망막중심정맥폐쇄

한눈에 보는 포인트

망막중심정맥폐쇄(CRVO)는 당뇨망막병증 다음으로 흔한 망막혈관 질환으로, 40세 이상에서 유병률은 약 0.2%입니다.
사상판(lamina cribrosa) 수준에서 망막중심정맥이 폐쇄되어 4사분면 모두에 화염상 출혈과 황반부종이 발생합니다.
비허혈형(약 75~~80%)과 허혈형으로 분류되며, 허혈형에서는 45~~80%에서 홍채신생혈관(rubeosis iridis)이 발생하고, 치료하지 않으면 절반 이상에서 신생혈관녹내장이 발생합니다.
비허혈형의 약 1/3이 경과 중 허혈형으로 전환되므로 정기적인 전방각 검사가 필수적입니다.
황반부종에 대한 일차 치료는 항VEGF 유리체강내 주사이며, CRUISE, COPERNICUS, COMINO 등의 대규모 임상시험(COMINO: CRVO/반측 CRVO n=729)에서 효과가 확인되었습니다.
상대구심성동공운동장애(RAPD)는 허혈형의 약 90%에서 양성으로 나타나며, 허혈형과 비허혈형의 감별에 유용합니다.
고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 녹내장이 주요 위험인자이며, 50세 미만에서 발병 시 응고 이상 등 전신 검사가 필요합니다.

1. 망막중심정맥폐쇄란?

망막중심정맥폐쇄(CRVO)는 시신경 내 사상판(lamina cribrosa) 수준에서 망막중심정맥이 폐쇄되는 질환입니다. 폐쇄로 인해 정맥압이 상승하여 망막 내 혈액 정체, 허혈, 삼출이 발생하고, 4사분면 모두에 화염상 출혈, 시신경유두부종, 황반부종이 나타납니다.

망막정맥폐쇄 전체는 당뇨망막병증 다음으로 흔한 망막혈관 질환입니다^{9, 10)}. 2015년 기준 전 세계 유병률은 약 0.77%이며, 30~~89세에서 추정 환자 수는 약 2800만 명입니다¹⁰⁾. CRVO의 40세 이상 유병률은 약 0.2%로 보고되며, 망막분지정맥폐쇄(BRVO)의 6~~7분의 1 빈도입니다¹⁰⁾. 60~70대에 호발하고 40세 미만에서는 비교적 드뭅니다^{9, 10)}.

CRVO는 관류형(비허혈형)과 비관류형(허혈형)으로 크게 나뉩니다. 비허혈형이 전체 CRVO의 약 75~80%를 차지합니다. 또한 위쪽 또는 아래쪽 2사분면만 침범하는 **반측 망막중심정맥폐쇄(hemi-CRVO)**도 있으며, 임상 경과는 CRVO와 유사합니다^{9, 10)}. Hemi-CRVO는 사상판 수준에서 두 개의 독립된 반측 중심정맥 중 하나가 폐쇄되어 발생하며, BRVO와 달리 동정맥 교차점이 보이지 않는 경우가 많습니다. 약 90%가 위쪽 또는 아래쪽 반시야를 침범합니다¹⁰⁾. CRVO와 마찬가지로 신생혈관녹내장의 위험이 높다는 점에 주의해야 합니다¹⁰⁾.

CRVO의 중요한 합병증은 황반부종과 신생혈관입니다. 황반부종은 비허혈형과 허혈형 모두에서 발생하며 시력 저하의 주요 원인이 됩니다. 신생혈관(홍채 신생혈관, 망막 신생혈관)은 주로 허혈형에서 발생하며, CRVO의 약 25%에서 홍채 신생혈관이 발생하여 신생혈관 녹내장으로 인한 실명을 초래할 수 있습니다¹⁰⁾. CRVO 환자는 일반 인구에 비해 심혈관 사건 및 모든 원인에 의한 사망률이 증가한다는 보고가 있으며¹⁰⁾, 전신 관리 측면에서 내과와의 협력이 중요합니다.

Q 망막 중심 정맥 폐쇄와 망막 분지 정맥 폐쇄는 어떻게 다른가요?

CRVO는 시신경 내에서 주간 정맥이 폐쇄되어 망막 전체(4사분면)에 출혈이 발생합니다. BRVO는 망막 내 분지 정맥이 동정맥 교차부에서 폐쇄되어 손상이 1~~2사분면에 국한됩니다. BRVO는 CRVO보다 6~~7배 더 흔합니다¹⁰⁾. CRVO는 BRVO에 비해 신생혈관 녹내장의 위험이 높고, 항VEGF 치료의 투여 횟수도 더 많은 경향이 있습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

망막 중심 정맥 폐쇄의 안저 사진. 광범위한 망막 출혈과 정맥 확장, 유두 부종이 관찰됩니다.

Colcombe J, et al. Retinal Findings and Cardiovascular Risk: Prognostic Conditions, Novel Biomarkers, and Emerging Image Analysis Techniques. J Pers Med. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10672409. License: CC BY.

