출혈성 폐쇄성 망막혈관염 (HORV)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• HORV(출혈성 폐쇄성 망막혈관염)는 백내장 수술 시 안내 반코마이신 투여 후 발생하는 드물지만 시 기능에 치명적인 영향을 미치는 합병증입니다.
• 수술 후 1일~21일(평균 8일)에 지연성으로 발병하며, 수술 후 1일째 안저 검사에서는 이상을 인정하지 않는 경우가 많습니다.
• 주요 소견은 소정맥을 따라 발생하는 부채꼴 망막출혈, 말초혈관 무관류, 정맥초 형성입니다.
• 환자의 56%가 신생혈관녹내장으로 진행됩니다. 시력 예후는 일반적으로 불량하며 완전 회복은 드뭅니다.
• 반코마이신의 안내염 예방 목적 일상적 사용은 강력히 권장되지 않습니다. ²⁾
• 실수로 안내염으로 진단하고 추가로 유리체강 내 반코마이신 주입을 시행하면 심각한 시력 악화를 초래할 위험이 있습니다.
• 조기의 스테로이드, 항VEGF 약물, 전망막광응고술(PRP)의 병용이 시력 예후 개선의 핵심입니다.

1. 출혈성 폐쇄성 망막혈관염(HORV)이란?

출혈성 폐쇄성 망막혈관염(Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis; HORV)은 백내장 수술 시 안내 반코마이신 투여 후 발생하는 특이한 망막혈관염입니다. 2015년 Witkin 등에 의해 공식적으로 보고되고 명명되었습니다.

망막혈관염은 시기능을 위협하는 염증성 질환으로, 혈관 주위 염증이 혈관 폐쇄를 초래합니다. ¹⁾ HORV는 그중에서도 안내 반코마이신이라는 명확한 유발 인자를 가진 병형으로 구별됩니다.

HORV의 주요 역학적 특징은 다음과 같습니다.

• 발병 시기: 수술 후 1일~21일, 평균 8일에 발병합니다. 수술 후 1일째에는 안저 이상이 없습니다.
• 증례 규모: Witkin 등에 의한 23명 36안의 대규모 증례 시리즈가 보고되었습니다. ³⁾
• 양안 수술 시 위험: 양안에 순차적으로 반코마이신을 사용한 경우, 두 번째 눈에서 중증화되는 경향이 있습니다.
• 반코마이신 투여 경로: 전방 내 볼루스(33/36안)가 가장 많습니다. 유리체강 내 주입(1/36), 관류액 첨가(2/36)에서도 보고되었습니다. ³⁾

Q 백내장 수술 후 HORV가 발생할 가능성은 얼마나 됩니까?

A

HORV는 극히 드문 합병증으로, 안내 반코마이신을 사용한 증례에서만 보고되었습니다. 반코마이신을 사용하지 않으면 발생하지 않습니다. 현재 반코마이신의 안내염 예방 목적 일상적 사용은 강력히 권장되지 않습니다. ²⁾

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

• 무통성 시력 저하: 갑작스럽고 지연되어 발생합니다. 정도는 증례에 따라 다릅니다.
• 경증 증례에서는 무증상: 주변부만 병변이 있는 경우 시력 저하를 자각하지 못할 수 있습니다.
• 중증 증례에서는 심각한 시력 상실: 11안 중 4안이 광각 없음(NLP), 나머지는 20/100 미만으로 보고되었습니다³⁾.

임상 소견

HORV는 수술 후 첫날 산동 검사에서 이상이 없는 경우가 많으며, 며칠 후에 나타나는 안저 변화가 특징적입니다.

안저 소견

부채꼴 망막내 출혈: 소정맥을 따라 무관류 영역에 일치하여 나타납니다. 모든 증례에서 주변부 망막이 침범됩니다.

정맥 초 형성: 말초 소정맥 주위의 염증 세포 축적을 반영하는 소견입니다.

전방 및 유리체 염증: 경도에서 중등도. 전방 축농은 없으며, 각막 부종도 거의 없습니다.

