La enfermedad de Coats es una enfermedad vascular retiniana idiopática descrita por George Coats en 1908. Su esencia es la dilatación anormal de los capilares retinianos (telangiectasia) y la acumulación de exudados intra y subretinianos procedentes de las paredes vasculares.
La enfermedad es esporádica y no hereditaria, sin asociación con enfermedades sistémicas ni antecedentes familiares 1). La incidencia es rara, de 0,09 por cada 100.000 personas 2). Aproximadamente el 75% de los pacientes son hombres, el 95% tienen afectación unilateral y es frecuente en menores de 20 años (promedio alrededor de 5 años).
El inicio en adultos es muy raro, pero presenta un cuadro clínico diferente al tipo infantil. Los casos de inicio en adultos son más leves y de progresión más lenta que el tipo infantil, y la respuesta al tratamiento también es favorable 3). En un informe, solo el 21% de 48 ojos de inicio en adultos desarrolló desprendimiento de retina exudativo, significativamente menor que el 81% en los de inicio infantil 3).
La forma leve también se denomina aneurismas miliares de Leber y forma parte del espectro de la enfermedad de Coats. La telangiectasia macular idiopática tipo 1 también se considera dentro del mismo espectro de la enfermedad.
Se han reportado casos de inicio a los 35 años o más, y se reconocen como enfermedad de Coats de inicio en el adulto 3). En comparación con el tipo infantil, la progresión de las lesiones es más lenta, la frecuencia de desprendimiento de retina exudativo es menor y la respuesta al tratamiento suele ser favorable. Sin embargo, el inicio en sí es raro, y cuando se observan hallazgos similares en adultos, es importante el diagnóstico diferencial con otras enfermedades.
Cuando la enfermedad se presenta en la infancia, el niño afectado rara vez se queja de síntomas.
En casos de inicio en adultos, la visión se conserva relativamente y puede descubrirse incidentalmente durante chequeos médicos 3).
Los hallazgos fundoscópicos característicos incluyen vasos retinianos anormalmente dilatados concentrados en la periferia y acumulación de exudados subretinianos e intrarretinianos de color amarillo-blancuzco. La angiografía fluoresceínica revela oclusión vascular retiniana periférica, telangiectasias, microaneurismas y neovascularización como hallazgos característicos. A medida que la enfermedad progresa, se produce desprendimiento de retina exudativo, que eventualmente conduce a un desprendimiento total. En la ecografía, TC y RM, el líquido subretiniano aparece uniforme en todas partes, lo que es un punto de diferenciación por imagen importante del retinoblastoma, que presenta una apariencia heterogénea con calcificación.
En etapas tardías, ocurren complicaciones del segmento anterior como rubeosis iridis y glaucoma neovascular. El agujero macular es una complicación rara, con solo alrededor de 7 casos reportados en la literatura 4). Nódulos fibrosos son un factor de mal pronóstico visual, y la OCTA ha confirmado neovascularización tipo 3 (SVC→DVC→complejo avascular) dentro de los nódulos 5).
La clasificación de Shields divide los estadios de la enfermedad de Coats en las siguientes 5 etapas. Se utiliza para seleccionar estrategias de tratamiento y estimar el pronóstico.
Estadio 1–2
Estadio 1: Solo hay telangiectasia retiniana, sin exudación.
Estadio 2A: Además de telangiectasias, se observan exudados fuera de la fóvea.
Estadio 2B: Los exudados se extienden hasta la fóvea. La disminución de la agudeza visual se hace evidente.
Estadio 3
Estadio 3A1: Asociado con desprendimiento subtotal de retina fuera de la fóvea.
Estadio 3A2: Asociado con desprendimiento subtotal de retina que afecta la fóvea. El pronóstico visual es malo.
Estadio 3B: Se ha producido un desprendimiento total de retina. Se requiere intervención urgente.
Estadios 4–5
Estadio 4: Desprendimiento total de retina complicado con glaucoma secundario, una etapa pre-terminal. Puede ser doloroso.
Estadio 5: Etapa terminal. Se ha llegado a la tisis bulbar (atrofia). Se puede considerar la enucleación.
Varias enfermedades se presentan con pupila blanca, y la enfermedad de Coats es solo una de ellas. El diagnóstico diferencial más importante es el retinoblastoma (Rb), que requiere evaluación urgente ya que afecta directamente el pronóstico vital. Otros diagnósticos diferenciales incluyen retinopatía del prematuro, persistencia del vítreo primario hiperplásico (PHPV) y endoftalmitis. Para más detalles, consulte la sección “Diagnóstico y métodos de prueba”.
Se desconoce la causa de la enfermedad de Coats y no se ha identificado asociación con enfermedades sistémicas o antecedentes familiares. Informes que sugieren un trasfondo genético han indicado inestabilidad de los cromosomas 3 y 13, y asociaciones con el gen NDP (relacionado con la enfermedad de Norrie) y el gen CRB1, pero no están establecidos.