안저 전체에 다발성 망막 내 출혈과 정맥의 확장 및 구불구불함이 보입니다. 시신경 유두의 종창과 황반 주변의 백반도 관찰되며, 망막 중심 정맥 폐쇄의 대표적인 임상 소견을 보여주는 이미지입니다.

자각 증상

CRVO의 증상은 폐쇄 유형에 따라 다릅니다.

비허혈형: 자각 증상 없이 우연히 발견되기도 하지만, 많은 증례에서 황반부종으로 인한 시력 저하가 나타납니다. 급성 발병으로 비교적 경미한 시야 흐림에 그칠 수도 있습니다.
허혈형: 갑작스럽고 심각한 시력 장애를 보이며, 20/200 미만의 심한 시력 저하가 많습니다. 유리체 출혈이 합병되면 급격한 시력 상실을 초래합니다. 신생혈관 녹내장이 합병되면 안통과 두통이 나타납니다.
모두 무통성인 것이 특징적입니다.

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

CRVO의 전형적인 안저 소견은 다음과 같습니다.

4사분면의 화염상 출혈: BRVO의 부채꼴 분포와 달리 전 사분면에 퍼지는 점이 감별에 중요합니다.
망막 정맥의 확장 및 구불구불함: 폐쇄로 인한 정맥 내압 상승을 반영합니다.
유두부종: 시신경 유두 주변 부종을 동반하는 경우가 많습니다.
황반 부종: 시력 저하의 주된 원인이며, OCT를 통한 정량적 평가가 필수적입니다.
연성 백반(면화반): 허혈을 반영하는 소견으로, 허혈형에서 현저하게 나타납니다.
경성 백반: 장기 경과 예에서 황반 주위에 나타날 수 있습니다.

특징적인 망막 출혈로 진단 자체는 어렵지 않지만, 비허혈형과 허혈형의 분류, 치료 적응증, 예후 예측을 위해 안저 검사 외의 정밀 검사도 중요합니다. 경과에 따라 급성기 출혈은 흡수되고 연성 백반도 소실됩니다. 장기적으로는 유두 주변이나 망막 정맥 사이에 측부 혈행로가 발달할 수 있습니다. 황반 부종은 자연 소실될 수도 있지만, 지속되면 망막 색소 상피 위축을 초래하여 시력 예후가 악화됩니다.

비허혈형과 허혈형의 감별 요점을 아래 표에 제시합니다. 비허혈형의 약 1/3이 경과 중 허혈형으로 전환되며, 그 전환은 4개월 이내에 15%, 3년 이내에 34%에서 발생한다고 보고되었습니다¹⁰⁾.

특징	비허혈형	허혈형
시력	20/200 이상	20/200 미만
RAPD	경도/음성	명확(약 90%에서 양성)
FA 무관류 영역	<10 유두 면적	≥10 유두 면적 (CVOS 기준)
ERG	정상~경도 감소	b/a 비 및 b파 진폭 감소
예후	비교적 양호	불량 (NVG 위험 높음)

비허혈형

빈도: 전체 CRVO의 약 75-80%를 차지합니다.

출혈: 4사분면의 화염상 출혈 (비교적 얕음).

부종: 유두 부종 및 황반 부종을 동반합니다.

신생혈관: 일반적으로 발생하지 않습니다. 자연 회복되는 경우도 있습니다.

시력: 황반 부종이 시력 저하의 주요 원인입니다.

허혈형

정의: 형광안저조영술에서 유두면적 10개 이상의 모세혈관 무관류 영역 (CVOS 기준) ^{9, 10)}.

RAPD: 약 90%에서 상대구심성동공운동장애 양성.

루베오시스: 45~80%에서 홍채 루베오시스 발생.

NVG: 치료하지 않으면 절반 이상에서 신생혈관녹내장 발생.

전환: 비허혈형의 약 1/3이 허혈형으로 전환 (4개월 내 15%, 3년 내 34%).

PAMM (paracentral acute middle maculopathy)

CRVO의 OCT B-스캔에서 중심와 주변 내과립층에 띠 모양의 고반사가 관찰될 수 있으며, 이를 PAMM(paracentral acute middle maculopathy)이라고 합니다. 정맥 관류 장애에 따라 망막 심층 모세혈관총에 영양을 공급하는 말초 세동맥의 순환 장애가 원인으로 생각됩니다. 망막 표층의 앤페이스(En face) 이미지에서는 고반사가 눈에 띄지 않지만, 망막 심층의 앤페이스 이미지에서는 혼탁해진 망막에 일치하는 고반사 부위가 명확하게 나타납니다. PAMM은 중간 모세혈관총의 허혈을 반영하는 소견으로, CRVO에서 망막 허혈 정도를 평가하는 보조 지표로 주목받고 있습니다.

Matsuo T 등(2025)은 71세 남성의 양측성 CRVO 증례를 보고했습니다 ¹⁾. 우안 CRVO는 발병 4개월 후 안압 35mmHg의 신생혈관녹내장으로 진행되어 최종적으로 광각 소실에 이르렀습니다. 좌안 CRVO는 항VEGF 치료와 보존적 치료로 시력을 유지했습니다. 심장 수술 후 우심부전이 양측성 발병의 유발 요인으로 고려됩니다.

