眼底所见
扇形视网膜内出血：出现在小静脉沿线的无灌注区。所有病例均累及周边视网膜。
静脉鞘形成：反映周边小静脉周围炎症细胞聚集。
前房和玻璃体炎症：轻度至中度。无前房积脓，角膜水肿几乎不存在。
无静脉改变：无静脉扩张或迂曲。与CRVO的重要鉴别点。
出血性闭塞性视网膜血管炎（HORV）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是出血性闭塞性视网膜血管炎（HORV）？
Section titled “1. 什么是出血性闭塞性视网膜血管炎（HORV）？”出血性闭塞性视网膜血管炎（HORV）是一种在白内障手术中眼内使用万古霉素后发生的特殊视网膜血管炎。2015年由Witkin等人正式报道并命名。
视网膜血管炎是一种威胁视功能的炎症性疾病，血管周围炎症导致血管闭塞。1) HORV是其中具有明确诱因（眼内万古霉素）的一种亚型。
HORV的主要流行病学特征如下。
- 发病时间：术后1至21天发病，平均8天。术后第1天眼底无异常。
- 病例规模：Witkin等人报告了23名患者36只眼的大型病例系列。3)
- 双眼手术风险：当双眼先后使用万古霉素时，第二只眼往往更严重。
- 万古霉素给药途径：前房内推注（33/36眼）最常见。玻璃体内注射（1/36）和添加到灌注液中（2/36）也有报道。3)
Q
白内障手术后发生HORV的可能性有多大？
A
HORV是一种极其罕见的并发症，仅在使用眼内万古霉素的病例中有报道。不使用万古霉素则不会发生。目前，不建议常规使用万古霉素预防眼内炎。2)
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 无痛性视力下降：突然发生且延迟出现。程度因病例而异。
- 轻症病例无症状：仅周边部病变时可能不察觉视力下降。
- 重症病例严重视力丧失：据报道，11只眼中4只眼无光感（NLP），其余视力低于20/1003)。
HORV在术后第一天散瞳检查时常无异常，数日后出现的眼底变化具有特征性。
影像检查所见
重症病例会出现黄斑缺血，导致不可逆的视力损害。1) 56%的患者会迅速进展为新生血管性青光眼。3)
Q
白内障术后出现哪些症状应怀疑HORV？
A
如果术后数天至2周内出现突发性无痛性视力下降，应怀疑HORV。术后第1天眼底正常、无疼痛或前房积脓（与眼内炎的区别）是重要线索。详情请参阅“诊断与检查方法”章节。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”HORV的主要原因是白内障手术中的眼内万古霉素给药。给药途径绝大多数为前房内推注。3)
引起视网膜血管炎的疾病范围广泛，包括继发于感染、肿瘤、全身性炎症性疾病，以及罕见的特发性病例。1) HORV与此不同，是一种药物介导的特殊类型。
除万古霉素外，其他诱因包括玻璃体内注射布罗珠单抗（抗VEGF药物）后发生闭塞性视网膜血管炎的报道。1)
- 眼内万古霉素使用史：发病的必要条件，不使用则不会发生HORV。
- 青霉素过敏史：在5/23名患者中观察到3)
- 对侧眼HORV病史：双眼手术时，第二只眼往往更严重。
替代抗菌药物的比较如下所示。基于眼内炎预防效果和HORV风险的选择很重要。3)
| 抗菌药物 | 眼内炎预防OR | HORV风险 |
|---|---|---|
| 万古霉素 | 0.09 | 有（不推荐） |
| 头孢呋辛 | 0.29–0.30 | 无 |
| 莫西沙星 | 0.26–0.29 | 无 |
Q
所有白内障手术都有HORV的风险吗？
A
仅在使用眼内万古霉素的病例中有报告。不使用则不会发生。有青霉素过敏史或同一患者对侧眼发生HORV时，风险尤其高。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”根据ASRS/ASCRS工作组制定的诊断标准进行诊断。满足以下条件时诊断为HORV。
- 白内障手术或前房操作后发病
- 术后第1天眼底无异常
- 术后1～21天迟发性发病
- 沿小静脉的节段性视网膜出血和无灌注
- 有眼内万古霉素（或布罗鲁珠单抗）使用史
- 无前房积脓或化脓性玻璃体混浊（与眼内炎鉴别）
- 荧光素眼底血管造影（FA）确认血管炎和血管闭塞
- 眼底检查（散瞳下）：务必检查包括周边部的全周。
- 荧光素眼底血管造影（FA）：评估血管炎范围、血管闭塞部位和渗漏所必需1)
- OCT：评估黄斑缺血和视网膜内层损伤1)
- 感染筛查：排除梅毒、莱姆病、ANA、RF等1)
需要鉴别的重要疾病如下所示。1)
| 疾病 | 与HORV的区别 |
|---|---|
| 眼内炎 | 有前房积脓，剧烈疼痛 |
| 病毒性视网膜炎 | 坏死性改变，病毒阳性 |
| CRVO | 静脉扩张迂曲 |
| 眼内淋巴瘤 | 玻璃体混浊为主，需全身检查 |
Q
如何区分HORV和眼内炎？
A
