A Vasculite Retiniana Hemorrágica Oclusiva (HORV) é uma vasculite retiniana peculiar que ocorre após a administração intraocular de vancomicina durante a cirurgia de catarata. Foi formalmente relatada e nomeada por Witkin et al. em 2015.
A vasculite retiniana é uma doença inflamatória que ameaça a função visual, na qual a inflamação ao redor dos vasos leva à oclusão vascular. 1) A HORV é distinguida como um subtipo com um gatilho claro, a vancomicina intraocular.
As principais características epidemiológicas da HORV são as seguintes:
A HORV é uma complicação extremamente rara, relatada apenas em casos onde a vancomicina intraocular foi usada. Não ocorre se a vancomicina não for usada. Atualmente, o uso rotineiro de vancomicina para profilaxia de endoftalmite é “fortemente desencorajado”. 2)
Na HORV, o exame sem dilatação no primeiro dia pós-operatório frequentemente não mostra anormalidades, e as alterações de fundo de olho que aparecem após alguns dias são características.
Achados de Fundo de Olho
Hemorragia retiniana em leque: Aparece em áreas de não perfusão ao longo das vênulas. A retina periférica é afetada em todos os casos.
Formação de bainha venosa: Reflete o acúmulo de células inflamatórias ao redor das vênulas periféricas.
Inflamação da câmara anterior e vítreo: Leve a moderada. Não há hipópio, e quase não há edema de córnea.
Sem alterações venosas: Não há dilatação ou tortuosidade venosa. Ponto importante de diferenciação com CRVO.
Achados de Imagem
Angiografia fluoresceínica (FA): Vasculite e oclusão vascular em leque correspondentes às áreas de hemorragia. Hiperfluorescência tardia acentuada devido a extravasamento vascular.1)
OCT: Hiperrefletividade e espessamento das camadas internas da retina. Em casos avançados, observa-se afinamento da retina interna secundário à isquemia macular em ambos os olhos. Raramente, edema macular cístico (EMC).1)
Em casos graves, ocorre isquemia macular adicional, levando a deficiência visual irreversível. 1) 56% dos pacientes progridem rapidamente para glaucoma neovascular. 3)
Se ocorrer diminuição súbita e indolor da visão alguns dias a 2 semanas após a cirurgia, suspeite de HORV. Fundo de olho normal no primeiro dia pós-operatório, ausência de dor ou hipópio (diferente de endoftalmite) são pistas importantes. Consulte também a seção “Métodos de Diagnóstico e Exame”.
A principal causa de HORV é a administração intraocular de vancomicina durante a cirurgia de catarata. A via de administração mais comum é o bolus na câmara anterior. 3)
As doenças que causam vasculite retiniana são amplas, incluindo as secundárias a infecções, tumores, doenças inflamatórias sistêmicas e, raramente, idiopáticas. 1) HORV difere destas, sendo um tipo patológico único desencadeado por medicamentos.
Como outros desencadeantes além da vancomicina, foi relatada vasculite retiniana oclusiva após injeção intravítrea de brolucizumabe (anti-VEGF). 1)
A comparação de antibióticos alternativos é mostrada abaixo. A seleção com base na eficácia da profilaxia de endoftalmite e risco de HORV é importante. 3)
| Antibiótico | OR de profilaxia de endoftalmite | Risco de HORV |
|---|---|---|
| Vancomicina | 0.09 | Sim (não recomendado) |
| Cefuroxima | 0.29–0.30 | Não |
| Moxifloxacino | 0.26–0.29 | Não |
Relatado apenas em casos que usaram vancomicina intraocular. Se não for usado, não ocorre. O risco é especialmente alto se houver histórico de alergia à penicilina, ou se HORV ocorreu no olho contralateral do mesmo paciente.
Baseia-se nos critérios diagnósticos estabelecidos pela força-tarefa ASRS/ASCRS. O HORV é diagnosticado se as seguintes condições forem atendidas.