Q 망막중심정맥폐쇄 진단을 받으면 얼마나 자주 병원에 방문해야 하나요?

비허혈형은 발병 4~6주 후 재평가를 시행합니다. 허혈형은 신생혈관녹내장 위험이 높으므로 6개월간 월 1회 내원 및 전방각 검사가 필요합니다 ⁹⁾. 비허혈형의 약 1/3이 허혈형으로 전환되므로 전방각 관찰은 항상 이루어져야 합니다. 항VEGF 치료 중에는 황반부종 평가를 위해 거의 매월 OCT 검사가 권장됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

CRVO의 병태는 Virchow의 3요소(혈관 손상, 혈류 정체, 응고 항진)로 설명됩니다. 사상판 후방에서는 망막중심동맥과 망막중심정맥이 공통 외막을 공유하고 있으며, 동맥경화성 변화로 동맥벽이 비후·경화되면 인접한 정맥이 압박되어 혈관내피 손상에서 혈전 형성·폐쇄에 이릅니다.

주요 위험 인자를 아래 표에 나타냅니다.

위험 인자	빈도/연관성
노화	가장 중요: 90% 이상이 55세 이상
고혈압	50세 이상의 최대 73%에서 동반 ^{9, 10)}
고지혈증	주요 위험 인자 ⁷⁾
당뇨병	독립적 위험 인자 ^{9, 10)}
녹내장/고안압	독립적 위험 인자 ^{9, 10)}

메타분석에 따르면 RVO의 48%는 고혈압, 20%는 고지혈증, 5%는 당뇨병에 기인합니다 ¹⁰⁾.

기타 중요한 위험 인자는 다음과 같습니다.

저HDL 콜레스테롤혈증: 저HDL-C는 RVO의 독립적 위험 인자로 보고되었으며, 일반적인 지질 선별검사에서 간과되기 쉽다는 점에 주의해야 합니다 ¹⁰⁾.
전신성 자가면역 질환: SLE 환자에서 CRVO 발생률이 대조군의 3.5배로 보고됩니다 ^{9, 10)}.
심혈관 위험: RVO 환자는 심혈관 사건 및 모든 원인 사망률이 증가합니다. 내과와의 협력이 중요합니다 ^{9, 10)}.
PDE5 억제제(실데나필 등): FDA에 82건의 RVO가 보고되었으며, 전신 혈압 저하 시 망막 정맥 확장이 유발되는 기전으로 추정됩니다²⁾.
COVID-19 감염: 사이토카인 폭풍으로 인한 혈관 내피 손상 및 응고 항진이 기전으로 알려져 있습니다^{3, 4)}.
COVID-19 백신: VITT(백신 유발 혈전성 혈소판 감소증) 기전이 제안되었으며, ChAdOx1(아스트라제네카) 접종 후 혈전 발생률은 1.13/10만 회로 보고됩니다^{5, 6)}.
MTHFR 유전자 변이: 고호모시스테인혈증으로 인한 응고 항진^{3, 4)}.
우심 기능 부전: 정맥 배액 장애로 인한 정맥압 상승이 양측성 CRVO를 유발할 수 있습니다¹⁾.
수면 무호흡 증후군 및 경동맥 폐쇄성 질환: CRVO의 위험 인자로 보고되었습니다¹⁰⁾.
반대안 위험: 한쪽 눈에 CRVO가 발생한 경우, 반대안에도 CRVO가 발생할 위험은 연 1%입니다¹⁰⁾.
우울증: 우울증 환자에서 RVO 위험이 증가한다는 보고가 있습니다¹⁰⁾.

50세 미만에서 발병한 경우 전신 검사가 강력히 권장됩니다. 58%의 증례에서 비전통적 위험 인자(응고 이상, 자가면역 질환 등)가 확인되었다는 보고가 있습니다^{9, 10)}. 50세 이상에서도 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증의 관리 상태를 반드시 확인하고, 내과 주치의와 정보를 공유하는 것이 권장됩니다.

Q 젊은 사람도 망막중심정맥폐쇄가 생길 수 있나요?

40세 미만에서의 발병은 드물지만 가능합니다. 응고 이상, MTHFR 유전자 변이, COVID-19 감염, 백신 후 VITT, PDE5 억제제 등이 원인이 될 수 있습니다^{2, 3, 4, 5, 6)}. 50세 미만에서는 응고계 선별검사(단백질 C/S, 항트롬빈 III 등) 및 자가항체 검사(항인지질항체, 항핵항체 등)가 권장됩니다^{9, 10)}. 젊은 CRVO에서는 유두혈관염과의 감별도 중요하며, 후자는 전신 스테로이드 치료가 필요할 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단 접근법

진단은 병력, 시력, 안저 소견을 종합하여 이루어집니다. 4사분면의 화염상 출혈과 정맥 확장 및 구불구불함이라는 특징적인 안저 소견으로 진단 자체는 어렵지 않지만, 허혈형/비허혈형 분류 및 치료 적응증 판단을 위해 다음 검사가 필수적입니다.

