Doença de Coats

Pontos-chave em resumo

1. O que é a doença de Coats

A doença de Coats é uma doença vascular retiniana idiopática descrita por George Coats em 1908. Caracteriza-se por dilatação anormal dos capilares retinianos (telangiectasia) e acúmulo de exsudato intra e sub-retiniano proveniente das paredes vasculares.

A doença é esporádica e não hereditária, sem associação com doenças sistêmicas ou história familiar ¹⁾. A incidência é rara, cerca de 0,09 por 100.000 pessoas ²⁾. Cerca de 75% dos pacientes são do sexo masculino, 95% unilaterais, e ocorre predominantemente em menores de 20 anos (média em torno de 5 anos).

O início em adultos é muito raro, mas apresenta quadro clínico diferente do tipo infantil. Os casos de início em adultos são mais leves, com progressão lenta e boa resposta ao tratamento ³⁾. Em um relato, apenas 21% dos 48 olhos de adultos desenvolveram descolamento exsudativo da retina, significativamente menor que os 81% em crianças ³⁾.

O tipo leve é chamado de aneurismas miliares de Leber (Leber’s miliary aneurysms), que faz parte do espectro da doença de Coats. A telangiectasia macular idiopática tipo 1 também é considerada parte do mesmo espectro.

Q Adultos também podem desenvolver a doença de Coats?

Casos com início após os 35 anos foram relatados e são reconhecidos como doença de Coats de início adulto ³⁾. Comparado ao tipo infantil, a progressão das lesões é mais lenta, a frequência de descolamento exsudativo da retina é menor e a resposta ao tratamento é frequentemente boa. No entanto, a ocorrência em si é rara, e quando achados semelhantes são observados em adultos, é importante diferenciar de outras doenças.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Fotografia de fundo de olho e OCT da doença de Coats. Exsudato amarelo-esbranquiçado maciço e elevação na mácula.

Wang CT, et al. Optical Coherence Tomography and Optical Coherence Tomography Angiography in Pediatric Retinal Diseases. Diagnostics (Basel). 2023. Figure 3. PMCID: PMC10138206. License: CC BY.

Na fotografia de fundo, observa-se exsudato amarelo-esbranquiçado maciço espalhado ao redor da mácula, confirmando a disseminação do exsudato amarelo-esbranquiçado na mácula como achado de fundo da doença de Coats. A OCT mostra elevação macular e líquido sub-retiniano.

Sintomas Subjetivos

Quando ocorre na primeira infância, a criança afetada raramente relata sintomas.

Pupila branca (leucocoria): Frequentemente notada pela família ao tirar fotos. A diferenciação do retinoblastoma torna-se uma emergência.
Estrabismo: Resulta de anormalidade de fixação devido à baixa visão em um olho. Relatado como queixa principal em 23% dos casos no primeiro diagnóstico.
Baixa visão: Cerca de 34% queixam-se de baixa visão no primeiro diagnóstico, e em 76% dos casos a visão já está reduzida para 20/200 ou menos.

Em casos de início na idade adulta, a visão é relativamente preservada e pode ser descoberta incidentalmente em exames de rotina ³⁾.

Achados Clínicos

As características dos achados de fundo são vasos retinianos anormalmente dilatados concentrados na periferia e acúmulo de exsudato amarelo-esbranquiçado sub-retiniano e intra-retiniano. Na angiografia fluoresceínica, os achados típicos incluem oclusão vascular retiniana periférica, telangiectasias, microaneurismas e neovascularização. Com a progressão, ocorre descolamento exsudativo da retina, podendo levar ao descolamento total. Na ultrassonografia, TC e RM, o líquido sub-retiniano aparece homogêneo em toda a extensão, o que é um importante ponto de diferenciação por imagem do retinoblastoma, que apresenta imagem heterogênea com calcificações.

Em estágios avançados, ocorrem complicações do segmento anterior como rubeose da íris e glaucoma neovascular. O buraco macular é uma complicação rara, com apenas cerca de 7 casos relatados na literatura ⁴⁾. Nódulo fibroso é um fator de mau prognóstico visual, e na OCTA foi confirmada a presença de neovascularização tipo 3 (SVC→DVC→complexo avascular) dentro do nódulo ⁵⁾.

Classificação de Shields

A classificação de Shields divide os estágios da doença de Coats em 5 estágios a seguir. É usada para selecionar o plano de tratamento e estimar o prognóstico.

Estágio 1-2

Estágio 1: Apenas telangiectasia capilar retiniana, sem exsudato.

Estágio 2A: Telangiectasias com exsudato extrafoveal.

Estágio 2B: Exsudato se estende até a fóvea. A diminuição da acuidade visual torna-se evidente.

Estágio 3

Estágio 3A1: Descolamento subtotal da retina extrafoveal.