As doenças para as quais o diagnóstico diferencial é importante são mostradas abaixo. 1)
| Doença | Diferença da HORV |
|---|---|
| Endoftalmite | Presença de hipópio, dor intensa |
| Retinite viral | Alterações necróticas, vírus positivo |
| CRVO | Dilatação e tortuosidade venosa presentes |
| Linfoma intraocular | Predomínio de opacidade vítrea, necessária investigação sistêmica |
A HORV caracteriza-se por ausência de dor, uveíte posterior leve, ausência de hipópio e fundo de olho normal no primeiro dia pós-operatório. Na endoftalmite, há dor, hipópio e opacidade vítrea acentuada. Se a HORV for confundida com endoftalmite e vancomicina adicional for administrada, a condição piora significativamente.
O tratamento da HORV baseia-se na supressão da inflamação, manejo da neovascularização e tratamento do edema macular.
Terapia com Esteroides
Esteroides sistêmicos: Prednisona oral é a primeira escolha. Visa acalmar a inflamação precocemente.
Esteroides tópicos: Injeção de triancinolona 40 mg sub-Tenon é relatada, seguida pela transição para esteroides orais. 1)
Anti-VEGF e PRP
Injeção intravítrea de anti-VEGF: Realizada precocemente para manejo da neovascularização e edema macular.
Fotocoagulação panretiniana (PRP): Essencial para prevenção e tratamento do glaucoma neovascular. Realizada precocemente se áreas de não perfusão forem extensas.
Wang P et al. (2021) relataram um homem de 76 anos (acuidade visual 2/200, hemorragia vítrea, NVD) tratado com injeção de triancinolona 40 mg sub-Tenon → prednisona oral, e após 3 meses a acuidade visual melhorou para 20/300, a neovascularização do disco óptico regrediu e a hemorragia vítrea desapareceu. 1)
O prognóstico visual é geralmente ruim. Se a isquemia macular for irreversível, a recuperação completa é rara. 56% dos pacientes progridem para glaucoma neovascular. 3) A combinação precoce de esteroides, anti-VEGF e PRP pode proporcionar alguma melhora, mas a recuperação funcional da visão depende da extensão e gravidade da lesão.
O mecanismo da HORV ainda não é completamente compreendido, mas a reação de hipersensibilidade tipo IV (hipersensibilidade tardia) é considerada o principal mecanismo.
O exame histológico de olhos enucleados relatou o seguinte.
Na vasculite retiniana oclusiva associada a ICI, foram confirmadas características patológicas como ruptura da barreira hematorretiniana, infiltração linfoplasmocitária mediada por células T CD4+ e regulação positiva de moléculas de adesão endotelial vascular. 4) Há aspectos comuns com o processo inflamatório predominantemente de células T na HORV, o que pode contribuir para a compreensão dos mecanismos universais da vasculite.
A causa final da deficiência visual é a isquemia macular devido à inflamação e formação de trombos, resultando em dano irreversível às camadas internas da retina. 1)
Por meio do registro HORV estabelecido pela American Society of Retina Specialists (ASRS) e pela American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), a acumulação de casos e a análise epidemiológica estão progredindo. 2) Através deste banco de dados, o panorama geral da incidência, fatores de risco e prognóstico da HORV está se tornando mais claro.
A pesquisa de alternativas que evitem o risco de HORV enquanto mantêm a eficácia na prevenção de endoftalmite está em andamento. Embora as razões de chances de cefuroxima e moxifloxacino (0,26–0,30) sejam maiores que as da vancomicina (0,09), elas estão sendo reavaliadas como perfis seguros que não causam HORV. 3)
Vasculite retiniana oclusiva também foi relatada após injeção intravítrea de brolucizumabe, um medicamento anti-VEGF, sugerindo que outros medicamentos além da vancomicina podem induzir condição semelhante. 1) A elucidação do mecanismo e das medidas preventivas continua sendo um desafio.
Na pesquisa sobre eventos adversos imunológicos retinianos causados por inibidores de checkpoint imunológico, o mecanismo de vasculite predominantemente por células T CD4+ foi descrito em detalhes. 4) Estudos comparativos com HORV são esperados para fornecer uma compreensão patofisiológica unificada da vasculite retiniana induzida por medicamentos e a busca por novos alvos terapêuticos.