병력 청취: 시력 저하의 경과, 복용 약물(항응고제, PDE5 억제제), 과거력(고혈압, 당뇨병, 혈액 질환, 수면 무호흡) ^{9, 10)}.
시력 검사: 허혈형에서는 초진 시 시력이 20/200 미만인 경우가 많습니다.
RAPD 검사: 비허혈형에서는 대개 음성이지만, 허혈형에서는 약 90%에서 양성이므로 허혈형/비허혈형 감별에 매우 유용합니다. 신생혈관 발생 위험 예측 인자로서도 중요합니다^{9, 10)}.
세극등 및 안저 검사: 4사분면의 출혈, 시신경유두 부종, 황반 부종 평가. 산동 전에 홍채 신생혈관 유무를 확인합니다.
안압 및 전방각경 검사: 허혈형에서는 월 1회, 6개월간 전방각경 검사로 홍채 및 전방각 신생혈관을 확인합니다⁹⁾. 비허혈형의 약 1/3이 허혈형으로 전환되므로 전방각 관찰은 항상 수행해야 합니다.

주요 검사법

각 검사의 역할은 아래와 같습니다.

검사	목적
FA (형광안저조영술)	허혈 범위 평가 (CVOS 기준) ^{9, 10)}
OCT (광간섭단층촬영)	황반부종의 정량적 평가 및 PAMM 검출^{9, 10)}
OCTA (광간섭단층혈관조영술)	비침습적 모세혈관 무관류 영역 검출⁹⁾
ERG (망막전위도)	허혈형 감별 (b/a 비율 감소)
시야 검사	허혈형의 거대 중심암점

FA (형광안저조영술): CVOS 기준(모세혈관 무관류 영역 10유두면적 이상)에 따른 허혈형 정의에 필수적이다^{9, 10)}. 그러나 급성기에는 다량의 망막출혈로 형광이 차단되어 무관류 영역 판정이 어려운 경우가 있다. 따라서 출혈이 흡수되는 수주 후에 재검사가 필요할 수 있다. 광각 FA로 주변부 허혈 평가 정확도가 향상되고 있으며, 비허혈형에서 허혈형으로의 전환 위험 예측에 유용할 가능성이 보고되었다^{9, 10)}. 측부혈행로(형광조영 후기에 누출을 보이지 않음)와 신생혈관(초기 및 후기 모두 누출을 보임)의 감별에도 FA가 유용하다¹⁸⁾.
OCT (광간섭단층촬영): 황반부종의 정량적 평가에 매우 유용하며, 치료 효과 모니터링에도 사용한다^{9, 10)}. CRVO에서는 중심와주변 내과립층에 PAMM 소견(고반사대)이 나타날 수 있으며, 이는 말초 세동맥의 순환 장애를 반영한다.
OCTA (광간섭단층혈관조영술): 조영제 없이 모세혈관 무관류 영역을 검출할 수 있다⁹⁾. FAZ(중심와무혈관영역) 면적 확대도 평가 가능하지만, 촬영 범위의 제약이 과제이다.
ERG (망막전위도): 허혈형에서는 b/a 비율 감소, b파 진폭 감소, 깜빡임 반응 감소가 나타나며, 허혈형/비허혈형 감별에 유용하다.
시야 검사: 허혈형에서는 거대한 중심암점을 보인다.

전신 검사

CRVO 발병에는 전신적 혈관 위험 인자가 관여하므로, 다음과 같은 전신 검사를 시행한다.

모든 환자에게 권장되는 검사:
- 혈압 측정
- 혈액 검사: CBC(전혈구 계산), ESR(적혈구 침강 속도), 공복 혈당 및 HbA1c, 총 콜레스테롤, HDL-C, LDL-C, 중성지방
- 신기능(BUN, 크레아티닌)
- CRP(염증성 질환 배제)
50세 미만 환자에게 추가 권장되는 검사^{9, 10)}:
- 응고계 선별검사: 단백질 C 활성도, 단백질 S 활성도, 항트롬빈 III 활성도, 호모시스테인, 제V인자 라이덴 돌연변이
- 자가항체: 항인지질항체(루푸스 항응고인자, 항카디오리핀 항체), 항핵항체
- 필요에 따라 혈액내과 또는 류마티스내과 협의 진료 고려

감별 진단

유두혈관염: 젊은 연령에서 발생한 CRVO의 경우 감별이 중요합니다. 유두혈관염에 동반된 CRVO는 전신 스테로이드 투여가 필요할 수 있습니다.
혈액 질환: 양안에 CRVO가 발생한 경우, 적혈구증가증, 백혈병, 골수증식성 질환 등의 혈액 질환이 동반될 수 있으므로 정밀 검사가 필요합니다.
당뇨망막병증: 미만성 망막출혈이 나타나는 경우 감별이 필요합니다. CRVO는 단안성 급성 발병으로 4사분면에 균일한 출혈 분포가 특징인 반면, 당뇨망막병증은 양안성 만성 경과를 보이며 신생혈관 분포 패턴이 다릅니다.
안허혈증후군: 경동맥 폐쇄성 질환에 의한 만성 안허혈은 CRVO와 유사한 안저 소견을 보일 수 있습니다. CRVO의 출혈은 더 급성이고 대량인 반면, 안허혈증후군에서는 출혈이 중등도이고 안압 저하 및 홍채 신생혈관이 조기에 나타나는 경향이 있습니다.