Estágio 3A2: Descolamento subtotal da retina envolvendo a fóvea. Prognóstico visual ruim.

Estágio 3B: Descolamento total da retina. Requer intervenção urgente.

Estágios 4–5

Estágio 4: Descolamento total da retina com glaucoma secundário. Pode ser doloroso.

Estágio 5: Estágio terminal. Atrofia do globo ocular (phthisis bulbi). A enucleação é considerada.

Q Toda leucocoria é doença de Coats?

Existem várias doenças que causam leucocoria, e a doença de Coats é apenas uma delas. O diagnóstico diferencial mais importante é o retinoblastoma (Rb), que requer avaliação urgente devido ao prognóstico de vida. Outros incluem retinopatia da prematuridade, persistência do vítreo primário hiperplásico (PHPV) e endoftalmite. Consulte a seção Diagnóstico e Métodos de Exame para detalhes.

3. Causas e Fatores de Risco

A causa da doença de Coats é desconhecida, e não há associação com doenças sistêmicas ou história familiar. Relatos sugerem associações com instabilidade dos cromossomos 3 e 13, gene NDP (doença de Norrie) e gene CRB1, mas não são estabelecidas.

Acredita-se que a ruptura da barreira hematorretiniana interna (iBRB) desempenhe um papel central na patogênese ¹⁾. A diminuição dos pericitos (células que suportam o endotélio vascular) enfraquece a parede do vaso, levando à formação de capilares anormalmente dilatados e aneurismas ¹⁾. Componentes plasmáticos extravasam e se acumulam na parede do vaso e nas camadas da retina, causando espessamento da parede e mais exsudação, formando um ciclo vicioso ²⁾.

Um ambiente de VEGF elevado também é sugerido para promover a dilatação dos capilares periféricos ²⁾, o que fornece a base racional para a terapia anti-VEGF.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico combina vários exames, sendo a diferenciação precisa do retinoblastoma (Rb) a tarefa mais importante.

Exame com Oftalmoscópio e Lâmpada de Fenda

O exame de fundo de olho sob midríase revela uma rede vascular anormal e tortuosa na periferia e exsudatos amarelo-esbranquiçados subretinianos. Se os exsudatos se estenderem à mácula, apresentam aspecto de placa dura.

Angiografia Fluoresceínica (AF)

É um dos exames mais importantes no diagnóstico da doença de Coats. Os achados característicos incluem dilatação capilar acentuada, microaneurismas, anastomoses arteriovenosas e vazamento de fluoresceína em forma de lâmpada. É essencial para determinar a extensão dos vasos anormais e os locais de coagulação a laser.

Tomografia de Coerência Óptica (OCT e OCTA)

OCT: Útil para avaliação quantitativa do líquido subretiniano e confirmação da estrutura de septação da retina externa (alterações semelhantes a septos formadas na camada nuclear externa)⁶⁾.
OCTA: Pode detectar neovascularização tipo 3 de forma não invasiva dentro de nódulos fibrosos na mácula⁵⁾. É aplicado no monitoramento do efeito terapêutico e na detecção precoce da formação de nódulos.

Ultrassonografia Ocular (Modo B)

Confirma-se a ausência de massa sólida. O Rb frequentemente mostra eco de alta intensidade (calcificação) dentro da massa sólida no modo B, enquanto a doença de Coats não forma massa sólida.

TC e RM

Avalia-se a presença de calcificações. O Rb apresenta calcificações em alta frequência, enquanto a doença de Coats não causa calcificações. Esse achado é uma base importante para a diferenciação.

Principais diferenças entre a doença de Coats e o retinoblastoma

A seguir, são apresentadas as principais diferenças entre a doença de Coats e o retinoblastoma.

Item	Doença de Coats	Retinoblastoma
Idade de início	Por volta dos 5 anos	1-2 anos
Sexo	75% masculino	Nenhum
Bilateralidade	Cerca de 5%	Cerca de 40%
Calcificação	Ausente	Presente (alta frequência)
Tumor sólido	Ausente	Presente
Ultrassom	Acúmulo de líquido sub-retiniano	Massa sólida, calcificações internas, sombra posterior
Ressonância magnética	Líquido sub-retiniano homogêneo	Heterogêneo (sinal de massa)

Outros diagnósticos diferenciais incluem: hemangioma retiniano, doença de von Hippel-Lindau, hiperplasia vítrea primária persistente (PHPV), vitreorretinopatia exsudativa familiar (FEVR), toxocaríase, tumor vasoproliferativo e doença de Eales.

5. Tratamento Padrão

O objetivo do tratamento é ocluir os vasos anormais e interromper a produção de exsudato. Uma abordagem gradual é adotada de acordo com o estágio da doença.