Como punto de partida de la patología, se cree que la disrupción de la barrera hematorretiniana interna (BHRi) juega un papel central1). La disminución de pericitos (células que sostienen el endotelio vascular) debilita las paredes de los vasos, lo que lleva a la formación de capilares anormalmente dilatados y aneurismas1). Los componentes del plasma se filtran y acumulan dentro de la pared del vaso y las capas de la retina, causando engrosamiento de la pared vascular y mayor exudación, creando un círculo vicioso2).
También se sugiere que un ambiente de alto VEGF promueve la dilatación de los capilares periféricos2), y este mecanismo proporciona la base teórica para la terapia anti-VEGF.
El diagnóstico implica una combinación de múltiples pruebas, y la tarea más importante es diferenciarla de manera confiable del retinoblastoma (Rb).
El examen de fondo de ojo bajo midriasis revela redes vasculares anormales tortuosas y exudados subretinianos de color amarillo-blancuzco en la retina periférica. Cuando los exudados se extienden a la mácula, pueden aparecer como placas blancas duras.
Esta es una de las pruebas más importantes para diagnosticar la enfermedad de Coats. Los hallazgos característicos incluyen dilatación marcada de los capilares, aneurismas capilares, anastomosis arteriovenosas y “bombillas” (fugas de fluoresceína en forma de bulbo). Es esencial para determinar la extensión de los vasos anormales y planificar la fotocoagulación con láser.
Confirma la ausencia de una masa sólida. El Rb a menudo muestra focos hiperecogénicos (calcificación) dentro de una masa sólida en el modo B, mientras que la enfermedad de Coats no forma una masa sólida.
Evalúan la presencia de calcificación. El Rb se asocia frecuentemente con calcificación, mientras que la enfermedad de Coats no causa calcificación. Este hallazgo es una base importante para la diferenciación.
Las principales diferencias entre la enfermedad de Coats y el retinoblastoma se muestran a continuación.
| Característica | Enfermedad de Coats | Retinoblastoma |
|---|---|---|
| Edad típica de aparición | Alrededor de 5 años | 1 a 2 años |
| Predilección por sexo | 75% varones | Ninguna |
| Bilateralidad | Aproximadamente 5% | Aproximadamente 40% |
| Calcificación | Ausente | Presente (alta frecuencia) |
| Masa sólida | Ninguna | Presente |
| Ultrasonido | Acumulación de líquido subretiniano | Masa sólida, calcificación interna, sombra posterior |
| RMN | Líquido subretiniano homogéneo | Heterogéneo (señal de masa) |
Otros diagnósticos diferenciales incluyen hemangioma retiniano, enfermedad de von Hippel-Lindau, hiperplasia vítrea primaria persistente (PHPV), vitreorretinopatía exudativa familiar (FEVR), toxocariasis, tumor vasoproliferativo y enfermedad de Eales.
El objetivo del tratamiento es ocluir los vasos sanguíneos anormales y detener la producción de exudados. Se adopta un enfoque escalonado según la etapa de la enfermedad.
Es el tratamiento de primera línea. Los vasos anormalmente dilatados y los microaneurismas identificados por FA se coagulan directamente, y también se aplica fotocoagulación en las áreas de no perfusión circundantes. En niños, se realiza bajo anestesia general. A menudo se requieren múltiples sesiones, y después del tratamiento se repiten la reevaluación periódica con FA y la coagulación adicional.
Es la siguiente opción para lesiones en la periferia anterior o áreas difíciles de tratar con fotocoagulación. Puede usarse en combinación con fotocoagulación.
Coagulación con láser
Indicaciones: Vasos anormales y lesiones exudativas en estadios 1 a 3A.
Método: Coagulación directa de áreas telangiectásicas y regiones de no perfusión guiada por FA. Se realiza bajo anestesia general en niños.
Características: Puede realizarse repetidamente. La reevaluación periódica con FA y la coagulación adicional después del tratamiento son el manejo estándar.
Criocoagulación
Indicaciones: Lesiones periféricas anteriores difíciles de tratar con fotocoagulación, y como complemento en casos graves hasta estadio 3B.
Método: Se aplica una criosonda transescleralmente para coagular y ocluir los vasos anormales.
Características: Tiene la ventaja de ser factible incluso bajo medios opacos o en la periferia extrema.
Cirugía vitreorretiniana
Indicaciones: Estadio 3B (desprendimiento total de retina) o superior, y casos donde la criocoagulación es ineficaz.
Método: Drenaje del líquido subretiniano mediante drenaje externo o vitrectomía, y reaplicación retiniana interna 8). En casos graves, puede combinarse el drenaje del líquido subretiniano con la indentación escleral (cerclaje escleral).
Características: En casos con agujero macular, se ha informado que la técnica de inversión de la membrana limitante interna (ILM) es efectiva 4).
El uso de agentes anti-VEGF para la enfermedad de Coats aún no ha alcanzado un consenso; no es un tratamiento estándar, sino que se posiciona como terapia adyuvante en combinación con fotocoagulación.
Un informe describe un caso de enfermedad de Coats de inicio en adulto tratado con una combinación de inyección intravítrea de ranibizumab 0.5 mg y fotocoagulación con láser, con mejoría de la agudeza visual corregida final de contar dedos a 20/603).
