신생혈관녹내장 (NVG)

이 질환의 핵심 사항

신생혈관녹내장(NVG)은 망막허혈을 주원인으로 VEGF 상승으로 인해 각막-홍채각에 섬유혈관막이 형성되는 난치성 속발녹내장입니다. 원인 질환은 증식당뇨망막병증(53%)과 망막정맥폐쇄(29%)가 대부분을 차지합니다²⁾. 홍채 루베오시스의 조기 발견을 위해서는 산동하지 않은 상태에서의 세극등 검사와 전방각경 검사가 필수적입니다. 치료는 망막허혈 개선(전망막광응고술, 항VEGF 치료)과 안압 하강(약물, 수술)을 병행합니다¹⁰⁾. 진단 시 45%가 완전 각막-홍채각 폐쇄를 보이며, 시기능 예후는 주의를 요하는 경우가 많습니다²⁾. 섬유주절제술(마이토마이신 C 병용)과 튜브션트 수술이 외과적 치료의 중심을 차지합니다¹⁰⁾.

1. 신생혈관녹내장이란?

신생혈관녹내장(NVG)은 전방각에서 섬유혈관 조직의 증식을 특징으로 하는 중증 속발녹내장입니다. 망막허혈이 주된 원인으로 VEGF(혈관내피성장인자)가 증가하고 홍채와 각막-홍채각에 신생혈관이 형성됩니다. 섬유혈관 조직의 형성과 수축으로 주변부 홍채전유착(PAS)이 발생하여 각막-홍채각이 비가역적으로 폐쇄됩니다.

20세기 전반부터 망막허혈에 동반된 홍채 루베오시스가 보고되었고, 1960년대 이후 ‘신생혈관녹내장’이라는 용어가 정착되었습니다. 그 이전에는 출혈성녹내장, 울혈성녹내장, 혈전성녹내장 등 다양한 명칭이 사용되었으나 현재는 NVG로 통일되었습니다.

원인 질환으로 증식당뇨망막병증(PDR)과 망막정맥폐쇄(RVO)가 전체 증례의 약 2/3를 차지합니다. 그 외에 망막박리, 망막동맥폐쇄, 안허혈증후군(OIS) 등이 있습니다¹⁾. 대규모 후향적 연구(129안)에서 원인 질환의 분포는 증식당뇨망막병증 53%, 망막정맥폐쇄 29%, 망막박리 7%, 망막동맥폐쇄 6%, 안허혈증후군 2%였습니다²⁾.

병태의 핵심은 VEGF를 매개로 한 전안부 신생혈관 발생이다. Wakabayashi 등은 허혈성 망막질환에 속발하는 홍채 신생혈관 및 신생혈관 녹내장 41연속 증례를 대상으로 베바시주맙 유리체내 주입을 시행하였고, 투여 후 48시간 이내에 거의 전례에서 홍채 신생혈관의 퇴축을 관찰하였다¹²⁾. 이 신속한 신생혈관 퇴축은 전안부 신생혈관 형성에서 VEGF의 주요 역할을 뒷받침하는 것이었다.

Q 신생혈관 녹내장이란 어떤 질환인가요?

A

망막 허혈로 인해 VEGF가 증가하고, 홍채·전방각에 신생혈관이 형성되어 안압이 상승하는 난치성 속발 녹내장이다. 당뇨망막병증과 망막정맥폐쇄가 주요 원인이며, 약물 요법만으로는 치료 저항성인 경우가 많고, 망막 허혈에 대한 범망막 광응고술이나 항VEGF 약물 병용, 더 나아가 외과적 안압 하강술이 필요한 경우가 많다.

2. 주요 증상과 임상 소견

신생혈관 녹내장의 세극등 소견

Yung-En Tsai; Cherng-Ru Hsu. Ocular Decompression Retinopathy after Anterior Chamber Paracentesis for Neovascular Glaucoma. Medicina (Kaunas). 2021 Sep 29;57(10):1038. Figure 1. PMCID: PMC8537183. License: CC BY.