Fotocoagulação a laser (tratamento básico)

É o tratamento de primeira linha. Os vasos anormalmente dilatados e aneurismas capilares confirmados por FA são coagulados diretamente, e a fotocoagulação também é realizada nas áreas de não perfusão periférica. Em crianças, é realizado sob anestesia geral. Muitas vezes são necessárias múltiplas sessões, e a reavaliação periódica com FA e coagulação adicional são repetidas após o tratamento.

Criocoagulação (criocoagulação transescleral)

É a próxima opção usada para lesões na parte periférica anterior ou locais de difícil fotocoagulação. Pode ser usado em combinação com a fotocoagulação.

Coagulação a Laser

Indicações: Vasos anormais e lesões exsudativas nos Estágios 1 a 3A.

Método: Coagulação direta das áreas de telangiectasia e áreas de não perfusão guiada por FA. Em crianças, realizado sob anestesia geral.

Características: Pode ser realizado repetidamente. A reavaliação periódica com FA e coagulação adicional após o tratamento é o manejo padrão.

Criocoagulação

Indicações: Lesões periféricas anteriores de difícil fotocoagulação, auxílio em casos graves até o Estágio 3B.

Método: A sonda de criocoagulação é aplicada transescleralmente para coagular e ocluir os vasos anormais.

Características: Pode ser realizada em meios turvos ou nas partes mais periféricas.

Cirurgia Vitreorretiniana

Indicações: Estágio 3B (descolamento total da retina) ou superior, casos refratários à criocoagulação.

Método: Drenagem do líquido sub-retiniano por drenagem externa ou vitrectomia, e reposicionamento da retina por via interna ⁸⁾. Em casos graves, a drenagem do líquido sub-retiniano pode ser combinada com a indentação escleral (buckle escleral).

Características: A técnica de flap da membrana limitante interna (ILM) foi relatada como eficaz em casos com buraco macular ⁴⁾.

Terapia Anti-VEGF (Terapia Adjuvante)

O uso de medicamentos anti-VEGF para a doença de Coats ainda não tem consenso estabelecido, sendo considerado uma terapia adjuvante em combinação com a fotocoagulação, e não um tratamento padrão.

Há um relato de um caso de doença de Coats em adulto tratado com combinação de injeção intravítrea de ranibizumabe 0,5 mg e coagulação a laser, com melhora da acuidade visual corrigida final de contar dedos para 20/60 ³⁾.

Em um relato de casos pediátricos tratados com injeção intravítrea de bevacizumabe 1,25 mg, triancinolona sub-Tenon e laser sob anestesia geral a cada 6 semanas, foi observado que pode ocorrer exacerbação exsudativa paradoxal após o tratamento ²⁾.

Surgiram relatos de que brolucizumabe foi eficaz em casos resistentes ao bevacizumabe ²⁾. Sugere-se que a terapia anti-VEGF pode contribuir para a prevenção da formação de nódulos fibrosos ⁵⁾.

Enucleação

Em olhos cegos e dolorosos (Estágio 4-5) e quando é difícil descartar retinoblastoma, a enucleação é escolhida.

Q A doença pode recorrer após o tratamento a laser?

Na doença de Coats, há casos de recidiva ou descolamento recorrente ao longo de vários anos, e também casos bilaterais com diferentes tempos de início. Após a conclusão do tratamento, é necessária reavaliação periódica com angiografia fluoresceínica e, se novas lesões forem confirmadas, fotocoagulação ou criocoagulação adicional deve ser realizada.

Q Os medicamentos anti-VEGF são o tratamento padrão para a doença de Coats?

Atualmente, não há consenso estabelecido sobre o uso de medicamentos anti-VEGF para a doença de Coats, e eles não são considerados tratamento padrão. Relatos de uso como terapia adjuvante em combinação com fotocoagulação a laser estão se acumulando, mas a avaliação de eficácia e segurança requer mais pesquisas.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

O centro do mecanismo de ocorrência da doença de Coats é a ruptura da barreira hematorretiniana interna (inner blood-retinal barrier; iBRB) ¹⁾.

A iBRB é composta por células endoteliais dos capilares retinianos e pelos pericitos que as sustentam. Na doença de Coats, o número de pericitos está significativamente reduzido, o que leva à diminuição da função de suporte endotelial vascular ¹⁾. O número de células endoteliais em si também está reduzido, conforme confirmado por imuno-histoquímica e microscopia eletrônica ¹⁾.

A ruptura da BRB endotelial causa extravasamento e acúmulo de componentes plasmáticos (principalmente lipoproteínas, colesterol) na parede vascular, na retina e abaixo da retina ¹⁾. Os lipídios acumulados desencadeiam infiltração de macrófagos contendo lipídios (células espumosas) e resposta imune granulomatosa, agravando o dano tecidual ¹⁾.