En un caso pediátrico, se realizó terapia combinada con inyección intravítrea de bevacizumab 1.25 mg, triamcinolona sub-Tenon y láser cada 6 semanas bajo anestesia general. Se ha señalado que puede ocurrir retinopatía exudativa paradójica después del tratamiento2).
También hay un informe de que brolucizumab fue efectivo en un caso resistente a bevacizumab2). Se sugiere que la terapia anti-VEGF puede contribuir a prevenir la formación de nódulos fibrosos5).
La enucleación se elige para ojos ciegos dolorosos (Estadio 4–5) cuando es difícil descartar retinoblastoma.
En la enfermedad de Coats, algunos casos experimentan recurrencia o nuevo desprendimiento a lo largo de varios años, y algunos casos son bilaterales con diferentes tiempos de inicio. Incluso después de completar el tratamiento, es necesaria una reevaluación regular con angiografía fluoresceínica, y si se encuentran nuevas lesiones, se debe realizar fotocoagulación o crioterapia adicional.
En la actualidad, no existe un consenso establecido sobre el uso de fármacos anti-VEGF para la enfermedad de Coats, y no se consideran un tratamiento estándar. Aunque se están acumulando informes sobre su uso como terapia adyuvante combinada con fotocoagulación con láser, la evaluación de la eficacia y seguridad requiere más investigación.
El mecanismo central de la enfermedad de Coats es la ruptura de la barrera hematorretiniana interna (inner blood-retinal barrier; iBRB)1).
La iBRB está compuesta por células endoteliales de los capilares retinianos y pericitos de soporte. En la enfermedad de Coats, el número de pericitos está marcadamente reducido, lo que conduce a una disminución de la función de soporte endotelial vascular1). La inmunotinción y la microscopía electrónica han confirmado que el número de células endoteliales también está reducido1).
La ruptura de la BRB endotelial provoca la fuga y acumulación de componentes plasmáticos (principalmente lipoproteínas y colesterol) dentro de la pared vascular, la retina y el espacio subretiniano1). Los lípidos acumulados desencadenan la infiltración de macrófagos cargados de lípidos (células espumosas) y una respuesta inmune granulomatosa, exacerbando el daño tisular1).
Un entorno de alto VEGF promueve una mayor dilatación de los capilares periféricos y contribuye a la progresión de la lesión2). Las observaciones con OCTA han confirmado la presencia de neovascularización tipo 3 (formada en el orden SVC → DVC → complejo avascular) dentro de los nódulos fibrosos maculares en lesiones avanzadas5), avanzando en la comprensión del proceso de neovascularización.
Se cree que el mecanismo de formación del agujero macular implica el acortamiento retiniano debido a la fotocoagulación con láser periférico, lo que crea una tracción tangencial y conduce a una perforación macular4).
La OCTA ha permitido la evaluación no invasiva de las estructuras microvasculares dentro de los nódulos fibrosos.
Ong et al. (2021) utilizaron OCTA para analizar en detalle la estructura vascular dentro de los nódulos maculares, revelando la presencia de neovascularización tipo 3 formada en el orden SVC → DVC → complejo avascular5). Este hallazgo es importante para dilucidar el mecanismo de formación de nódulos y como diana para la terapia anti-VEGF.
Se ha reportado un fenómeno de empeoramiento paradójico de la exudación después de iniciar la terapia anti-VEGF, y se requiere dilucidar el mecanismo y establecer métodos de manejo.
Kalavar et al. (2022) reportaron un caso de enfermedad de Coats pediátrica con empeoramiento transitorio de la exudación y formación de estrella macular después del inicio del tratamiento 2). El uso de brolucizumab fue efectivo en un caso resistente a bevacizumab, atrayendo la atención como una nueva opción terapéutica 2).
Nawrocka et al. (2023) reportaron un caso de vitrectomía utilizando la técnica de colgajo invertido de la membrana limitante interna para un agujero macular asociado con enfermedad de Coats 4). Se confirmó el cierre del agujero macular a los 18 meses postoperatorios, y la mejor agudeza visual corregida final fue 20/40. El agujero macular relacionado con la enfermedad de Coats es una complicación rara con solo aproximadamente 7 casos reportados en PubMed 4).
Shields et al. (2019) analizaron 351 ojos con enfermedad de Coats durante 45 años, mostrando mejoría en los resultados del tratamiento a lo largo del tiempo 9). Dalvin et al. (2019) analizaron la misma cohorte por categoría de edad, mostrando que los casos de inicio pediátrico tienden a tener lesiones más graves y peor pronóstico visual en comparación con los casos de inicio en adultos 10).
La enfermedad de Coats de inicio en adultos es un concepto de enfermedad que ha sido subestimado, y el número de informes está aumentando 3). Se están aclarando las diferencias clínicas con el tipo pediátrico (leve, progresión lenta, buena respuesta al tratamiento), y el establecimiento de protocolos de tratamiento adecuados para adultos sigue siendo un desafío.