A는 각막 상피 부종과 전방 출혈을 동반한 중증 전안부 소견, B는 홍채 신생혈관을 보여준다. 신생혈관 녹내장에서 놓치지 말아야 할 전형적 소견을 단시간에 파악하기 쉽다.

자각 증상

안압 상승이 경미한 시기에는 무증상이다. 안압 상승에 따라 시야 흐림, 무지개 시, 안통이 발생한다. 병태가 급격히 악화된 경우에는 급성 폐쇄각 녹내장 발작과 유사한 심한 안통, 두통, 오심, 구토를 동반할 수 있다. 한편, 당뇨망막병증이나 망막정맥폐쇄증 등 원질환에 의한 시력 저하가 선행하는 경우에는 안압 상승의 자각이 부족해진다. 고도로 안압이 상승하면 수포성 각막증이 발생하여 이물감이나 안통을 호소하며 내원하기도 한다.

임상 소견

본 질환의 병기 분류로는 Shields의 4단계 분류가 널리 사용된다. 병기별 임상 소견은 다음과 같다.

전녹내장기~개방각기

홍채 루베오시스: 동공연에 미세한 신생혈관 다발이 나타난다. 정상 혈관은 홍채 실질 내를 방사상으로 주행하지만, 신생혈관은 홍채 표면에 불규칙하고 구불구불한 패턴을 보인다.

전방각 신생혈관: 공막 돌기를 넘어 섬유주 위에 이르는 수지상의 미세혈관이 인정된다. 안압은 정상~경도 상승.

섬유혈관막: 섬유주를 덮듯이 증식하여 속발 개방각 녹내장을 나타낸다.

폐쇄각기~절대 녹내장기

포도막 외반(外反)：섬유혈관막의 수축으로 인해 홍채 뒤쪽의 색소층이 앞 표면으로 말려 들어갑니다. 홍채 표면이 평활해집니다.

주변부 홍채 전방 유착 진행：홍채가 섬유주 쪽으로 텐트 모양으로 당겨져 유착성 전방각 폐쇄에 이릅니다. 안압이 현저히 상승합니다.

절대 녹내장기：시기능 회복이 극히 어렵습니다. 높은 안압에 따른 안통이 주요 증상이 됩니다.

129안을 대상으로 한 후향적 연구에서, 신생혈관 녹내장 진단 시 개방각 25%, 부분 폐쇄 30%, 완전 폐쇄 45%였습니다²⁾. 완전 폐쇄안은 시력이 더 나빴고(중앙값 20/4375), 안압이 더 높았습니다(중앙값 59 mmHg)²⁾. 임상 소견만으로는 전방각 상태를 정확히 예측할 수 없으므로, 전방각경 검사가 모든 예에서 필수적입니다²⁾.

3. 원인 및 위험 요인

주요 원인 질환

원인 질환	빈도
증식성 당뇨망막병증	53%2)
망막정맥폐쇄	29%2)
망막박리	7%2)
망막동맥폐쇄	6%2)
안허혈증후군	2%2)

망막정맥폐쇄 중 허혈형 CRVO는 약 3개월 내에 홍채 신생혈관을 잘 일으키며, 종종 “100일 녹내장(90-day glaucoma)“이라고 불립니다. 증식당뇨망막병증에서는 장기간의 망막 무관류 영역 축적이 VEGF 생성을 촉진하고, 전안부 신생혈관이 서서히 진행되는 경향이 있습니다. 안허혈증후군은 내경동맥 폐쇄 또는 협착이 배경에 있으므로, 경동맥 초음파 및 두부 MRA 등을 통한 보조 진단이 필요합니다.

드문 원인

Temkar 등(2023)은 외상성 내경동맥 해면정맥동루(CCF)에 동반된 망막동정맥 복합 폐쇄로 NVG가 발생한 30세 남성 증례를 보고했습니다⁴⁾. 정맥 울혈과 동맥 기능 부전으로 인한 중증 망막 허혈이 NVG 발병 기전이었습니다.

Zakaria 등(2023)은 모양체망막동맥 보존형 CRAO 환자가 2주 이내에 NVG를 발병한 증례를 보고했습니다³⁾. CRAO의 18.2%에서 신생혈관화가 발생하며, 평균 8.5주에 발현한다고 알려져 있습니다³⁾.