O ambiente de alto VEGF promove maior dilatação dos capilares periféricos e está envolvido na progressão da lesão ²⁾. Observações com OCTA confirmaram a presença de neovascularização tipo 3 (formada na ordem SVC → DVC → complexo avascular) dentro de nódulos fibróticos maculares em lesões avançadas ⁵⁾, e a compreensão do processo de neovascularização está avançando.

Como mecanismo para a ocorrência do buraco macular, acredita-se que o encurtamento da retina devido à fotocoagulação periférica cause tração tangencial, levando a uma perfuração na mácula ⁴⁾.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Avaliação de Microvasos Intranodulares Usando OCTA

O OCTA permitiu a avaliação não invasiva da estrutura microvascular dentro de nódulos fibróticos.

Ong et al. (2021) analisaram detalhadamente a estrutura vascular dentro de nódulos maculares usando OCTA e revelaram a presença de neovascularização tipo 3 formada na ordem SVC → DVC → complexo avascular ⁵⁾. Essa descoberta é importante para elucidar o mecanismo de formação de nódulos e como alvo para terapia anti-VEGF.

Retinopatia Exsudativa Paradoxal

Foi relatado um fenômeno de piora paradoxal da exsudação após o início da terapia anti-VEGF, sendo necessária a elucidação do mecanismo e o estabelecimento de um protocolo de manejo.

Kalavar et al. (2022) relataram um caso de doença de Coats em criança que apresentou piora transitória da exsudação e formação de estrela macular (macular star formation) após o início do tratamento²⁾. O uso de brolucizumabe em um caso resistente ao bevacizumabe foi considerado eficaz, tornando-se uma nova opção terapêutica promissora²⁾.

Técnica de inversão da membrana limitante interna (ILM) para casos com buraco macular

Nawrocka et al. (2023) relataram um caso de buraco macular associado à doença de Coats tratado com vitrectomia usando a técnica de retalho invertido da membrana limitante interna (inverted ILM flap)⁴⁾. O fechamento do buraco macular foi confirmado 18 meses após a cirurgia, e a acuidade visual corrigida final foi de 20/40. O buraco macular relacionado à doença de Coats é uma complicação rara, com apenas cerca de 7 casos relatados no PubMed⁴⁾.

Acúmulo de dados de desfecho por meio de análise de casos em larga escala

Shields et al. (2019) analisaram 351 olhos de casos de doença de Coats ao longo de 45 anos e demonstraram melhora nos resultados do tratamento ao longo das décadas⁹⁾. Dalvin et al. (2019) analisaram a mesma coorte por categorias de idade e mostraram que os casos de início na infância tendem a ser mais graves e têm pior prognóstico visual em comparação com os casos de início na idade adulta¹⁰⁾.

Ampliação do reconhecimento da doença de Coats de início na idade adulta

A doença de Coats de início na idade adulta é um conceito de doença anteriormente sub-reconhecido, e o número de relatos está aumentando³⁾. As diferenças clínicas em relação ao tipo infantil (mais leve, progressão lenta, boa resposta ao tratamento) estão sendo organizadas, e o estabelecimento de um protocolo terapêutico adequado em adultos permanece um desafio.

8. Referências

O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
Kalavar M, Ashkenazy N, Acon Ramirez D, Berrocal A. Paradoxical exudative retinopathy and macular star formation after treatment initiation in Coats disease. J Vitreoretin Dis. 2022;6(6):452-456.
Mandura RA, Alqahtani AS. Coats’ disease diagnosed during adulthood. Cureus. 2021;13(7):e16303.
Nawrocka ZA, Partyka I, Nawrocka Z, Nawrocki J. Full-thickness macular hole in Coats disease treated using the inverted internal limiting flap technique. J Vitreoretin Dis. 2023;7(3):262-264.
Ong SS, Hsu ST, Ponugoti A, Toth CA, Vajzovic L. An evaluation of the microvasculature of macular nodules in Coats disease using optical coherence tomography angiography. J Vitreoretin Dis. 2021;5(5):431-437.
Tayal S, et al. OCT findings in Coats disease. Cureus. 2024;16(4):e58867.
Hua R, Zhang M. Bilateral retinal vein occlusion-simulated Coats’ disease. Diagnostics. 2021;11(5):909.
Kelkar A, Bolisetty M. Lifting the White Walker’s curse - Management of Coats’ disease. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):3060.
Shields CL, Udyaver S, Dalvin LA, et al. Coats disease in 351 eyes: analysis of features and outcomes over 45 years (by decade) at a single center. Indian J Ophthalmol. 2019;67:772-83.
Dalvin LA, Udyaver S, Lim LS, et al. Coats disease: clinical features and outcomes by age category in 351 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2019;56:288-96.