HORV的特点是无痛、轻度后葡萄膜炎、无前房积脓，术后第一天眼底正常。眼内炎表现为疼痛、前房积脓和明显的玻璃体混浊。将HORV误诊为眼内炎并追加万古霉素会导致严重恶化。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”HORV的治疗以抑制炎症、管理新生血管和治疗黄斑水肿为核心。
类固醇疗法
全身类固醇：口服泼尼松作为一线选择，旨在早期控制炎症。
局部类固醇：有报道采用Tenon囊下注射曲安奈德40mg，随后转为口服类固醇的方法。1)
抗VEGF和PRP
Wang P等人（2021）报告了一例76岁男性（视力2/200，玻璃体出血，视盘新生血管），接受Tenon囊下注射曲安奈德40mg后口服泼尼松。3个月后视力改善至20/300，视盘新生血管消退，玻璃体出血吸收。1)
- 类固醇疗法的注意事项：早期干预很重要，但完全恢复视力罕见。如果黄斑缺血不可逆，视力改善可能性低。1)
- 预防新生血管性青光眼：56%的患者进展为新生血管性青光眼。联合使用PRP和抗VEGF药物。3)
- 追加万古霉素注射的禁忌：怀疑HORV时，绝对不要追加注射。
Q
如果诊断为HORV，视力能恢复吗？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”HORV的发病机制尚未完全阐明，但推测主要机制是IV型超敏反应（迟发型超敏反应）。
- T细胞介导的炎症：IV型超敏反应激活T细胞，导致血管内血栓形成。
- 炎症介导的内皮损伤：活化的炎症细胞损伤血管内皮，引起血栓性血管改变。这是动脉闭塞的病理基础。1)
- 与青霉素过敏的关联：23例中有5例有青霉素过敏史，提示与万古霉素存在交叉反应性。3)
摘除眼的组织学检查报告如下：
- 慢性非肉芽肿性脉络膜炎（T细胞为主）
- 肾小球样内皮细胞增生
- 缺乏白细胞碎裂性血管炎
与免疫检查点抑制剂（ICI）相关血管炎的共同点
Section titled “与免疫检查点抑制剂（ICI）相关血管炎的共同点”在ICI相关的闭塞性视网膜血管炎中，病理特征包括血-视网膜屏障破坏、CD4+ T细胞介导的淋巴浆细胞浸润以及血管内皮黏附分子的上调。4) 这与HORV中T细胞主导的炎症过程有共同之处，可能有助于理解血管炎的普遍机制。
视力障碍的最终原因是炎症和血栓形成导致的黄斑缺血，造成不可逆的视网膜内层损伤。1)
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”ASRS/ASCRS联合HORV登记处
Section titled “ASRS/ASCRS联合HORV登记处”由美国视网膜专家学会（ASRS）和美国白内障与屈光手术学会（ASCRS）合作建立的HORV登记处正在推进病例积累和流行病学分析。2) 通过该数据库，HORV的发生率、危险因素和预后的整体情况正逐渐明朗。
万古霉素替代药物的研究
Section titled “万古霉素替代药物的研究”在维持眼内炎预防效果的同时避免HORV风险的替代药物研究正在进行中。尽管头孢呋辛和莫西沙星的比值比（0.26–0.30）高于万古霉素（0.09），但它们作为不引起HORV的安全方案正在被重新评估。3)
布罗珠单抗后的闭塞性视网膜血管炎
Section titled “布罗珠单抗后的闭塞性视网膜血管炎”抗VEGF药物布罗珠单抗玻璃体注射后也有闭塞性视网膜血管炎的报道，提示万古霉素以外的药物也可能诱发类似病变。1) 机制和预防措施的阐明仍是课题。
与ICI相关视网膜血管炎共同机制的阐明
Section titled “与ICI相关视网膜血管炎共同机制的阐明”关于免疫检查点抑制剂引起的视网膜免疫相关不良事件的研究详细描述了CD4+ T细胞主导的血管炎机制。4) 通过与HORV的比较研究，有望实现对药物诱导性视网膜血管炎的统一病理生理学理解并探索新的治疗靶点。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Wang P, Chin EK, Almeida DRP. Idiopathic retinal arterial occlusive vasculitis in the setting of multiple arterial occlusions. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101086.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
- Witkin AJ, Chang DF, Jumper JM, et al. Vancomycin-associated hemorrhagic occlusive retinal vasculitis: clinical characteristics of 36 eyes. Ophthalmology. 2017;124(5):583-595. doi:10.1016/j.ophtha.2016.11.042. PMID:28110950.
- Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245.