Fliney 등(2021)은 맥락막 악성 흑색종이 NVG로 처음 발현한 20세 남성 증례를 보고했습니다⁷⁾. 종양에서 생성된 VEGF 및 FGF가 NVG의 원인이었습니다. 맥락막 흑색종의 약 2%에서 안압 상승이 나타나며, 그 대부분이 NVG입니다⁷⁾.

원인 질환 검색

신생혈관녹내장으로 진단된 경우, 당뇨망막병증 및 망막정맥폐쇄뿐만 아니라 안허혈증후군, 경동맥 폐쇄성 질환, 안내 종양 등의 가능성도 고려하여 전신 검색을 수행하는 것이 중요합니다.

Q 당뇨병이 있으면 신생혈관녹내장이 생깁니까?

A

증식당뇨망막병증은 NVG의 가장 큰 원인 질환으로, 전체 NVG의 약 53%를 차지합니다²⁾. 그러나 당뇨병이 있다고 반드시 NVG가 되는 것은 아니며, 혈당 조절과 망막 광응고를 통한 망막 허혈 관리가 발병 예방에 중요합니다. 무관류 영역이 광범위해지기 전 단계에서 전망막광응고를 시행하는 것이 전안부 신생혈관 발생을 억제하는 핵심입니다.

4. 진단 및 검사 방법

진찰의 포인트

홍채 신생혈관의 조기 발견이 진단의 핵심입니다. 산동제를 사용하면 혈관 수축 작용으로 신생혈관이 잘 보이지 않게 되므로, 산동하지 않은 상태에서 세극등현미경 검사와 전방각경 검사가 중요합니다¹⁰⁾. 동공연을 고배율로 관찰하여 초기 홍채 신생혈관을 놓치지 않는 것이 중요합니다.

전방각경 검사에서는 신생혈관이 공막돌기를 넘어 섬유주 위로 뻗어 있는 소견을 확인합니다. 전주변부 홍채 전방 유착으로 인해 전방각에서 신생혈관을 직접 확인하지 못할 수 있지만, 홍채 신생혈관이 있으면 본증으로 간주하고 치료를 진행합니다. 당뇨망막병증이나 망막정맥폐쇄의 경과 관찰 중에는 정기적으로 산동하지 않은 상태에서 동공연 관찰을 시행하여 미세한 신생혈관을 검출하는 의식이 요구됩니다.

영상 검사

• 형광안저혈관조영술(FAG): 동공연과 전방각에서의 색소 누출을 확인하며, 망막 무관류 영역 평가에도 필수적입니다.
• 경동맥 초음파/MRA: 안허혈증후군의 원인이 되는 경동맥 협착 또는 내경동맥 폐색을 검색합니다.
• 초음파 검사(B모드): 굴절체 혼탁 시 망막박리나 안내종양을 검색합니다.
• 광간섭단층촬영(OCT): 황반부종 평가 및 시신경섬유층의 시간적 변화 관찰에 사용됩니다.

감별 진단

홍채 신생혈관을 나타내는 질환과의 감별이 필요합니다. Fuchs 홍채이색성홍채모양체염에서는 홍채 표면에 비정상 혈관이 생길 수 있지만, 전방각 폐쇄를 동반하지 않는 경우가 많고, 섬유혈관막 수축으로 인한 포도막 외반은 일반적으로 나타나지 않습니다. ICE 증후군(홍채각막내피증후군)은 보통 단안성이며, 각막내피 이상을 동반하고, 홍채실질 위축, 홍채 구멍 형성, 동공 편위 등의 특징적 소견을 보여 구별이 가능합니다. 염증성 속발녹내장과의 감별에는 전방 내 세포, 각막후면 침착물의 유무가 참고가 됩니다.

5. 표준 치료법

치료 방침은 망막 허혈의 개선과 안압 조절을 병행하는 것입니다¹⁰⁾. 한쪽만으로는 병세의 안정을 얻을 수 없으며, 병기에 따라 두 가지를 조합할 필요가 있습니다.

