코츠병

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 코츠병은 특발성 망막 모세혈관 확장증으로, 산발적이고 비유전성 질환입니다.
• 환자의 약 75%가 남성이고, 95%가 한쪽 눈에 발생합니다. 평균 발병 연령은 약 5세입니다.
• 영유아의 초기 증상은 종종 사시나 백색동공으로 발견됩니다.
• 백색동공을 보이는 질환 중 망막모세포종과의 감별이 가장 중요한 과제입니다.
• 치료의 기본은 레이저 광응고와 냉동응고를 통한 비정상 혈관의 폐쇄입니다.
• 항VEGF 약물은 보조 요법으로 기대되지만, 표준 치료로서의 합의는 아직 확립되지 않았습니다.
• 성인 발병 사례는 드물지만 소아형보다 경증이고 진행이 느리며, 치료 반응도 좋습니다.

1. 코츠병이란?

코츠병(Coats disease)은 1908년 George Coats가 보고한 특발성 망막 혈관 질환입니다. 망막 모세혈관의 비정상적인 확장(모세혈관 확장증)과 혈관벽에서 망막 내 및 망막하로의 삼출물 축적이 본질입니다.

이 질환은 산발적이고 비유전적이며, 전신 질환이나 가족력과의 연관성은 없습니다¹⁾. 발병률은 10만 명당 0.09명으로 드뭅니다²⁾. 환자의 약 75%가 남성, 95%가 한쪽 눈에 발생하며, 20세 이하(평균 약 5세)에 호발합니다.

성인 발병은 매우 드물지만 소아형과 다른 임상 양상을 보입니다. 성인 발병 사례는 소아형보다 경증이고 진행이 느리며, 치료 반응도 좋은 것으로 알려져 있습니다³⁾. 한 보고에 따르면 성인 발병 48안 중 삼출성 망막박리를 일으킨 경우는 21%에 불과하여, 소아 발병의 81%에 비해 유의하게 낮았습니다³⁾.

경증형은 Leber 속립성 혈관종증(Leber’s miliary aneurysms)이라고도 불리며, 코츠병 스펙트럼의 일부를 형성합니다. 1형 특발성 황반 모세혈관 확장증도 동일한 질환 스펙트럼에 포함되는 것으로 간주됩니다.

Q 성인도 코츠병에 걸릴 수 있나요?

A

35세 이상에서 발병한 사례가 보고되었으며, 성인 발병 코츠병으로 인식되고 있습니다³⁾. 소아형에 비해 병변의 진행이 느리고 삼출성 망막박리를 일으키는 빈도가 낮으며, 치료에 대한 반응도 대개 좋습니다. 그러나 발병 자체는 드물며, 성인에서 유사 소견이 관찰될 경우 다른 질환과의 감별이 중요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

코츠병의 안저 사진과 OCT. 황반부에 다량의 황백색 삼출과 융기가 보입니다.

Wang CT, et al. Optical Coherence Tomography and Optical Coherence Tomography Angiography in Pediatric Retinal Diseases. Diagnostics (Basel). 2023. Figure 3. PMCID: PMC10138206. License: CC BY.

안저 사진에서는 황반부를 중심으로 다량의 황백색 삼출이 퍼져 있으며, 코츠병의 안저 소견으로 황반부로의 황백색 삼출 확산이 확인됩니다. OCT에서는 황반부의 융기와 망막하액이 나타납니다.

자각 증상

영유아기에 발병한 경우, 환아 스스로 증상을 호소하는 경우는 드뭅니다.

• 백색 동공 (흰 동공) : 가족이 사진 촬영 시 발견하는 경우가 많습니다. 망막모세포종과의 감별이 긴급 과제입니다.
• 사시 : 한쪽 눈의 시력 저하로 인한 고정 이상에서 발생합니다. 초진 시 주소로 23%에서 보고됩니다.
• 시력 저하 : 초진 시 시력 저하를 호소하는 경우는 약 34%이며, 76%의 증례에서는 초진 시 이미 20/200 이하로 저하되어 있습니다.

성인 발병 증례에서는 시력이 비교적 유지되며, 건강검진에서 우연히 발견되는 경우도 있습니다 ³⁾.