정맥 변화 없음: 정맥 확장이나 구불거림은 없습니다. CRVO와의 중요한 감별점입니다.

영상 검사 소견

FA (형광 안저 조영술): 출혈 부위에 일치하는 부채꼴 혈관염 및 혈관 폐쇄 소견. 혈관 누출로 인한 현저한 후기 과형광. ¹⁾

OCT: 망막 내층의 고반사 및 비후. 진행된 증례에서는 황반 허혈에 이차적인 내망막 얇아짐이 양안에서 관찰됩니다. 드물게 CME (낭포황반부종). ¹⁾

중증 사례에서는 황반 허혈이 추가되어 비가역적 시력 장애에 이릅니다. ¹⁾ 환자의 56%가 신생혈관녹내장으로 급속히 진행됩니다. ³⁾

Q 백내장 수술 후 어떤 증상이 나타나면 HORV를 의심해야 합니까?

A

수술 후 수일~2주 이내에 갑작스러운 무통성 시력 저하가 발생한 경우 HORV를 의심합니다. 수술 후 1일째 안저가 정상이었고, 통증이나 전방축농이 없는 것(안내염과의 차이)이 중요한 단서입니다. 자세한 내용은 “진단 및 검사 방법” 항목도 참조하십시오.

3. 원인 및 위험 요인

주요 원인

HORV의 주된 원인은 백내장 수술 중 안내 반코마이신 투여입니다. 투여 경로는 전방내 볼루스가 대부분을 차지합니다. ³⁾

망막혈관염을 일으키는 질환은 광범위하며, 감염, 종양, 전신 염증성 질환에 이차적인 것과 드물게 특발성인 것이 있습니다. ¹⁾ HORV는 이들과 달리 약물 매개로 발병하는 특이한 병형입니다.

반코마이신 외의 유발 요인으로 브롤루시주맙(항VEGF 약제) 유리체 주사 후에도 폐쇄성 망막혈관염 발병이 보고되었습니다. ¹⁾

위험 요인

• 안내 반코마이신 사용력: 발병의 필수 조건. 사용하지 않으면 HORV가 발생하지 않습니다.
• 페니실린 알레르기 병력: 5/23명의 환자에서 인정됨 ³⁾
• 반대안 HORV 병력: 양안 수술 시 두 번째 눈에서 더 중증화되는 경향이 있습니다.

대체 항균제의 비교를 아래에 제시합니다. 안내염 예방 효과와 HORV 위험을 고려한 선택이 중요합니다. ³⁾

항균제	안내염 예방 OR	HORV 위험
반코마이신	0.09	있음 (권장되지 않음)
세푸록심	0.29–0.30	없음
목시플록사신	0.26–0.29	없음

예방 포인트

반코마이신은 일정한 안내염 예방 효과가 있지만, HORV 위험을 고려하여 일상적인 안내 사용은 강력히 권장되지 않습니다. 백내장 수술을 계획 중인 분은 담당 의사에게 어떤 항생제를 사용할지 확인해 보세요. 세푸록심이나 목시플록사신 등 대체 약물 선택지가 있습니다.

Q 모든 백내장 수술에서 HORV 위험이 있나요?

A

안내 반코마이신을 사용한 증례에서만 보고되었습니다. 사용하지 않으면 발생하지 않습니다. 페니실린 알레르기 병력이 있거나 동일 환자의 반대쪽 눈에서 HORV가 발생한 경우 특히 위험이 높습니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단 기준

ASRS/ASCRS 태스크포스가 정한 진단 기준에 따라 진단합니다. 다음 조건을 모두 충족할 때 HORV로 진단합니다.