망막 허혈에 대한 치료

범망막광응고술(PRP)

전녹내장기: 유리체 출혈이 없으면 경동공적 PRP를 최주변 망막까지 시행합니다¹⁰⁾.

유리체 출혈 합병 시: 유리체절제술 및 안내광응고를 최주변 망막까지 시행합니다.

폐쇄각기: PRP만으로는 안압 하강이 어렵습니다. 외과적 안압 하강 수술을 병용합니다.

항VEGF 약제

개방각기: VEGF 억제제의 유리체내 주사로 신생혈관을 퇴행시킨 후 PRP를 시행합니다.

신속한 퇴행: Wakabayashi 등의 41연속 증례에서 IVB 투여 후 48시간 이내에 홍채 신생혈관이 퇴행했습니다¹²⁾

수술 전 투여: 수술 전 항VEGF 약물을 병용하면 수술 중 및 수술 후 합병증을 억제할 수 있습니다¹⁰⁾¹⁴⁾ (근거 수준 2B)

항VEGF 약물의 유리체내 주사(intravitreal bevacizumab: IVB)는 신생혈관 녹내장의 약물 치료에서 핵심적인 역할을 합니다. 베바시주맙 유리체내 주사의 무작위 대조 시험에서 NVG에 대한 IVB 단독 요법이 대조군에 비해 안압 하강과 신생혈관 퇴행을 유의하게 촉진했다고 보고되었습니다¹³⁾. 신생혈관 억제 기간은 대략 3~6주이며, 이 기간 내에 PRP를 완료하는 것이 바람직합니다. 일본에서는 베바시주맙의 유리체내 주사가 보험 적용 외 사용이므로, 각 의료 기관의 윤리 위원회 승인 절차를 거치는 것이 필수적입니다.

안압 하강 치료

약물 요법

원발 개방각 녹내장에 준한 약물 치료를 시행합니다¹⁰⁾. 방수 생성 억제제인 베타 차단제와 탄산탈수효소 억제제가 이론적으로 효과가 높습니다. 프로스타글란딘 유사체와 교감신경 알파2 수용체 자극제도 병용됩니다. 탄산탈수효소 억제제의 경구 투여는 신기능 장애가 없음을 확인한 후 시행합니다. 고장성 삼투압제의 정맥 주사는 일시적인 안압 하강을 목적으로 하지만 효과 지속 시간이 짧고, 신기능 저하 환자에서는 급성 신부전의 위험이 있으므로 주의가 필요합니다. 아트로핀 황산염 점안액 및 부신피질 스테로이드 점안액은 소염과 통증 완화에 효과적인 경우가 있습니다¹⁰⁾.

부교감신경 수용체 작용제인 필로카르핀(축동제)은 효과가 없는 경우가 많고, 혈액-방수 장벽의 파괴로 인한 병태 악화를 초래할 수 있으므로 권장되지 않습니다¹⁰⁾¹¹⁾.

수술 요법

• 섬유주 절제술(마이토마이신 C 병용): 외과적 안압 하강 치료의 첫 번째 선택입니다¹⁰⁾. 항대사 약물인 마이토마이신 C를 수술 중 병용함으로써 여과포의 장기 기능이 유지되기 쉽습니다. 수술 전 1~7일에 IVB를 시행하면 수술 중 및 수술 후 전방 출혈, 유리체 출혈이 억제되고 여과 기능 부전의 위험이 감소됩니다¹⁰⁾. 일본에서는 마이토마이신 C가 이 적응증에 대해 효능·효과 외 사용입니다.
• 튜브 션트 수술: 2012년부터 일본에서도 사용 가능해졌습니다. 일반적으로 섬유주절제술로도 안압이 낮아지지 않는 경우나 활동성 신생혈관, 염증, 전방출혈이 있는 경우에 선택됩니다⁹⁾. 신생혈관녹내장에 대한 Ahmed 녹내장 밸브 전방 삽입은 1년 생존율 63.2%, 3년 43.2%, 5년 25.2%로 경과에 따라 현저히 감소하지만, 유리체절제술 후 모양체평면부 삽입에서는 2~3년 생존율이 80% 이상으로 비교적 양호한 성적이 보고되었습니다. Hwang 등의 체계적 문헌고찰에서는 Ahmed 녹내장 밸브 이식술에 보조적 IVB를 병용하면 수술 중 및 수술 후 전방출혈과 조기 안압 하강 성적이 개선되는 것으로 나타났습니다¹⁴⁾.
• 모양체광응고술(경공막 또는 내시경하): 시기능 예후가 불량한 눈, 또는 여과수술이나 튜브 션트 수술로도 안압 조절이 되지 않는 경우에 적응이 됩니다¹⁾¹⁰⁾. 방수 생산 억제를 목적으로 하지만, 과도한 응고로 방수 생산이 극도로 감소하면 안구로(眼球癆)에 이를 위험이 있습니다.
• 레이저 섬유주성형술: 신생혈관녹내장에는 무효할 뿐만 아니라 유해합니다¹⁰⁾.
• 유출로 재건술(섬유주절개술): 신생혈관녹내장에 대한 유효성은 확인되지 않았습니다¹⁰⁾.