임상 소견

안저 소견의 특징은 주변부에 집중된 비정상적으로 확장된 망막 혈관과 황백색의 망막하·망막내 삼출물의 축적입니다. 형광 안저 조영술에서는 주변부의 망막 혈관 폐쇄, 모세혈관 확장, 모세혈관류, 신생혈관이 특징적인 소견으로 나타납니다. 진행하면 삼출성 망막박리를 일으키고, 최종적으로 전박리에 이릅니다. 초음파 검사나 CT, MRI에서는 망막하액이 구석구석 균질하게 나타나며, 이 점이 석회화를 동반한 불균질한 영상을 보이는 망막모세포종과의 중요한 영상 감별점입니다.

후기에는 홍채 루베오시스나 신생혈관 녹내장 등의 전안부 합병증이 발생합니다. 황반원공은 드문 합병증이며, 문헌상 약 7예 정도만 보고되었습니다 ⁴⁾. 섬유성 결절은 시력 예후 불량 인자이며, OCTA에서는 결절 내에 type 3 신생혈관 (SVC→DVC→무혈관 복합체)이 확인됩니다 ⁵⁾.

Shields 분류

Shields 분류는 코츠병의 병기를 다음 5단계로 분류합니다. 치료 방침 선택과 예후 추정에 사용됩니다.

Stage 1~2

Stage 1 : 망막 모세혈관 확장만 보이며, 삼출물을 동반하지 않는 단계.

Stage 2A：모세혈관 확장에 더하여 중심와 외부에 삼출물이 관찰되는 단계.

Stage 2B：삼출물이 중심와까지 확장된 단계. 시력 저하가 명백해짐.

Stage 3

Stage 3A1：중심와 외부의 아전망막박리를 동반한 단계.

Stage 3A2：중심와를 포함한 아전망막박리를 동반한 단계. 시력 예후가 불량함.

Stage 3B：전망막박리가 발생한 단계. 응급 중재가 필요함.

Stage 4~5

Stage 4：전망막박리에 속발성 녹내장이 합병된 말기 전 단계. 통증을 동반할 수 있음.

Stage 5：말기. 안구로(위축)에 이른 상태. 안구 적출이 고려됨.

Q 백색 동공은 모두 코츠병인가?

A

백색 동공을 나타내는 질환은 여러 가지이며, 코츠병은 그중 하나에 불과합니다. 가장 중요한 감별 질환은 망막모세포종(Rb)으로, 생명 예후에 직결되므로 응급 평가가 필요합니다. 그 외에 미숙아 망막병증, 지속성 태아 혈관 증후군(PHPV), 안내염 등도 감별에 포함됩니다. 자세한 내용은 「진단 및 검사 방법」 항을 참조하십시오.

3. 원인 및 위험 요인

코츠병의 발병 원인은 알려져 있지 않으며, 전신 질환이나 가족력과의 연관성은 인정되지 않았습니다. 유전적 배경을 시사하는 보고로 제3, 13번 염색체의 불안정성, NDP 유전자(Norrie병 관련), CRB1 유전자와의 연관성이 제시되었으나 확립된 것은 아닙니다.

병태의 출발점으로 내부 혈액-망막 장벽(iBRB)의 파괴가 중심적인 역할을 하는 것으로 생각됩니다¹⁾. 주세포(혈관 내피를 지지하는 세포)의 감소로 혈관벽이 취약해지고, 비정상적으로 확장된 모세혈관과 동맥류가 형성됩니다¹⁾. 혈장 성분이 혈관벽 내 및 망막층 내로 누출·축적되어 혈관벽이 비후되고, 추가적인 삼출을 초래하는 악순환이 성립됩니다²⁾.

고VEGF 환경이 말초 모세혈관의 확장을 촉진한다는 것도 시사되며²⁾, 이 기전이 항VEGF 요법의 이론적 근거가 됩니다.

코츠병과 유전

코츠병은 유전성 질환이 아니므로 환자의 가족이 같은 병에 걸릴 확률은 일반인과 다르지 않습니다. 그러나 증상이 발견되면 조기에 안과 진료를 받는 것이 중요합니다. 소아의 사시나 백색동공은 가정에서 관찰을 통해 발견할 수 있는 경우가 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단에는 여러 검사를 조합하며, 특히 망막모세포종(Rb)과의 감별을 확실히 하는 것이 가장 중요합니다.

검안경 및 세극등현미경 검사

산동하 안저검사에서 주변부에 구불구불한 비정상 혈관망과 황백색 망막하 삼출물을 확인합니다. 삼출물이 황반부까지 미치면 경성 백반 모양을 나타냅니다.