5. 표준 치료법

CRVO의 치료는 황반부종에 대한 치료와 신생혈관에 대한 치료의 두 가지 축으로 구성됩니다.

항VEGF 요법 (1차 선택)

항VEGF 유리체강내 주사는 CRVO에 동반된 황반부종에 대한 1차 치료입니다^{9, 10)}. 여러 대규모 RCT에서 그 효과가 확인되었습니다. BRVO에 비해 투여 횟수가 많고, 특히 허혈형에서는 완치되는 경우가 드물지만, 현재 가장 시력 개선 효과가 기대되는 치료법입니다.

라니비주맙

CRUISE 연구: 0.5mg군에서 6개월 후 평균 +14.9글자 개선. 47.7%가 15글자 이상 개선 (sham군은 0.8글자 개선, 16.9%가 15글자 이상 개선) ¹²⁾.

용량: 0.5mg/0.05mL를 매월 유리체강내 주사.

보험 적용: “망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종”에 적응증 있음.

아플리버셉트

COPERNICUS 연구: 2mg군에서 56%가 15글자 이상 개선 (sham군 12%) ¹³⁾.

GALILEO 연구: 유사하게 sham군에 대한 우월성 확인 ¹⁴⁾.

용량: 2mg/0.05mL를 매월 유리체강내 주사.

보험 적용: “망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종”에 적응증 있음.

파리시맙

COMINO 연구 (CRVO/반측 CRVO, n=729): 기준 BCVA 50.5글자, CST 711.6μm. 6mg군에서 24주째 평균 +16.9글자 개선. 56.6%가 15글자 이상 개선. 아플리버셉트에 대한 비열등성 달성 ¹¹⁾.

CST 변화: 24주째 CST 감소는 파리시맙 -461.6μm vs 아플리버셉트 -448.8μm. 황반 누출 소실률은 파리시맙 44.4% vs 아플리버셉트 30.0% ¹¹⁾.

안전성: 안내염증(IOI) 발생률은 파리시맙 2.2% 대 아플리베르셉트 1.1%입니다. 중증 IOI는 파리시맙군에서 포도막염 2건, 아플리베르셉트군에서 비감염성 안내염 1건이었습니다¹¹⁾.

기전: 항VEGF-A 작용에 더해 항Ang-2 작용을 가지는 이중특이성 항체입니다.

기타 항VEGF 약물 및 주요 임상시험 결과는 아래와 같습니다.

베바시주맙: 1.25mg/0.05mL의 유리체내 주사가 적응증 외로 사용되고 있습니다^{4, 9)}.
LEAVO 시험(100주, CRVO 463명): 아플리베르셉트군 +15.1글자, 라니비주맙군 +12.5글자, 베바시주맙군 +9.8글자 개선. 아플리베르셉트는 라니비주맙에 대한 비열등성이 입증되었으나, 베바시주맙과의 비교는 결론에 이르지 못했습니다¹⁶⁾. 아플리베르셉트군 52%, 라니비주맙군 47%, 베바시주맙군 45%가 15글자 이상의 시력 개선을 달성했습니다.
SCORE2 시험(CRVO/반측 CRVO 362명): 베바시주맙과 아플리베르셉트는 6개월 시점(1차 평가변수)에서 시력이 동등했습니다¹⁷⁾. 6개월에 반응이 불량했던 증례에는 덱사메타손 임플란트에 의한 구조 투여가 이루어졌습니다. 24개월 시점에서는 두 군 모두 12개월부터 시력이 저하되는 경향이 인정되었습니다.
치료 기간: CRVO의 약 56~75%가 5년을 초과하여 항VEGF 치료의 지속을 필요로 합니다¹⁰⁾. 장기적인 정기 검진과 치료 지속이 필수적이며, 치료 중단은 시력 저하의 위험이 됩니다.
투여 요법: 매월 투여(monthly)로 시작하여 OCT에서 황반부종의 개선을 확인하면서 투여 간격을 연장하는 treat-and-extend 방식이 널리 채택되고 있습니다. 파리시맙에서는 최대 16주 간격으로의 연장이 검토되고 있습니다¹¹⁾.

스테로이드 요법

항VEGF가 무효 또는 부적합한 경우에 선택됩니다.

