Hemorajik Oklüzif Retinal Vaskülit (HORV), katarakt cerrahisi sırasında intraoküler vankomisin uygulaması sonrası ortaya çıkan spesifik bir retinal vaskülittir. İlk olarak 2015 yılında Witkin ve arkadaşları tarafından rapor edilmiş ve adlandırılmıştır.
Retinal vaskülit, perivasküler inflamasyonun vasküler oklüzyona yol açtığı, görmeyi tehdit eden inflamatuar bir hastalıktır. 1)HORV, bunlar arasında intraoküler vankomisin gibi net bir tetikleyiciye sahip bir form olarak ayrılır.
HORV’un başlıca epidemiyolojik özellikleri şunlardır:
Başlangıç zamanı: Cerrahi sonrası 1-21 gün, ortalama 8 gün. Postoperatif 1. günde fundus normaldir
Vaka büyüklüğü: Witkin ve ark. tarafından 23 hastada 36 gözden oluşan büyük bir vaka serisi rapor edilmiştir 3)
Bilateral cerrahide risk: Her iki gözde sırayla vankomisin kullanıldığında, ikinci gözde daha şiddetli seyretme eğilimi vardır
Vankomisin uygulama yolu: Ön kamara bolusu (33/36 göz) en sık görülendir. İntravitreal enjeksiyon (1/36) ve perfüzyon sıvısına ekleme (2/36) de rapor edilmiştir 3)
QKatarakt ameliyatı sonrası HORV gelişme olasılığı nedir?
A
HORV çok nadir bir komplikasyondur ve yalnızca intraoküler vankomisin kullanılan vakalarda rapor edilmiştir. Vankomisin kullanılmazsa ortaya çıkmaz. Günümüzde, endoftalmi profilaksisi amacıyla vankomisinin rutin kullanımı “kesinlikle önerilmez”. 2)
HORV, ameliyat sonrası 1. günde pupilla dilatasyonu yapılmadan yapılan muayenede sıklıkla anormal değildir ve birkaç gün sonra ortaya çıkan fundus değişiklikleri karakteristiktir.
Fundus bulguları
Yelpaze şeklinde intraretinal kanamalar: Küçük venüller boyunca perfüzyonsuz alanlara uyumlu olarak ortaya çıkar. Tüm vakalarda periferik retina etkilenir.
Venöz kılıf oluşumu: Periferik küçük venüllerin çevresinde inflamatuar hücre birikimini yansıtan bulgu.
Ön kamara ve vitreus inflamasyonu: Hafif ila orta derecede. Hipopiyon yoktur, kornea ödemi de hemen hemen yoktur.
Venlerde değişiklik olmaması: Venlerde dilatasyon veya tortuosite izlenmez. CRVO’dan ayırıcı önemli bir nokta.
Görüntüleme bulguları
FA (Floresein anjiyografi): Kanama alanlarına uyumlu yelpaze şeklinde vaskülit ve vasküler tıkanıklık bulguları. Vasküler sızıntıya bağlı belirgin geç hiperfloresans.1)
OCT: İç retinal tabakalarda hiperreflektivite ve kalınlaşma. İlerlemiş vakalarda makula iskemisine sekonder her iki gözde iç retinal incelme görülür. Nadiren KME (kistoid makula ödemi).1)
Ağır vakalarda maküler iskemi eklenir ve geri dönüşümsüz görme kaybına yol açar. 1) Hastaların %56’sı hızla neovasküler glokoma ilerler. 3)
QKatarakt ameliyatından sonra hangi belirtiler ortaya çıkarsa HORV düşünülmelidir?
A
Ameliyattan birkaç gün ila iki hafta sonra ani, ağrısız görme azalması durumunda HORV düşünülmelidir. Ameliyat sonrası 1. gün fundusun normal olması, ağrı ve ön kamara hipopiyonu olmaması (endoftalmitisten farkı) önemli ipuçlarıdır. Ayrıntılar için «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümüne bakın.
HORV’un ana nedeni katarakt cerrahisi sırasında göz içi vankomisin uygulamasıdır. Uygulama yolu çoğunlukla ön kamara bolusudur. 3)
Retinal vaskülite neden olan hastalıklar geniş bir yelpazeye sahiptir; enfeksiyon, tümör, sistemik inflamatuar hastalıklara sekonder olanlar ve nadiren idiyopatik olanlar vardır. 1)HORV bunlardan farklı olarak ilaca bağlı gelişen özel bir tiptir.
Vankomisin dışında, brolucizumab (anti-VEGF ilacı) intravitreal enjeksiyonu sonrası da obstrüktif retinal vaskülit bildirilmiştir. 1)
Karşı gözde HORV öyküsü: İki göz cerrahisinde ikinci gözde daha şiddetli olma eğilimi vardır.
Alternatif antibiyotiklerin karşılaştırması aşağıda gösterilmiştir. Endoftalmitis profilaksisi etkisi ve HORV riski dikkate alınarak seçim yapılması önemlidir. 3)
QTüm katarakt ameliyatlarında HORV riski var mıdır?