형광 안저 혈관조영(FA)

코츠병 진단에서 가장 중요한 검사 중 하나입니다. 모세혈관의 현저한 확장, 모세혈관류, 동정맥 문합, 그리고 ‘전구 모양’ 형광 누출이 특징적인 소견입니다. 비정상 혈관의 범위 확인과 레이저 광응고 부위 결정에 필수적입니다.

광간섭단층촬영(OCT/OCTA)

• OCT: 망막하액의 정량적 평가, 외망막의 격벽 구조(외핵층에 형성되는 칸막이 모양 변화) 확인에 유용합니다⁶⁾.
• OCTA: 황반부 섬유성 결절 내 type 3 신생혈관을 비침습적으로 검출할 수 있습니다⁵⁾. 치료 효과 모니터링 및 결절 형성의 조기 발견에 응용됩니다.

안초음파검사(B모드)

고형 종괴가 없음을 확인합니다. Rb는 B모드에서 고형 종괴 내에 고에코(석회화)를 보이는 경우가 많지만, 코츠병에서는 고형 종괴가 형성되지 않습니다.

CT 및 MRI

석회화 유무를 평가합니다. Rb는 높은 비율로 석회화를 동반하는 반면, 코츠병은 석회화를 일으키지 않습니다. 이 소견이 감별의 중요한 근거가 됩니다.

코츠병과 망막모세포종의 주요 감별점

코츠병과 망막모세포종의 주요 감별점은 다음과 같습니다.

항목	코츠병	망막모세포종
호발 연령	5세 전후	1~2세
성별 차이	남성 75%	없음
양안성	약 5%	약 40%
석회화	없음	있음 (고율)
고형 종괴	없음	있음
초음파	망막하액 저류	고형 종괴, 내부 석회화, 후방 음영
MRI	망막하액 균질	비균질 (종괴 신호)

기타 감별 질환으로 망막혈관종, 폰 히펠-린다우병, 지속성 증식성 원발 유리체증(PHPV), 가족성 삼출성 유리체망막병증(FEVR), 톡소카라증, 혈관증식성 종양, Eales병 등이 있습니다.

전문적 보충

양측성 망막정맥폐쇄증이 코츠병과 유사한 외관을 보일 수 있습니다⁷⁾. 성인에서 유사 소견이 관찰되면 원발성 망막정맥폐쇄증, 당뇨망막병증, 가족성 삼출성 유리체망막병증(FEVR) 등도 감별에 포함해야 합니다.

5. 표준 치료법

치료 목표는 비정상 혈관을 폐쇄하고 삼출물 생성을 중단시키는 것입니다. 병기에 따라 단계적 접근법을 취합니다.

레이저 광응고술 (기본 치료)

이것은 일차 치료법입니다. FA에서 확인된 비정상 확장 혈관 및 미세동맥류를 직접 응고시키고, 주변 무관류 영역에도 광응고를 시행합니다. 소아의 경우 전신 마취 하에 시행합니다. 여러 번의 세션이 필요한 경우가 많으며, 치료 후에도 정기적인 FA 재평가와 추가 응고를 반복합니다.

냉동응고 (경공막 냉동요법)

이것은 전방 주변부 병변이나 광응고가 어려운 부위에 사용하는 다음 옵션입니다. 광응고와 병용하여 사용하기도 합니다.

레이저 응고

적응증: 1~3A기의 비정상 혈관 및 삼출성 병변.

방법: FA 유도 하에 모세혈관 확장 부위와 무관류 영역을 직접 응고. 소아는 전신 마취 하에 시행.

특징: 반복 시행 가능. 치료 후 정기적인 FA 재평가와 추가 응고가 표준 관리.

냉동응고

적응증: 광응고가 어려운 전방 주변 병변, 3B기 이하 중증 예에서 보조적 사용.

방법: 경공막적으로 냉동 프로브를 대어 비정상 혈관을 응고·폐쇄합니다.

특징: 혼탁 매체 하에서나 최주변부에서도 시행할 수 있는 장점이 있습니다.

유리체망막 수술

적응증: 3B기(전망막박리) 이상, 냉동응고 무효 예.

방법: 외부 배액 또는 유리체 수술을 통한 망막하액 배액과 내부에서의 망막 재유착 ⁸⁾. 중증 예에서는 망막하액 배액과 윤상 압박술(공막 버클)을 병용하기도 합니다.