급속한 안압 하강의 위험

Tsai 등(2021)은 NVG 안구에서 전방천자로 안압이 33 mmHg에서 9 mmHg로 급속히 감소하여 안압감소망막병증(ODR)이 발생한 증례를 보고했습니다⁶⁾. 24시간 이내에 다발성 망막내 및 유리체하 출혈이 나타났습니다. 급속한 안압 하강은 망막 출혈의 위험이 되므로 단계적인 안압 하강이 권장됩니다.

병기별 치료 알고리즘

병기에 따른 치료 선택의 지침은 다음과 같습니다.

• I기: 전녹내장기: 유리체출혈이 없으면 경동공 PRP를 최주변 망막까지 시행합니다. 유리체출혈로 안저 관찰이 어려운 경우 유리체절제술 + 안내광응고술을 시행합니다.
• II기: 개방각기: IVB로 신생혈관을 퇴행시킨 후 PRP를 완료합니다. 최주변 망막까지 충분한 레이저 치료가 불가능한 경우 수정체적출 및 유리체절제술을 시행하고 충분한 안내광응고술을 시행합니다. 안압 하강이 얻어지지 않으면 섬유주절제술 또는 튜브 션트 수술을 고려합니다.
• III기: 폐쇄각기: 포도막외반을 동반한 폐쇄각기에서는 IVB를 시행해도 약 90%에서 안압 하강이 얻어지지 않으므로, 유리체절제술 및 안내광응고술을 철저히 시행한 후 섬유주절제술 또는 튜브 션트 수술 등의 외과적 안압 하강 수술을 시행합니다.
• IV기: 절대녹내장기: 시기능 회복은 매우 어렵습니다. 고안압에 따른 안통이 있으면 약물에 의한 안압 하강 치료 또는 모양체광응고술을 시행합니다.

예후

IVB 사용 이전에는 섬유주절제술 중 및 후에 대량의 전방출혈이 자주 동반되어 여과 기능 부전에 빠지는 경우가 많았습니다. 수술 전 IVB를 시행하면 수술 전후 전방출혈이 감소하고, 21 mmHg 이하로 안압 조절되는 비율은 약 60%로 보고됩니다. 예후 불량 인자로는 50세 미만과 유리체절제술 병력이 있습니다. 특히 젊은 환자에서 급속히 주변 홍채앞유착이 진행되는 폐쇄각기 증례에서는 수술 후 성적이 불량한 경우가 많습니다. 최근 저침습 유리체절제술의 보급으로 결막 반흔이 줄어들어 섬유주절제술의 성적 향상에도 이어지고 있습니다.

Q 신생혈관녹내장의 수술 방법에는 어떤 것이 있습니까?