A
Sadece göz içi vankomisin kullanılan vakalarda bildirilmiştir. Kullanılmazsa ortaya çıkmaz. Penisilin alerjisi öyküsü varsa veya aynı hastanın diğer gözünde HORV gelişmişse risk özellikle yüksektir.
Vitreus bulanıklığı baskın, sistemik inceleme gerekli
QHORV endoftalmiden nasıl ayırt edilir?
A
HORV’da ağrı yoktur, hafif arka üveit vardır, hipopiyon yoktur ve postoperatif 1. günde fundus normaldir. Endoftalmide ağrı, hipopiyon ve belirgin vitreus bulanıklığı görülür. HORVendoftalmi olarak yanlış tanınıp ek vankomisin verilirse durum belirgin şekilde kötüleşir.
Wang P ve ark. (2021), 76 yaşında bir erkek hastayı (görme 2/200, vitreus hemorajisi, NVD) tenon altına 40 mg triamsinolon enjeksiyonu ve ardından oral prednizon ile tedavi etti. 3 ay sonra görme 20/300’e iyileşti, optik disk neovaskülarizasyonu ve vitreus hemorajisi geriledi. 1)
Steroid tedavisinde dikkat edilmesi gerekenler: Erken müdahale önemlidir, ancak tam görme düzelmesi nadirdir. Makula iskemisi geri dönüşümsüzse görme iyileşmesi beklenmez. 1)
Neovasküler glokomun önlenmesi: Hastaların %56’sında neovasküler glokom gelişir. PRP ve anti-VEGF ilaçları birlikte kullanılır. 3)
Ek vankomisin uygulamasının kontrendikasyonu: HORV şüphesi varsa kesinlikle ek doz uygulanmamalıdır.
QHORV tanısı konulduğunda görme geri kazanılır mı?
A
Görme prognozu genellikle kötüdür. Maküler iskemi geri dönüşümsüzse tam iyileşme nadirdir. Hastaların %56’sı neovasküler glokoma ilerler. 3) Erken steroid, anti-VEGF ve PRP kombinasyonu kısmi iyileşme sağlayabilir, ancak fonksiyonel görme kazanımı lezyonun yaygınlığına ve şiddetine bağlıdır.
HORV’nin oluşum mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamıştır, ancak Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu (gecikmiş tip aşırı duyarlılık) ana mekanizma olarak varsayılmaktadır.
ICI ile ilişkili obstrüktif retinal vaskülitte, kan-retina bariyerinin bozulması, CD4+ T hücre aracılı lenfoplazmositik infiltrasyon ve vasküler endotelyal adezyon moleküllerinin yukarı regülasyonu patolojik özellikler olarak doğrulanmıştır. 4) Bu bulgular, HORV’deki T hücre ağırlıklı inflamatuar süreçle ortak yönler taşımakta ve vaskülitin evrensel mekanizmalarının anlaşılmasına katkı sağlayabilir.
Görme bozukluğunun nihai nedeni, inflamasyon ve trombüs oluşumuna bağlı maküler iskemi olup, geri dönüşümsüz retinal iç tabaka hasarına yol açar. 1)
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Amerikan Retina Derneği (ASRS) ve Amerikan Katarakt ve Refraktif Cerrahi Derneği (ASCRS) tarafından ortaklaşa kurulan HORV kayıt sistemi sayesinde vaka birikimi ve epidemiyolojik analiz ilerlemektedir. 2) Bu veri tabanı aracılığıyla HORV’un insidansı, risk faktörleri ve prognozuna ilişkin genel tablo netleşmektedir.
Endoftalmi profilaksisini korurken HORV riskini ortadan kaldıracak alternatif ilaçların araştırılması devam etmektedir. Sefuroksim ve moksifloksasinin olasılık oranları (0.26-0.30) vankomisinden (0.09) yüksek olmasına rağmen, HORV’a neden olmayan güvenli profiller olarak yeniden değerlendirilmektedir. 3)
Anti-VEGF ilacı brolucizumabın intravitreal enjeksiyonu sonrasında da obstrüktif retinal vaskülit bildirilmiş olup, vankomisin dışındaki ilaçların da benzer bir durumu tetikleyebileceği düşünülmektedir. 1) Mekanizma ve önleyici tedbirlerin aydınlatılması gerekmektedir.
ICI İlişkili Retinal Vaskülit ile Ortak Mekanizmanın Aydınlatılması
İmmün kontrol noktası inhibitörlerine bağlı retinal immün advers olaylar üzerine yapılan araştırmalarda, CD4+ T hücre ağırlıklı vaskülit mekanizması ayrıntılı olarak tanımlanmıştır. 4)HORV ile karşılaştırmalı çalışmaların, ilaca bağlı retinal vaskülitin birleşik bir patofizyolojik anlayışına ve yeni tedavi hedeflerinin keşfine yol açması beklenmektedir.
Wang P, Chin EK, Almeida DRP. Idiopathic retinal arterial occlusive vasculitis in the setting of multiple arterial occlusions. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101086.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