특징: 황반원공을 동반한 증례에는 내경계막(ILM) 전위법이 효과적이라는 보고가 있습니다 ⁴⁾.

소아 광응고술에 대하여

코츠병 소아 환자의 경우 병변이 빠르게 진행되므로 전신마취 하 광응고술을 주저하지 않는 것이 중요합니다. 적절한 시기의 적극적 치료가 시력 예후 개선으로 이어집니다.

항VEGF 요법 (보조 요법)

코츠병에 대한 항VEGF 약물 사용은 아직 합의가 이루어지지 않았으며, 표준 치료가 아니라 광응고술과 병용하는 보조 요법으로 위치됩니다.

성인 발병 코츠병 1예에서 라니비주맙 0.5mg 유리체강내 주사와 레이저 광응고술을 병합한 치료를 시행하여 최종 교정시력이 안전수지에서 20/60으로 개선되었다는 보고가 있습니다³⁾.

소아 환자에서 베바시주맙 1.25mg 유리체강내 주사, sub-Tenon 트리암시놀론, 레이저 병합 요법을 전신마취 하 6주마다 시행한 보고에서는 치료 후 역설적 삼출성 망막병증이 발생할 수 있다는 점이 지적되었습니다²⁾.

베바시주맙 저항성 증례에 브롤루시주맙이 효과적이었다는 보고도 있습니다²⁾. 항VEGF 요법이 섬유성 결절 형성 예방에 기여할 가능성이 시사됩니다⁵⁾.

안구 적출

통증을 동반한 실명안 (Stage 4~5)에서 망막모세포종을 배제하기 어려운 경우 안구 적출이 선택됩니다.

치료 시 주의점

• 치료 후에도 새로운 비정상 혈관이 형성될 수 있으므로 치료 완료 후에도 정기적인 형광안저혈관조영술을 통한 추적관찰이 필요합니다.
• 항VEGF 약물 투여 후 역설적 삼출성 망막병증이 발생할 수 있으므로 치료 시작 후에도 주의 깊은 경과 관찰이 필요합니다²⁾.
• 황반부에 섬유성 결절이 형성되면 시력 예후가 불량합니다. 조기부터 적절한 치료가 결절 형성 예방에 중요합니다⁵⁾.

Q 레이저 치료 후 재발할 수 있나요?

A

코츠병에서는 수년의 경과로 재발·재박리를 일으키는 증례가 있으며, 또한 양안성으로 발병 시기가 다른 증례도 있습니다. 치료 완료 후에도 정기적인 형광안저혈관조영술을 통한 재평가를 시행하고, 새로운 병변이 확인된 경우 추가 광응고술 또는 냉동응고술을 시행해야 합니다.

Q 항VEGF 약물은 코츠병의 표준 치료인가?

A

현재 항VEGF 약물의 코츠병 사용에 대한 합의는 확립되어 있지 않으며, 표준 치료로 간주되지 않습니다. 레이저 광응고와 병용한 보조 요법으로서의 보고가 축적되고 있지만, 유효성 및 안전성 평가는 추가 연구가 필요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

코츠병 발병 기전의 중심은 내부 혈액-망막 장벽(inner blood-retinal barrier; iBRB)의 파괴입니다¹⁾.

iBRB는 망막 모세혈관의 내피 세포와 이를 지지하는 주피세포로 구성됩니다. 코츠병에서는 주피세포 수가 현저히 감소하여 혈관 내피 지지 기능 저하를 초래합니다¹⁾. 면역염색 및 전자현미경 관찰을 통해 내피 세포 자체의 수도 감소함이 확인되었습니다¹⁾.

내피 BRB의 파괴로 혈장 성분(주로 지단백질, 콜레스테롤)이 혈관벽 내, 망막 내, 망막하로 누출 및 축적됩니다¹⁾. 축적된 지질은 지질 함유 대식세포(거품 세포)의 침윤과 육아종성 면역 반응을 유발하여 조직 손상을 악화시킵니다¹⁾.

높은 VEGF 환경은 말초 모세혈관의 추가 확장을 촉진하여 병변 진행에 관여합니다²⁾. OCTA 관찰에 따르면 진행된 병변의 황반 섬유성 결절 내에 type 3 신생혈관(SVC→DVC→무혈관 복합체 순으로 형성)이 확인되었으며⁵⁾, 신생혈관 형성 과정의 규명이 진행되고 있습니다.