1. 백내장 수술 또는 전방 처치 후 발생
2. 수술 후 1일째 안저에 이상 없음
3. 수술 후 1~21일 사이에 지연성 발병
4. 소정맥을 따라 분절성 망막 출혈 및 무관류
5. 안내 반코마이신(또는 브롤루시주맙) 사용력
6. 전방축농 또는 화농성 유리체 혼탁 없음(안내염과 감별)
7. 형광안저혈관조영(FA)에서 혈관염 및 혈관 폐쇄 확인

주요 검사

• 안저 검사(산동 하): 주변부를 포함한 전주위를 반드시 확인합니다.
• 형광안저혈관조영(FA): 혈관염 범위, 혈관 폐쇄 부위, 누출 평가에 필수¹⁾
• OCT: 황반 허혈 유무 및 망막 내층 손상 평가¹⁾
• 감염 선별검사: 매독, 라임병, ANA, RF 등을 배제¹⁾

감별 진단

감별이 중요한 질환은 다음과 같습니다.¹⁾

질환	HORV와의 차이점
안내염	전방축농 있음, 심한 통증
바이러스성 망막염	괴사성 변화, 바이러스 양성
CRVO	정맥 확장 및 구불거림 있음
안내 림프종	유리체 혼탁 우세, 전신 검사 필요

오진으로 인한 심각한 위험

HORV를 안내염으로 오진하고 반코마이신을 추가 유리체내 주입하면 심각한 시력 악화를 초래할 위험이 있습니다. 7안 중 5안이 광각 소실에 이르렀다는 보고가 있습니다. ³⁾ HORV가 의심되는 경우 반코마이신 유리체내 주입을 절대 해서는 안 됩니다.

Q HORV는 안내염과 어떻게 구별합니까?

A

HORV는 통증 없음, 경미한 후포도막염, 전방축농 없음, 수술 후 1일째 안저가 정상인 것이 특징입니다. 안내염은 통증, 전방축농, 현저한 유리체 혼탁을 보입니다. HORV를 안내염으로 오인하고 반코마이신을 추가 투여하면 심각하게 악화됩니다.

5. 표준 치료법

HORV의 치료는 염증 억제, 신생혈관 관리, 황반부종 치료를 중심으로 합니다.

스테로이드 요법

전신 스테로이드: 경구 프레드니손을 일차 선택으로 사용합니다. 염증의 조기 진정을 목표로 합니다.

국소 스테로이드: 테논낭하 트리암시놀론 40mg 주사 후 경구 스테로이드로 전환하는 방법도 보고되었습니다. ¹⁾

항VEGF 및 PRP

유리체강내 항VEGF 주사: 신생혈관 및 황반부종 관리를 위해 조기에 시행합니다.

범망막광응고술(PRP): 신생혈관녹내장 예방 및 치료에 필수적입니다. 무관류 영역이 넓은 경우 조기에 시행합니다.

치료의 실제

Wang P 등(2021)은 76세 남성(시력 2/200, 유리체출혈, 시신경유두신생혈관)에게 테논낭하 트리암시놀론 40mg 주사 후 경구 프레드니손을 시행하여 3개월 후 시력이 20/300으로 개선되고 시신경유두신생혈관의 퇴축과 유리체출혈의 소실을 얻었다고 보고했습니다. ¹⁾

• 스테로이드 요법의 주의점: 조기 개입이 중요하지만 완전한 시력 회복은 드뭅니다. 황반허혈이 비가역적인 경우 시력 개선을 기대하기 어렵습니다. ¹⁾
• 신생혈관녹내장 예방: 56%의 환자가 신생혈관녹내장으로 진행합니다. PRP와 항VEGF 약물을 병용합니다. ³⁾
• 반코마이신 추가 투여 금기: HORV가 의심될 경우 추가 투여를 절대 해서는 안 됩니다.

치료 시 주의사항

• 시력 예후는 일반적으로 불량합니다. 비가역적인 황반허혈로 인해 완전한 시력 회복은 드뭅니다. ¹⁾
• 안내염으로 오진하여 반코마이신을 추가 유리체강내 주사하면 상태가 현저히 악화됩니다.
• 신생혈관녹내장으로 급속히 진행됩니다(56%). PRP 및 항VEGF 약물의 조기 도입이 중요합니다. ³⁾

Q HORV로 진단된 경우 시력이 회복됩니까?

