite pós-cirurgia de catarata (Endophthalmitis following cataract surgery) é uma inflamação infecciosa que ocorre após a cirurgia de catarata devido à entrada e proliferação de microrganismos patogênicos no interior do olho. É a complicação mais grave da cirurgia de catarata e, se o tratamento adequado for retardado, pode levar a comprometimento visual irreversível.
A incidência variou conforme a técnica cirúrgica e a época. Na década de 1970, durante o período de extração extracapsular de catarata (ECCE), era de 0,327%, diminuindo para 0,087% após a padronização da extração extracapsular. Posteriormente, com a disseminação da cirurgia de catarata por incisão corneana (facoemulsificação atual), a incidência aumentou novamente para 0,265% 8). No Japão, a incidência relatada é de 0,025 a 0,052%. Em toda a Ásia, varia de 0,01 a 0,22% com grandes diferenças regionais 7), na Europa 0,04-0,7% e nos EUA 0-0,29% 7). O custo médico estimado por caso de endoftalmite é de aproximadamente 6.442 dólares americanos a cargo do paciente, e o custo social de cerca de 15.834 dólares americanos 7).
A endoftalmite pós-cirurgia de catarata é classificada de acordo com o tempo de início em tipo agudo e tipo tardio (crônico), com diferentes tipos de bactérias causadoras.
As características de cada tipo, agudo e tardio, são mostradas abaixo.
Classificação
Tempo de início
Principais bactérias causadoras
Tipo agudo
Até 6 semanas após a cirurgia
CNS, Staphylococcus aureus, Streptococcus
Tipo tardio
Após 6 semanas da cirurgia
C. acnes, fungos
Cerca de 75% dos casos agudos ocorrem dentro de 1 semana após a cirurgia. O tipo tardio representa 7,2% de todos os casos.
QCom que frequência ocorre a endoftalmite pós-cirurgia de catarata?
A
No Japão, é relatada como 0,025–0,052% 11), ou cerca de 1 em cada 2.000–4.000 casos. Em toda a Ásia, há variação regional de 0,01–0,22% 7). A incidência tem diminuído devido ao aprimoramento das técnicas cirúrgicas e à implementação de medidas preventivas, mas continua sendo uma complicação grave.
No tipo agudo, os seguintes sintomas aparecem abruptamente.
Queda súbita da visão: Diminuição acentuada da visão em poucos dias. É o sintoma de alerta mais importante.
Dor ocular: Presente em cerca de 75% dos casos. Diferente do desconforto pós-operatório usual, mostra tendência de aumento.
Fotofobia (sensibilidade à luz): Surge com a progressão da inflamação.
Hiperemia e edema palpebral: A presença de inflamação torna-se evidente externamente.
No tipo tardio (endoftalmite por C. acnes), os sintomas são insidiosos, frequentemente percebidos meses a anos após a cirurgia como leve diminuição da visão ou inflamação intraocular recorrente.
Os achados oculares diferem entre o tipo agudo e o tardio.
Tipo Agudo
Hipópio (hypopyon): Acúmulo de pus branco no fundo da câmara anterior. É um achado extremamente importante para o diagnóstico.
Células inflamatórias na câmara anterior: Presença de células flutuantes 4+ e depósito de fibrina 1). Se o hipópio exceder 1 mm, é um indicador de gravidade 1).
Opacidade vítrea: Quando a inflamação se estende ao vítreo posterior, torna-se difícil visualizar o fundo de olho.
Hiperemia e edema palpebral: Acompanhado de sinais inflamatórios intensos na superfície ocular.
Tipo tardio (C. acnes)
Placas brancas na LIO e cápsula posterior: Formam depósitos brancos semelhantes a abscessos entre a lente intraocular (LIO) e a cápsula posterior. É um achado característico de C. acnes4)5).
Inflamação de baixo grau recorrente: Curso como inflamação leve recorrente da câmara anterior, facilmente confundida com iridociclite crônica.
Cultura negativa: A cultura bacteriana de rotina frequentemente não detecta o organismo causador4)5).
QComo diferenciar endoftalmite de TASS?
A
TASS (Síndrome Tóxica do Segmento Anterior) surge precocemente, 1-2 dias após a cirurgia, com dor ocular geralmente leve. Caracteriza-se principalmente por edema corneano e dano endotelial, com pouca propagação inflamatória para o vítreo posterior. A endoftalmite geralmente surge após 2 dias ou mais da cirurgia, com dor ocular, hipópio e turvação vítrea proeminentes. Como a diferenciação impacta diretamente o plano de tratamento, em caso de dúvida, colete amostras para cultura e inicie antibioticoterapia.
