التهاب الأوعية الدموية الشبكية النزفي الانسدادي (HORV) هو التهاب وعائي شبكي مميز يحدث بعد إعطاء الفانكومايسين داخل العين أثناء جراحة إعتام عدسة العين. تم الإبلاغ عنه وتسميته رسميًا بواسطة Witkin وآخرين في عام 2015.
التهاب الأوعية الدموية الشبكية هو مرض التهابي يهدد الوظيفة البصرية، حيث يؤدي الالتهاب حول الأوعية الدموية إلى انسداد الأوعية. 1) يتميز HORV كنوع فرعي له سبب واضح وهو الفانكومايسين داخل العين.
الخصائص الوبائية الرئيسية لـ HORV هي كما يلي:
HORV هو أحد المضاعفات النادرة جدًا، وقد تم الإبلاغ عنه فقط في الحالات التي تم فيها استخدام الفانكومايسين داخل العين. لا يحدث إذا لم يتم استخدام الفانكومايسين. حاليًا، الاستخدام الروتيني للفانكومايسين للوقاية من التهاب باطن العين هو “غير موصى به بشدة”. 2)
في HORV، غالبًا لا يُظهر فحص اليوم الأول بعد الجراحة بدون توسيع الحدقة أي تشوهات، وتكون تغيرات قاع العين التي تظهر بعد بضعة أيام مميزة.
نتائج قاع العين
نزيف شبكي على شكل مروحة: يظهر في مناطق عدم التروية على طول الأوردة الصغيرة. تتأثر الشبكية المحيطية في جميع الحالات.
تشكل غمد وريدي: يعكس تراكم الخلايا الالتهابية حول الأوردة الصغيرة المحيطية.
التهاب الغرفة الأمامية والجسم الزجاجي: خفيف إلى متوسط. لا يوجد تقيح في الغرفة الأمامية، ولا وذمة قرنية تقريبًا.
لا تغيرات في الأوردة: لا يوجد توسع أو تعرج في الأوردة. نقطة فارقة مهمة مع انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO).
نتائج التصوير
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): التهاب الأوعية الدموية وانسدادها على شكل مروحة يتوافق مع مناطق النزف. فرط تألق متأخر واضح بسبب تسرب الأوعية.1)
التصوير المقطعي البصري (OCT): فرط انعكاس وسماكة في الطبقات الداخلية للشبكية. في الحالات المتقدمة، يُرى ترقق في الشبكية الداخلية ثانوي لنقص تروية البقعة في كلتا العينين. نادرًا ما يحدث وذمة بقعة كيسية (CME).1)
في الحالات الشديدة، يضاف نقص تروية البقعة الصفراء مما يؤدي إلى ضعف بصري لا رجعة فيه. 1) يتطور 56% من المرضى بسرعة إلى زرق وعائي حديث. 3)
إذا حدث انخفاض مفاجئ غير مؤلم في الرؤية بعد أيام إلى أسبوعين من الجراحة، يجب الاشتباه في HORV. كون قاع العين طبيعيًا في اليوم الأول بعد الجراحة، وعدم وجود ألم أو تقيح في الغرفة الأمامية (على عكس التهاب باطن المقلة) هي أدلة مهمة. راجع أيضًا قسم “طرق التشخيص والفحص”.
السبب الرئيسي لـ HORV هو إعطاء فانكومايسين داخل العين أثناء جراحة الساد. طريق الإعطاء الأكثر شيوعًا هو البلعة في الغرفة الأمامية. 3)
الأمراض التي تسبب التهاب الأوعية الدموية الشبكية واسعة النطاق، وتشمل تلك الثانوية للعدوى والأورام والأمراض الالتهابية الجهازية، ونادرًا ما تكون مجهولة السبب. 1) يختلف HORV عن هذه الأمراض، فهو نمط مرضي فريد يحدث بوساطة دوائية.
كمحفزات أخرى غير الفانكومايسين، تم الإبلاغ عن حدوث التهاب الأوعية الدموية الشبكية الانسدادي بعد حقن برولوسيزوماب (عامل مضاد لـ VEGF) في الجسم الزجاجي. 1)
فيما يلي مقارنة بين المضادات الحيوية البديلة. من المهم الاختيار بناءً على فعالية الوقاية من التهاب باطن المقلة وخطر HORV. 3)
| مضاد حيوي | نسبة الأرجحية للوقاية من التهاب باطن المقلة | خطر HORV |
|---|---|---|
| فانكومايسين | 0.09 | نعم (غير موصى به) |
| سيفوروكسيم | 0.29–0.30 | لا |
| موكسيفلوكساسين | 0.26–0.29 | لا |
تم الإبلاغ عنها فقط في الحالات التي استُخدم فيها الفانكومايسين داخل العين. لا يحدث المرض إذا لم يُستخدم. يكون الخطر مرتفعًا بشكل خاص في حالة وجود تاريخ من حساسية البنسلين، أو إذا حدث HORV في العين المقابلة لنفس المريض.
يعتمد على معايير التشخيص التي وضعتها فرقة عمل ASRS/ASCRS. يتم تشخيص HORV إذا تم استيفاء الشروط التالية.