황반원공이 발생하는 기전으로는 말초부 레이저 조사로 인한 망막 단축이 접선 방향 견인을 일으켜 황반부에 천공을 유발하는 것으로 생각됩니다⁴⁾.

7. 최신 연구 및 향후 전망(연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

OCTA를 이용한 결절 내 미세혈관 평가

OCTA는 섬유성 결절 내 미세혈관 구조를 비침습적으로 평가할 수 있게 했습니다.

Ong 등(2021)은 OCTA를 이용하여 황반 결절 내 혈관 구조를 상세히 분석하고, SVC→DVC→무혈관 복합체 순으로 형성되는 type 3 신생혈관의 존재를 밝혔습니다⁵⁾. 이 발견은 결절 형성 기전 규명과 항VEGF 요법의 표적으로 중요합니다.

역설적 삼출성 망막병증

항VEGF 치료 시작 후 역설적으로 삼출이 악화되는 현상이 보고되었으며, 기전 규명과 관리법 확립이 요구된다.

Kalavar 등(2022)은 치료 시작 후 일시적인 삼출 악화와 황반부 별모양 삼출(macular star formation)을 보인 소아 코츠병 증례를 보고하였다²⁾. bevacizumab 저항성 증례에 brolucizumab을 사용한 결과 효과적이었으며, 새로운 치료 옵션으로 주목받고 있다²⁾.

황반원공 합병 증례에 대한 내경계막(ILM) 전위법

Nawrocka 등(2023)은 코츠병에 합병된 황반원공에 대해 inverted 내경계막 flap법을 이용한 유리체절제술을 시행한 1예를 보고하였다⁴⁾. 수술 후 18개월에 황반원공의 폐쇄가 확인되었고, 최종 교정시력은 20/40이었다. 코츠병 관련 황반원공은 PubMed상 약 7예만 보고된 드문 합병증이다⁴⁾.

대규모 증례 분석을 통한 예후 데이터 축적

Shields 등(2019)은 351안, 45년간의 코츠병 증례를 분석하여 시대별로 치료 성적이 개선되었음을 보여주었다⁹⁾. Dalvin 등(2019)은 동일 코호트를 연령 카테고리별로 분석하여 소아 발병 증례가 성인 발병 증례에 비해 병변이 중증화되기 쉽고 시력 예후가 나쁘기 쉬움을 보여주었다¹⁰⁾.

성인 발병 코츠병의 인식 확대

성인 발병 코츠병은 기존에 과소 인식되어 온 질환 개념이며, 보고 수가 증가하고 있다³⁾. 소아형과의 임상적 차이(경증, 완서 진행, 양호한 치료 반응)의 정리가 진행되고 있으며, 성인에서 적절한 치료 프로토콜의 확립이 과제로 남아 있다.

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8. 참고문헌

1. O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
2. Kalavar M, Ashkenazy N, Acon Ramirez D, Berrocal A. Paradoxical exudative retinopathy and macular star formation after treatment initiation in Coats disease. J Vitreoretin Dis. 2022;6(6):452-456.
3. Mandura RA, Alqahtani AS. Coats’ disease diagnosed during adulthood. Cureus. 2021;13(7):e16303.
4. Nawrocka ZA, Partyka I, Nawrocka Z, Nawrocki J. Full-thickness macular hole in Coats disease treated using the inverted internal limiting flap technique. J Vitreoretin Dis. 2023;7(3):262-264.
5. Ong SS, Hsu ST, Ponugoti A, Toth CA, Vajzovic L. An evaluation of the microvasculature of macular nodules in Coats disease using optical coherence tomography angiography. J Vitreoretin Dis. 2021;5(5):431-437.
6. Tayal S, et al. OCT findings in Coats disease. Cureus. 2024;16(4):e58867.
7. Hua R, Zhang M. Bilateral retinal vein occlusion-simulated Coats’ disease. Diagnostics. 2021;11(5):909.
8. Kelkar A, Bolisetty M. Lifting the White Walker’s curse - Management of Coats’ disease. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):3060.
9. Shields CL, Udyaver S, Dalvin LA, et al. Coats disease in 351 eyes: analysis of features and outcomes over 45 years (by decade) at a single center. Indian J Ophthalmol. 2019;67:772-83.
10. Dalvin LA, Udyaver S, Lim LS, et al. Coats disease: clinical features and outcomes by age category in 351 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2019;56:288-96.