A principal via de infecção é a entrada de bactérias da flora normal da superfície ocular para dentro do olho durante a cirurgia. Bactérias normalmente presentes na margem palpebral e saco conjuntival constituem 60-80% dos organismos causadores6).
A frequência dos organismos causadores é a seguinte:
Estafilococos coagulase-negativos (ECN): Mais comuns. Representam 50-85% de todos os casos6). Existem também cepas resistentes, incluindo MRSE3).
Staphylococcus aureus e Streptococcus: Comuns em casos agudos graves.
C. acnes (anteriormente Propionibacterium acnes): Principal organismo causador do tipo tardio. Bactéria anaeróbia obrigatória que forma biofilme4)5).
Bactérias Gram-negativas e fungos: Comuns em surtos (ocorrências em massa). Causados por instrumentos cirúrgicos contaminados, substâncias viscoelásticas ou fluidos de irrigação (BSS)2).
Bactérias Gram-negativas não fermentadoras como Achromobacter xylosoxidans também podem causar endoftalmite pós-operatória. Possuem alta capacidade de formação de biofilme e podem ser difíceis de erradicar apenas com antibióticos1).
O diagnóstico baseia-se na combinação de queda aguda da acuidade visual, dor ocular, hipópio e opacidade vítrea no período pós-operatório. Especialmente em casos com complicações intraoperatórias como ruptura da cápsula posterior, a observação deve ser feita com alta suspeita.
É importante diferenciar de TASS (ver seção «Achados clínicos»), verificando a presença de inflamação do segmento posterior, grau de dor ocular e tempo de início.
Para diagnóstico definitivo, é necessária a coleta e cultura do líquido intraocular (humor aquoso ou vítreo).
Coleta de humor aquoso: Aspirar 0,1-0,2 mL por paracentese da câmara anterior. Pode ser realizada à beira do leito.
Coleta de vítreo: Coletar por biópsia vítrea com cutter ou durante cirurgia vitrectomia. A sensibilidade da cultura é maior que a do humor aquoso.
Cultura: Inocular em ágar sangue, ágar chocolate e meio anaeróbio. C. acnes requer 7 a 14 dias para crescer, e o tempo médio até a cultura positiva é de 7,7 ± 4,4 dias 5).
Mesmo em casos com cultura negativa, a PCR pode identificar a bactéria causadora. É particularmente útil na endoftalmite por C. acnes.
No caso relatado por Wu et al. (2025), tanto a cultura do humor aquoso quanto do vítreo foram negativas, mas a PCR diagnosticou C. acnes 4). A sensibilidade da PCR é de 82% para humor aquoso e 78% para vítreo, com especificidade de 100% e 93%, respectivamente 4).
QO que fazer se a bactéria não for detectada na cultura?
A
Mesmo se a bactéria causadora não for detectada na cultura, o exame de PCR melhora a taxa de detecção. A sensibilidade da PCR do humor aquoso é relatada como 82% e a do vítreo como 78% 4), sendo particularmente eficaz na identificação de bactérias anaeróbias de crescimento lento, como C. acnes. Se for possível diagnosticar clinicamente endoftalmite mesmo com cultura negativa, inicia-se antibioticoterapia enquanto se observa.
No Japão, o tratamento padrão para endoftalmite aguda pós-cirúrgica é a combinação de injeção intravítrea de antibióticos (IOAB) e vitrectomia precoce (PPV).
A dose e via de administração do medicamento de primeira linha são mostradas abaixo.
Via de Administração
Medicamento e Dose
Injeção intravítrea
Vancomicina (VCM) 1,0 mg/0,1 mL
Injeção intravítrea
Ceftazidima (CAZ) 2,0 mg/0,1 mL
Líquido de perfusão vítrea
VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL
VCM é a primeira escolha para bactérias Gram-positivas (incluindo CNS e MRSE)5). CAZ cobre bactérias Gram-negativas. Não misture os dois medicamentos quando administrados juntos (risco de precipitação).