트리암시놀론 아세토니드 유리체내 주사(TAIV): SCORE 연구에서 표준 치료(광응고)군 7%, TAIV 1mg군 27%, 4mg군 26%가 12개월 후 15글자 이상의 시력 개선을 보였습니다. 그러나 60%를 초과하는 증례에서 황반부종이 재발하여 추가 투여가 필요했습니다. 4mg 투여군은 유의하게 안압 상승과 백내장 진행을 인정하였으므로, 투여한다면 1mg이 권장됩니다¹⁰⁾.
덱사메타손 지속방출형 임플란트(Ozurdex 0.7mg): GENEVA 시험(CRVO/BRVO 1267명)에서는 30일째부터 시력 개선이 시작되어 90일에 최고에 도달했지만, 6개월에 효과가 소실되었습니다¹⁵⁾. 1년 시점에 안압 25mmHg 이상이 16%에서 인정되었습니다. 항VEGF에 비해 백내장·안압 상승의 위험이 높습니다.
지연성 안내염: DEX 임플란트 후 지연성 안내염도 보고되었으며, 이물감, 충혈, 시력 저하 시 신속한 대응이 필요합니다 ⁸⁾.

현재 CRVO의 황반 부종에 대해 FDA 승인을 받은 항VEGF 약제는 라니비주맙, 아플리베르셉트(2mg), 파리시맙의 3가지입니다 ¹⁰⁾. 베바시주맙은 적응증 외 사용이지만 여러 시험에서 그 유효성이 입증되었습니다. 파리시맙은 항Ang-2 작용을 통한 혈관 안정화 효과가 특징이며, 황반 누출 소실률이 아플리베르셉트보다 높은 결과가 보고되었습니다 ¹¹⁾. 2021~2024년에 라니비주맙 바이오시밀러 2제품(ranibizumab-nuna, ranibizumab-eqrn) 및 아플리베르셉트 바이오시밀러 4제품(aflibercept-jbvf, aflibercept-yszy, aflibercept-mrbb, aflibercept-ayyh)이 RVO 황반 부종 적응증으로 FDA 승인을 받아 향후 선택지가 확대되고 있습니다 ¹⁰⁾.

범망막광응고술(PRP)

PRP(범망막광응고술)는 허혈형 CRVO에서 신생혈관 관리에 사용됩니다 ⁹⁾. PRP는 시력 개선 효과는 없지만, 신생혈관의 퇴축 및 진행 억제를 통해 신생혈관녹내장 발생을 예방합니다.

비허혈형: 신생혈관이 발생하지 않으므로 PRP 적응증이 아닙니다. 예방적 PRP 시행은 권장되지 않습니다.
허혈형: 허혈형 CRVO의 약 30%에서 신생혈관이 발생하므로 PRP가 필요할 수 있습니다. 현재 VEGF 억제제로 신생혈관을 어느 정도 조절할 수 있으므로, 신생혈관이 확인된 후 PRP를 시행해도 늦지 않다고 생각됩니다. 다만 고도 허혈 예나 고령자에서는 조기 PRP 시행이 고려될 수 있습니다.
CVOS 소견: Central Vein Occlusion Study(CVOS)에서는 CRVO의 황반 부종에 대한 격자광응고술이 검토되었으나 시력 개선 효과는 입증되지 않았습니다. 따라서 황반 부종에 대한 격자광응고술은 권장되지 않습니다. 홍채 또는 전방각 신생혈관이 확인된 경우에 한해 조밀한 범망막광응고술이 권장됩니다 ^{9, 10)}. 항VEGF 약제 병용으로 완전한 PRP 시행이 용이해질 수 있습니다 ¹⁰⁾.

유리체절제술

VEGF 억제제 승인 후에는 일차 선택으로 시행되지 않습니다. CRVO의 황반 부종에 대한 대규모 임상시험은 수행되지 않았으며, 근거가 확립되지 않았습니다. 과거에 시행되었던 방사상 시신경유두절개술(radial optic neurotomy)은 사상판 감압을 통해 정맥압을 낮추는 이론적 근거로 개발되었으나, 시야 장애, 출혈 등의 중대한 합병증이 발생할 수 있어 현재는 시행되지 않습니다.

유리체 출혈을 동반한 증례에서는 출혈 제거와 동시에 PRP를 시행할 수 있습니다. 또한 견인성 유리체황반증후군(황반전막, 유리체황반견인)을 동반한 경우 유리체절제술이 황반부종 개선에 기여할 수 있습니다.

기타 치료

백신 관련 CRVO: 스테로이드 펄스 요법(메틸프레드니솔론 1g × 3일)의 유효 사례가 보고되었으며, 중심와 두께가 823μm에서 166μm로 개선되고 시력이 2/60에서 6/9로 회복되었습니다⁶⁾.
항응고 요법: 시력 예후를 악화시킬 가능성이 있어 권장되지 않습니다⁴⁾.

추적 관찰

치료 효과 판정과 합병증 조기 발견을 위해 다음 일정으로 경과 관찰을 시행합니다.