A

시력 예후는 일반적으로 불량합니다. 황반 허혈이 비가역적인 경우 완전 회복은 드뭅니다. 환자의 56%가 신생혈관녹내장으로 진행합니다. ³⁾ 조기에 스테로이드, 항VEGF 약물, PRP를 병용하면 일부 개선이 기대되지만, 기능적 시력 회복은 병변의 범위와 중증도에 따라 달라집니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

HORV의 발병 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았지만, **IV형 과민반응(지연형 과민반응)**이 주요 기전으로 추정됩니다.

추정되는 기전

• T세포 매개 염증: IV형 과민반응으로 T세포가 활성화되어 혈관 내 혈전증으로 진행됩니다.
• 염증 매개 내피 손상: 활성화된 염증 세포가 혈관 내피를 손상시켜 혈전성 혈관 변화를 초래합니다. 이는 동맥 폐쇄의 병리학적 기초가 됩니다. ¹⁾
• 페니실린 알레르기와의 연관성: 23명 중 5명에서 페니실린 알레르기 병력이 있었으며, 반코마이신과의 교차 반응성이 시사됩니다. ³⁾

병리 소견

적출안의 조직 검사에서 다음이 보고되었습니다.

• 만성 비육아종성 맥락막염(T세포 우세)
• 사구체양 내피 세포 증식
• 백혈구 파쇄성 혈관염의 부재

면역관문억제제(ICI) 관련 혈관염과의 공통점

ICI 관련 폐쇄성 망막혈관염에서는 혈액-망막 장벽 파괴, CD4+ T 세포 매개 림프형질세포 침윤, 혈관내피 부착분자의 상향조절이 병리학적 특징으로 확인되었습니다. ⁴⁾ 이는 HORV에서의 T 세포 중심 염증 과정과 공통된 측면이 있으며, 혈관염의 보편적 기전 이해로 이어질 가능성이 있습니다.

시력 장애의 최종 원인은 염증 및 혈전 형성으로 인한 황반 허혈이며, 비가역적인 망막 내층 손상을 초래합니다. ¹⁾

---

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

ASRS/ASCRS 공동 HORV 레지스트리

미국 망막학회(ASRS)와 미국 백내장굴절교정수술학회(ASCRS)가 협력하여 설립한 HORV 레지스트리를 통해 증례 축적과 역학적 분석이 진행되고 있습니다. ²⁾ 이 데이터베이스를 통해 HORV의 발생률, 위험 인자, 예후의 전체적인 모습이 밝혀지고 있습니다.

반코마이신 대체 약물 연구

안내염 예방 효과를 유지하면서 HORV 위험을 회피하는 대체 약물에 대한 검토가 진행 중입니다. 세푸록심과 목시플록사신의 오즈비(0.26–0.30)는 반코마이신(0.09)보다 높지만, HORV를 유발하지 않는 안전한 프로필로 재평가되고 있습니다. ³⁾

브롤루시주맙 후 폐쇄성 망막혈관염

항VEGF 약물 브롤루시주맙의 유리체강내 주사 후에도 폐쇄성 망막혈관염이 보고되었으며, 반코마이신 이외의 약물에 의해서도 유사한 병태가 유발될 가능성이 시사됩니다. ¹⁾ 기전 및 예방책의 규명이 과제입니다.

ICI 관련 망막혈관염과의 공통 기전 규명

면역관문억제제에 의한 망막 면역 관련 이상반응 연구에서는 CD4+ T 세포 중심의 혈관염 기전이 상세히 기술되어 있습니다. ⁴⁾ HORV와의 비교 연구를 통해 약물 유발성 망막혈관염의 통일된 병태 이해와 새로운 치료 표적 탐색이 기대됩니다.

---

8. 참고문헌

1. Wang P, Chin EK, Almeida DRP. Idiopathic retinal arterial occlusive vasculitis in the setting of multiple arterial occlusions. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101086.
2. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
3. Witkin AJ, Chang DF, Jumper JM, et al. Vancomycin-associated hemorrhagic occlusive retinal vasculitis: clinical characteristics of 36 eyes. Ophthalmology. 2017;124(5):583-595. doi:10.1016/j.ophtha.2016.11.042. PMID:28110950.
4. Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245.