Com base nos achados do Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), em casos de baixa visão grave (percepção de luz ou pior), o grupo de vitrectomia apresentou melhor prognóstico visual em comparação ao grupo apenas com IOAB10). Resultados de vitrectomia para endoftalmite infecciosa pós-cirurgia de catarata também foram relatados no Japão12).
VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL são adicionados ao líquido de perfusão durante a vitrectomia. O líquido vítreo é coletado durante a cirurgia para cultura e PCR.
Estratégia de tratamento para endoftalmite por C. acnes
Na endoftalmite tardia por C. acnes, a taxa de recorrência varia significativamente de acordo com a escolha do tratamento.
Apenas IOAB
Taxa de recorrência 100%: Apenas com IOAB, todos os casos recorrem4)5). C. acnes formadora de biofilme fica isolada entre a cápsula posterior e a LIO, dificultando a ação do antibiótico.
Sem indicação: Não é recomendado isoladamente para endoftalmite por C. acnes.
Vitrectomia + capsulectomia + IOAB
Taxa de recorrência 14–50%: A adição de capsulectomia à vitrectomia reduz significativamente a taxa de recorrência4)5). Quanto maior a extensão da capsulectomia, menor a taxa de recorrência.
Preservação da LIO: Preservar a LIO enquanto realiza excisão parcial ou total da cápsula. Há relato de alcançar acuidade visual corrigida de 0,7 após 6 meses de pós-operatório4).
Vitrectomia + Explante da LIO
Taxa de cura de 100%: A remoção completa da LIO e da cápsula proporciona a maior taxa de cura5). Relatado em uma revisão de 120 casos por Fowler et al. (2021)5).
Último recurso: Escolhido em casos de recorrência repetida com outros métodos. Resulta em afacia e necessidade de reabilitação óptica.
Fowler et al. (2021) analisaram 6 casos próprios e 120 casos da literatura e relataram que o tempo médio até o diagnóstico de endoftalmite por C. acnes foi de 7,4 ± 5,2 meses5). As taxas de cura foram: 18% com antibiótico intraocular isolado, 77% com vitrectomia + capsulectomia + antibiótico intraocular e 100% com explante da LIO5).
De acordo com uma revisão sistemática de 21 diretrizes internacionais de prevenção, as seguintes medidas preventivas são recomendadas7).
Medida Preventiva
Número de Diretrizes que Recomendam
Desinfecção do saco conjuntival com iodopovidona
17/21 (81%)
Injeção intracameral de cefuroxima
16/21 (76%)
Colírio antibiótico pré-operatório
Apenas alguns
Povidona-iodo (10%): A lavagem do saco conjuntival pré-operatória reduz a contagem bacteriana da superfície ocular em 91% 6). A combinação de levofloxacino + povidona-iodo reduz em 86,4% 6). É a medida preventiva mais padronizada, recomendada por 17 das 21 diretrizes 7).
Cefuroxima intracameral (1,0 mg/0,1 mL): O Estudo de Endoftalmite da ESCRS é um ensaio clínico randomizado representativo que demonstrou a eficácia da cefuroxima intracameral 9). A não utilização de cefuroxima intracameral foi associada a um aumento do risco de endoftalmite pós-operatória (OR 4,92; IC 95% 1,87–12,9) 9).
Moxifloxacino intracameral: Eficácia e segurança foram relatadas para a prevenção de endoftalmite pós-cirurgia de catarata14)18).
Colírios antibióticos pré e pós-operatórios: Têm efeito na redução da contagem bacteriana da superfície ocular 16)17). No entanto, as evidências de redução direta da incidência de endoftalmite não são tão fortes quanto as da administração intracameral 7)9).
Adição de colírios pós-operatórios: Quando antibióticos intracamerais são usados, a adição de colírios pós-operatórios não reduz claramente a incidência de endoftalmite15).
QA LIO pode ser preservada na endoftalmite crônica?
A
Na endoftalmite por C. acnes, a combinação de vitrectomia + capsulotomia (parcial ou total) + antibióticos intravítreos relatou uma taxa de cura de 77% enquanto preserva a LIO 5). No entanto, se a capsulotomia for incompleta, 50% recidivam, portanto uma capsulotomia adequada é importante 4). Em casos de recidiva repetida, a explantação da LIO pode ser necessária eventualmente.
QQual é a medida preventiva mais eficaz para endoftalmite?