비허혈형: 발병 4~~6주 후 재평가하고, 이후 황반부종 상태에 따라 1~~3개월마다 경과 관찰합니다. 매회 OCT를 통한 황반부종 정량 평가와 시력 검사를 시행합니다.
허혈형: 발병 후 6개월간 월 1회 내원이 필수입니다⁹⁾. 산동 전에 홍채 신생혈관 유무를 확인하고, 전방각경 검사로 전방각 신생혈관을 모니터링합니다. 항VEGF 치료 중단 후에도 신생혈관 출현 위험이 남아 있으므로 전방각 검사를 포함한 경과 관찰을 지속합니다.
비허혈형→허혈형 전환 모니터링: 비허혈형의 약 1/3이 경과 중 허혈형으로 전환되므로 전방각 관찰은 항상 시행해야 합니다. RAPD 변화, 시력 급격한 저하, 출혈 악화 등은 허혈형 전환을 시사하는 소견입니다.
항VEGF 치료 중: 투여 후 1개월마다 OCT로 황반부종을 평가하고, 재발 시 재투여합니다. 안정적이면 투여 간격을 점차 연장합니다(treat-and-extend 방식).
전신 관리: 혈압, 혈당, 지질을 정기적으로 모니터링하고 내과와 협력합니다. CRVO는 반대안 발병 위험(연 1%)을 동반하므로 양안 정기 검사가 중요합니다¹⁰⁾.

Q 항VEGF 주사는 보통 몇 회 정도 필요한가요?

CRUISE 연구에서는 매월 6회 투여가 이루어졌으며 유의한 시력 개선이 확인되었습니다 ¹²⁾. 실제 치료에서는 매월 투여로 시작하여 OCT에서 황반 부종의 호전을 확인하면서 간격을 연장합니다. CRVO의 약 56~75%가 5년 이상 치료 지속이 필요하다는 보고가 있으며 ¹⁰⁾, 장기적인 정기 검진이 필수적입니다. 파리시맙은 treat-and-extend 방식으로 최대 16주 간격까지 연장이 검토되고 있습니다 ¹¹⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

폐쇄의 성립 기전

사상판 후방에서는 망막 중심 동맥과 망막 중심 정맥이 공통의 외막(결합 조직초)을 공유합니다. 동맥경화에 따른 동맥벽 비후 및 경화가 인접한 정맥을 압박하여 혈관 내피 손상 → 혈전 형성 → 폐쇄로 이어집니다 ^{9, 10)}. BRVO에서는 동정맥 교차부에서의 폐쇄가 주체인 반면, CRVO에서는 사상판 부근에서의 폐쇄가 특징이지만 혈전 형성 기전 자체는 BRVO와 유사한 것으로 생각됩니다.

비르호의 3요소(혈관 손상, 혈류 정체, 응고 항진)가 모두 관여합니다. BRVO에서는 동정맥 교차부에서의 압박이 폐쇄의 주원인이지만, CRVO에서는 사상판이라는 좁은 해부학적 공간에서 동맥과 정맥이 외막을 공유하는 독특한 구조가 폐쇄의 발생 기반이 됩니다.

VEGF, 황반 부종, 신생혈관의 관계

정맥 폐쇄 → 정맥 내압 상승 → 혈장 성분 누출 → 망막 부종 및 출혈이 발생합니다. 망막 허혈 → 저산소 상태 → VEGF(혈관 내피 성장 인자)의 과잉 생성 → 황반 부종 악화 및 신생혈관 형성(홍채 신생혈관, 망막 신생혈관)이 일어납니다 ^{9, 10)}.

모든 망막 혈관 질환 중에서 RVO에서 Ang-2(안지오포이에틴-2) 수치가 가장 높은 것으로 보고되었습니다. Ang-2는 Ang-1과 Tie2 결합에 경쟁하여 Ang-1/Tie2 신호에 의한 혈관 안정화를 억제합니다 ¹¹⁾. 이는 VEGF-A와 Ang-2를 모두 표적으로 하는 파리시맙의 작용 기전의 근거가 됩니다.

이 기전이 항VEGF 요법 및 항Ang-2 요법의 이론적 근거입니다. 허혈형 CRVO에서는 VEGF 생성량이 비허혈형에 비해 현저히 높으며, 홍채, 전방각, 망막에 걸친 신생혈관 형성이 급속히 진행됩니다. VEGF 억제제는 황반 부종 개선뿐만 아니라 신생혈관 퇴축에도 효과를 발휘하지만, 약효가 약해지면 재발하므로 지속적인 투여가 필요합니다.

PAMM(중심와주위 급성 중간층 황반병증)

CRVO에서 정맥 관류 장애로 인해 말초 세동맥 수준의 순환 장애가 발생합니다. OCT B-스캔에서 중심와 주변 내과립층에 띠 모양의 고반사(PAMM 소견)로 나타납니다. 표층 앙파스 이미지에서는 눈에 띄지 않지만, 심층 앙파스 이미지에서는 백탁 망막에 해당하는 고반사 부위가 명확하게 관찰됩니다.