A

마이토마이신 C 병용 섬유주절제술이 일차 선택이며, 신생혈관이 진정된 상태에서 시행하는 것이 바람직합니다¹⁰⁾. 섬유주절제술로도 안압 하강이 얻어지지 않는 증례나 활동성 신생혈관이 잔존하는 증례에서는 튜브션트 수술(특히 Ahmed 녹내장 밸브의 편평부 삽입)이 선택됩니다⁹⁾. 시기능 예후 불량안에서는 섬모체광응고술을 시행합니다. 어느 경우든 수술 전 전망막광응고와 항VEGF 약물 투여로 수술 전후 합병증이 경감됩니다¹⁰⁾¹⁴⁾.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

VEGF/PEDF 균형의 붕괴

망막 허혈로 산소 공급이 부족해지면 망막 세포에서 VEGF, IL-6 등의 혈관신생 인자가 방출됩니다. 일반적으로 VEGF 수준은 항혈관신생 인자인 색소상피유래인자(PEDF)와 균형을 유지하고 있습니다. 이 균형이 VEGF 우위로 기울어지면 내피 세포의 활성화·증식·이동이 촉진되어 전안부의 신생혈관 형성에 이릅니다. 방수 중 VEGF 농도는 건강안에 비해 NVG안에서 수십 배 이상 상승하는 것으로 알려져 있으며, 전안부 신생혈관의 발생과 직접적으로 관련됩니다.

섬유혈관막의 형성과 수축

신생혈관녹내장에서의 신생혈관은 벽이 얇고 근층이 결여되며, 치밀결합이 결여되어 있어 투과성이 항진되어 있습니다. 이러한 신생혈관에는 근섬유아세포의 증식으로 이루어진 섬유혈관막이 동반됩니다. 섬유혈관막은 처음에는 섬유주를 덮듯이 퍼져서 방수 유출 저항을 상승시켜 속발개방각녹내장의 형태를 나타냅니다. 그 후 막의 수축으로 홍채 표면의 평탄화, 포도막외반, 주변 홍채앞유착의 형성이 진행되어 최종적으로 각도의 비가역적 폐쇄에 이릅니다¹⁾.

각도 폐쇄의 단계적 진행

초기에는 섬유혈관막이 섬유주를 덮어 속발성 개방각 녹내장의 형태를 취합니다¹⁾¹¹⁾. 이후 막의 수축으로 주변 홍채 앞유착이 형성되어 유착성 폐쇄각 녹내장으로 이행됩니다. 유수정체안에서는 각 폐쇄가 더 진행되기 쉬운 경향이 있으며²⁾, 이 단계에 이르면 일반적인 여과 수술만으로는 장기적인 안압 조절이 어렵습니다. 기저의 망막 허혈이 지속되는 한, 신생혈관과 섬유혈관막의 수축은 계속 진행되므로, PRP나 항VEGF 요법을 통한 허혈 상태의 진정이 치료의 근본이 됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의학 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

신생혈관 녹내장 진단 시 각 상태 예측 인자

Wang 등(2024)은 129안의 NVG를 대상으로 진단 시 각 상태의 예측 인자를 검토했습니다²⁾. 완전 폐쇄안은 시력과 안압 모두 더 심각했지만, 임상적 특징만으로 각 상태를 정확히 예측할 수는 없었습니다. 응급실 내원 환자에서는 완전 폐쇄의 빈도가 더 높았고, PRP나 유리체 수술의 과거력이 있는 안에서도 폐쇄각이 많은 경향이 있었습니다²⁾.

새로운 원인 질환의 보고

Soman 등(2022)은 COVID-19 관련 망막병증에 의한 NVG 급속 발병 사례를 보고했습니다⁵⁾. 50세 남성이 COVID-19 감염 3주 후 양안의 망막 혈관 병변을 발병했고, 우안은 2주 이내에 NVG에 이르렀습니다. 혈전 형성 촉진 상태에 따른 망막 혈관 장애가 기전으로 생각되었습니다. 항녹내장약과 PRP로 신생혈관의 완전 소실과 안압 정상화를 얻었습니다⁵⁾.

ALKhamees 등(2023)은 Pierson 증후군(LAMB2 변이)에 동반되어 자연성 전방 출혈, 유리체 출혈, 신생혈관 녹내장을 발병한 11세 여아를 보고했습니다⁸⁾. 망막 허혈에 속발한 홍채 및 각 신생혈관이 관찰되었고, 최종적으로 모양체 광응고술이 필요했지만 안구로에 이르렀습니다⁸⁾.

8. 참고문헌

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