A
Em uma revisão sistemática das diretrizes internacionais, a desinfecção do saco conjuntival com povidona-iodo e a administração de cefuroxima intracameral são recomendadas com alto grau de concordância 7). A cefuroxima intracameral é um antibiótico intracameral cuja eficácia foi comprovada no RCT da ESCRS 9). Os colírios antibióticos pré e pós-operatórios são uma medida auxiliar para reduzir a carga bacteriana da superfície ocular, mas as evidências de redução da incidência de endoftalmite isoladamente não são suficientes 15).
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Desenvolvimento
A principal via de infecção é a entrada de bactérias normais do saco conjuntival e da margem palpebral para dentro do olho através da incisão cirúrgica durante o procedimento. As bactérias que atingem o interior do olho proliferam rapidamente no vítreo e no humor aquoso, ricos em nutrientes.
As toxinas bacterianas danificam diretamente os vasos sanguíneos coroidais e rompem a barreira sangue-ocular. Isso facilita a infiltração de células inflamatórias no olho, ampliando o dano tecidual3).
Otsuka et al. (2025) mediram serialmente o fluxo sanguíneo coroidal e retiniano usando Laser Speckle Flowgraphy (LSFG) em dois casos de endoftalmite pós-operatória3). Antes do tratamento, o fluxo sanguíneo coroidal estava significativamente reduzido e mostrou melhora progressiva após a vitrectomia. No caso 1, a espessura corneana (CCT) normalizou de 396 μm para 187 μm3).
C. acnes (anteriormente Propionibacterium acnes) é um bacilo gram-positivo anaeróbio obrigatório, e é o principal patógeno da endoftalmite crônica tardia após cirurgia de catarata. As bactérias que entram no olho durante a cirurgia proliferam no ambiente anaeróbio entre a LIO e a cápsula posterior, formando um biofilme.
As bactérias dentro do biofilme têm as seguintes características:
Os antibióticos têm dificuldade em atingir o tecido
Protegidas da resposta imune do hospedeiro
Causam inflamação crônica de baixo grau e recorrente
Não podem ser erradicadas apenas com antibioticoterapia4)5)
O isolamento de C. acnes entre a cápsula posterior e a LIO é o maior fator que leva ao atraso no diagnóstico e à dificuldade de tratamento4)5).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
A Laser Speckle Flowgraphy (LSFG) é uma técnica para monitorar não invasivamente as alterações do fluxo sanguíneo coroidal e retiniano na endoftalmite.
Otsuka et al. (2025) usaram LSFG em dois casos de endoftalmite pós-operatória e mostraram que o fluxo sanguíneo coroidal melhorou progressivamente com o curso do tratamento3). O caso 1 (infecção por MRSE) alcançou acuidade visual corrigida de 20/25 aos 3 meses de pós-operatório, e o caso 2 (tipo crônico de C. acnes 7 anos após implante de LIO) alcançou 20/33 aos 3 meses3). Isso sugeriu o potencial da LSFG como ferramenta para avaliar a eficácia do tratamento da endoftalmite e predizer o prognóstico.
Como resposta aos casos de cultura negativa, foi relatada melhora na sensibilidade e especificidade da identificação do agente causador por PCR.
No relato de Wu et al. (2025), o PCR do humor aquoso alcançou sensibilidade de 82% e especificidade de 100%, enquanto o PCR do humor vítreo alcançou sensibilidade de 78% e especificidade de 93%4). O C. acnes não detectado pela cultura foi diagnosticado definitivamente pelo PCR, levando à escolha da técnica cirúrgica apropriada (vitrectomia + capsulectomia parcial + injeção intracapsular de VCM e CAZ).
Comparação Internacional de Diretrizes de Prevenção de Infecção
Surawatsatien et al. (2025) revisaram sistematicamente 21 diretrizes de 2008 a 2023 e avaliaram a uniformidade internacional das recomendações de prevenção7). A iodopovidona e a cefuroxima intracameral mostraram alta concordância, enquanto os colírios antibióticos pré-operatórios tiveram opiniões divergentes entre as diretrizes7).
Gerenciamento de Controle de Infecção e Prevenção de Surtos
A partir da análise de casos de surtos, instrumentos cirúrgicos contaminados, materiais viscoelásticos e solução BSS foram identificados como causas de múltiplos casos simultâneos2). Surtos causados por bactérias Gram-negativas e fungos sugerem fontes de contaminação diferentes dos casos esporádicos, enfatizando a importância de fortalecer o gerenciamento de controle de infecção2).
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