فيما يلي الأمراض التي يكون التشخيص التفريقي فيها مهمًا. 1)
| المرض | الفرق عن HORV |
|---|---|
| التهاب باطن العين | وجود قيح في الغرفة الأمامية، ألم شديد |
| التهاب الشبكية الفيروسي | تغيرات نخرية، إيجابية الفيروس |
| CRVO | وجود توسع وتعرج في الأوردة |
| لمفوما العين | غلبة عتامة الزجاجي، ضرورة الفحص الشامل للجسم |
يتميز HORV بعدم وجود ألم، التهاب العنبية الخلفي الخفيف، عدم وجود قيح في الغرفة الأمامية، وكون قاع العين طبيعيًا في اليوم الأول بعد الجراحة. في التهاب باطن العين، يوجد ألم، قيح في الغرفة الأمامية، وعتامة زجاجية واضحة. إذا تم الخلط بين HORV والتهاب باطن العين وتم إعطاء فانكومايسين إضافي، فإن الحالة تتفاقم بشكل كبير.
يعتمد علاج HORV على تثبيط الالتهاب، وإدارة الأوعية الدموية الجديدة، وعلاج الوذمة البقعية.
العلاج بالستيرويدات
الستيرويدات الجهازية: يستخدم بريدنيزون الفموي كخيار أول. يهدف إلى تهدئة الالتهاب مبكرًا.
الستيرويدات الموضعية: تم الإبلاغ عن حقن تريامسينولون 40 ملغ تحت محفظة تينون، ثم الانتقال إلى الستيرويدات الفموية. 1)
مضاد VEGF وتخثير الشبكية بالليزر
حقن مضاد VEGF داخل الجسم الزجاجي: يُجرى مبكرًا لإدارة الأوعية الدموية الجديدة والوذمة البقعية.
تخثير الشبكية بالليزر (PRP): ضروري للوقاية من الجلوكوما الوعائية الجديدة وعلاجها. يُجرى مبكرًا إذا كانت مناطق نقص التروية واسعة.
أبلغ Wang P وآخرون (2021) عن رجل يبلغ من العمر 76 عامًا (حدة البصر 2/200، نزف زجاجي، أوعية جديدة على القرص البصري) عولج بحقن تريامسينولون 40 ملغ تحت محفظة تينون → بريدنيزون فموي، وبعد 3 أشهر تحسنت حدة البصر إلى 20/300، وتراجعت الأوعية الجديدة على القرص البصري واختفى النزف الزجاجي. 1)
إن تشخيص الرؤية سيئ بشكل عام. إذا كان نقص تروية البقعة غير قابل للعكس، فإن التعافي الكامل نادر. يتطور 56% من المرضى إلى الزرق الوعائي الحديث. 3) يمكن توقع بعض التحسن من خلال الجمع المبكر بين الستيرويدات والأدوية المضادة لـ VEGF و PRP، لكن التعافي الوظيفي للرؤية يعتمد على مدى وشدة الآفة.
لم يتم فهم آلية حدوث HORV بشكل كامل بعد، لكن يُفترض أن تفاعل فرط الحساسية من النوع الرابع (فرط الحساسية المتأخر) هو الآلية الرئيسية.
تم الإبلاغ عن النتائج التالية في الفحص النسيجي للعين المستأصلة.
في التهاب الأوعية الشبكية الانسدادي المرتبط بمثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI)، تم تأكيد السمات المرضية التالية: انهيار حاجز الدم الشبكي، تسلل الخلايا البلازمية اللمفاوية بوساطة الخلايا التائية CD4+، وزيادة تنظيم جزيئات التصاق بطانة الأوعية الدموية. 4) هناك جوانب مشتركة مع العملية الالتهابية التي تقودها الخلايا التائية في HORV، مما قد يساعد في فهم الآليات العامة لالتهاب الأوعية الدموية.
السبب النهائي لضعف البصر هو نقص تروية البقعة بسبب الالتهاب وتكوين الجلطات، مما يؤدي إلى تلف لا رجعة فيه في الطبقات الداخلية للشبكية. 1)
من خلال سجل HORV الذي أنشأته الجمعية الأمريكية لشبكية العين (ASRS) والجمعية الأمريكية لجراحة الساد وتصحيح الانكسار (ASCRS)، يتقدم تجميع الحالات والتحليل الوبائي. 2) من خلال قاعدة البيانات هذه، أصبحت الصورة الكاملة لمعدل الإصابة وعوامل الخطر والتشخيص لـ HORV أكثر وضوحًا.
يجري البحث عن بدائل تتجنب خطر HORV مع الحفاظ على فعالية الوقاية من التهاب باطن العين. على الرغم من أن نسبة الأرجحية للسيفوروكسيم والموكسيفلوكساسين (0.26-0.30) أعلى من الفانكومايسين (0.09)، إلا أنه يتم إعادة تقييمها كبدائل آمنة لا تسبب HORV. 3)
تم الإبلاغ عن التهاب الأوعية الشبكية الانسدادي أيضًا بعد الحقن الزجاجي للبرولوسيزوماب، وهو دواء مضاد لـ VEGF، مما يشير إلى أن أدوية أخرى غير الفانكومايسين قد تحفز حالة مشابهة. 1) لا يزال توضيح الآلية والتدابير الوقائية يشكل تحديًا.
في الأبحاث حول الأحداث الضائرة المناعية الشبكية الناجمة عن مثبطات نقاط التفتيش المناعية، تم وصف آلية التهاب الأوعية الدموية بقيادة الخلايا التائية CD4+ بالتفصيل. 4) من المتوقع أن تؤدي الدراسات المقارنة مع HORV إلى فهم موحد لمرض التهاب الأوعية الشبكية الناجم عن الأدوية والبحث عن أهداف علاجية جديدة.