특수 병인의 기전

COVID-19 관련: 사이토카인 폭풍으로 인한 혈관내피 손상, 혈전전구 상태, 혈관내피세포 직접 감염이 복합적으로 응고 항진을 초래합니다 ³⁾.
VITT(백신 후 혈전성 혈소판감소증): 혈소판 제4인자(PF4)에 대한 자가항체가 형성되어 혈소판이 활성화되고 혈전이 형성됩니다 ⁵⁾.
PDE5 억제제: 전신 혈압 저하 상태에서 망막 정맥의 확장과 혈류 속도 감소를 유발하여 정맥 혈전 위험을 높입니다 ²⁾.
우심 기능 부전: 우심계의 정맥 배액 장애가 안정맥압을 상승시켜 양측성 CRVO의 유발 요인이 될 수 있습니다 ¹⁾.

Q 왜 '90일 녹내장'이라고 불리나요?

허혈형 CRVO에서는 광범위한 망막 허혈로 인한 대량의 VEGF 생성이 홍채 신생혈관을 유발합니다. 허혈형의 45~~80%에서 홍채 루베오시스가 발생하며, 이 신생혈관이 전방각을 폐쇄하여 신생혈관 녹내장을 일으킵니다. 발병 후 2~~4개월(약 90일) 이내에 나타나는 경우가 많아 ‘90일 녹내장’이라고 불립니다 ^{9, 10)}. 조기 발견을 위해서는 정기적인 전방각 검사가 필수적이며, PRP 및 항VEGF 요법이 시력 예후를 좌우합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

COVID-19, 백신과 망막정맥폐쇄

COVID-19 감염 후 망막정맥폐쇄 위험에 대한 보고가 축적되고 있습니다.

RiaziEsfahani H 등(2024)은 COVID-19 병력이 있는 젊은 환자에서 반측 CRVO 사례를 보고했습니다 ³⁾. 감염 후 수개월이 지나도 RVO 위험이 지속될 가능성이 시사되었습니다.

백신 접종 후 RVO 20예를 검토한 결과, 7예가 40세 미만의 젊은 환자였습니다⁶⁾. ChAdOx1(아스트라제네카) 접종 후 혈전 발생률은 10만 회당 1.13건으로 보고되었으며, VITT 기전을 통한 응고 항진 상태가 제기되었습니다^{5, 6)}.

PDE5 억제제와 망막정맥폐쇄

Torkashvand A 등(2023)은 실데나필 복용 후 CRVO와 망막중심동맥폐쇄가 동시에 발생한 증례를 보고했습니다²⁾. OCTA에서 혈관 밀도 감소가 기록되었으며, PDE5 억제제가 망막 순환에 미치는 영향이 주목받고 있습니다.

광각 FA 및 OCTA의 발전

광각 촬영 기술의 발전으로 주변부 허혈 범위 평가가 정밀해졌습니다^{9, 10)}. 기존 표준 FA로는 평가가 어려웠던 주변부 망막의 무관류 영역을 광각 FA로 검출할 수 있게 되어, 비허혈형에서 허혈형으로의 전환 위험 예측 정확도 향상이 기대됩니다. OCTA는 조영제 없이 FAZ 면적 확대와 모세혈관 밀도 감소를 정량적으로 평가할 수 있으며, RVO 환자 경과 관찰에서의 유용성이 보고되었습니다. 다만 현재는 촬영 범위의 제약으로 FA를 완전히 대체하지는 못합니다⁹⁾.

인공지능(AI) 진단 지원

딥러닝 알고리즘을 이용한 컬러 안저 사진에서의 RVO 자동 검출이 연구되고 있으며, 우수한 식별 능력이 보고되었습니다¹⁰⁾. 향후 선별 검사나 원격 의료에의 응용이 기대됩니다.

바이오시밀러의 전개

2021~2024년에 FDA는 라니비주맙 바이오시밀러 2제품(ranibizumab-nuna [Byooviz], ranibizumab-eqrn [Cimerli]) 및 아플리버셉트 바이오시밀러 4제품(aflibercept-jbvf [Yesafili], aflibercept-yszy [Opuviz], aflibercept-mrbb [Ahzantive], aflibercept-ayyh [Pavblu])을 RVO에 동반된 황반 부종 적응증으로 승인했습니다¹⁰⁾. 바이오시밀러의 보급으로 치료 접근성 개선과 의료 비용 절감이 기대됩니다.

COMINO 72주 데이터 전망

파리시맙의 COMINO 시험에서는 24주 이후(2부: 24-72주)에 모든 환자가 파리시맙 6mg T&E 투여(최대 16주 간격)로 전환되었습니다. 72주 시점의 지속성 및 장기 안전성 데이터가 향후 발표될 예정이며, RVO 치료에서 투여 간격 연장 가능성을 보여주는 중요한 결과가 기대됩니다¹¹⁾.

양측성 CRVO와 전신 질환의 협력

양측성 CRVO를 계기로 우심실 기능 부전이 발견된 증례가 보고되어, 심장외과·순환기내과와의 진료과 간 협력의 중요성이 제시되었습니다¹⁾.

8. 참고문헌

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