Evre 1-2
Evre 1: Sadece retinal kapiller ektazi mevcut olup, eksuda eşlik etmez.
Evre 2A: Kapiller genişlemeye ek olarak, fovea dışında eksüda (sızıntı) görülür.
Evre 2B: Eksüda foveaya kadar uzanır. Görme azalması belirginleşir.
Coats hastalığı
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Coats hastalığı nedir?
Section titled “1. Coats hastalığı nedir?”Coats hastalığı, ilk kez 1908’de George Coats tarafından tanımlanan idiyopatik bir retinal vasküler hastalıktır. Temel özelliği, retinal kapillerlerin anormal genişlemesi (telenjiektazi) ve damar duvarından retina içine ve altına eksüda birikmesidir.
Hastalık sporadik ve kalıtsal olmayan bir karakterdedir; sistemik hastalıklar veya aile öyküsü ile ilişkisi yoktur 1). Görülme sıklığı 100.000’de 0.09 gibi nadirdir 2). Hastaların yaklaşık %75’i erkek, %95’i tek taraflıdır ve 20 yaş altında (ortalama 5 yaş civarı) sık görülür.
Erişkin başlangıç çok nadirdir ancak çocukluk tipinden farklı klinik tablo gösterir. Erişkin başlangıçlı vakalar çocukluk tipine göre daha hafif, yavaş ilerleyicidir ve tedaviye yanıt iyidir 3). Bir raporda, erişkin başlangıçlı 48 gözün sadece %21’inde eksüdatif retina dekolmanı gelişirken, çocukluk başlangıçlılarda bu oran %81 olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur 3).
Hafif tipine Leber milier anevrizmaları (Leber’s miliary aneurysms) da denir ve Coats hastalığı spektrumunun bir parçasını oluşturur. Tip 1 idiyopatik maküler telenjiektazi de aynı hastalık spektrumunda yer aldığı düşünülmektedir.
Q
Coats hastalığı yetişkinlerde de görülür mü?
A
35 yaş üzerinde başlangıç bildirilmiştir ve erişkin başlangıçlı Coats hastalığı olarak tanınmaktadır 3). Çocukluk tipine göre lezyonların ilerlemesi daha yavaş, eksüdatif retina dekolmanı sıklığı daha düşük ve tedaviye yanıt genellikle daha iyidir. Ancak görülme sıklığı nadirdir ve erişkinlerde benzer bulgular görüldüğünde diğer hastalıklardan ayırıcı tanı önemlidir.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”
Wang CT, et al. Optical Coherence Tomography and Optical Coherence Tomography Angiography in Pediatric Retinal Diseases. Diagnostics (Basel). 2023. Figure 3. PMCID: PMC10138206. License: CC BY.
Fundus fotoğrafında makula merkezli yaygın sarı-beyaz eksudalar görülmekte olup, Coats hastalığının fundus bulgusu olarak makulada sarı-beyaz eksuda yayılımı doğrulanmaktadır. OCT’de makulada kabarıklık ve subretinal sıvı izlenmektedir.
Sübjektif Belirtiler
Section titled “Sübjektif Belirtiler”Bebeklik veya erken çocukluk döneminde ortaya çıktığında, hastanın kendisi nadiren semptom bildirir.
- Lökokori (beyaz gözbebeği): Genellikle aile fotoğraf çekerken fark eder. Retinoblastomdan ayırıcı tanı acil bir konudur.
- Şaşılık: Tek gözde görme azalmasına bağlı fiksasyon bozukluğundan kaynaklanır. İlk başvuruda %23 oranında ana şikayet olarak bildirilmiştir.
- Görme azalması: İlk başvuruda yaklaşık %34’ü görme azalmasından şikayet eder ve %76 olguda ilk başvuruda görme 20/200 veya altına düşmüştür.
Erişkin başlangıçlı olgularda görme nispeten korunur ve bazen rutin muayenede tesadüfen saptanır3).
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Fundus bulgularının özellikleri, periferde yoğunlaşan anormal genişlemiş retinal damarlar ve sarı-beyaz subretinal/intraretinal eksuda birikimidir. Floresein anjiyografide periferik retinal damar tıkanıklığı, kapiller ektazi, kapiller anevrizma ve neovaskülarizasyon karakteristik bulgulardır. İlerledikçe eksüdatif retina dekolmanı gelişir ve sonunda total dekolemana yol açar. Ultrason, BT ve MRG’de subretinal sıvı her yerde homojen olarak izlenir; bu, kalsifikasyon içeren heterojen görünüm sergileyen retinoblastomdan önemli bir görüntüleme farkıdır.
Geç dönemde iris rubeozisi ve neovasküler glokom gibi ön segment komplikasyonları ortaya çıkar. Makula deliği nadir bir komplikasyondur ve literatürde sadece yaklaşık 7 vaka bildirilmiştir4). Fibröz nodül kötü görme prognozu göstergesidir ve OCTA’da nodül içinde tip 3 neovaskülarizasyon (SVC→DVC→avasküler kompleks) doğrulanmıştır5).
Shields Sınıflaması
Section titled “Shields Sınıflaması”Shields sınıflaması Coats hastalığının evrelerini aşağıdaki 5 aşamaya ayırır. Tedavi seçimi ve prognoz tahmini için kullanılır.
Evre 3
Evre 3A1: Fovea dışında subtotal retina dekolmanı (ayrılması) eşlik eder.
Evre 3A2: Foveayı içeren subtotal retina dekolmanı eşlik eder. Görme prognozu kötüdür.
Evre 3B: Total retina dekolmanı gelişmiştir. Acil müdahale gerektirir.
Evre 4-5
Evre 4: Total retina dekolmanına sekonder glokom eşlik eder, son dönem öncesi evre. Ağrılı olabilir.
Evre 5: Son dönem. Fizis bulbi (atrofi) durumuna ulaşılmıştır. Gözün çıkarılması (enükleasyon) düşünülür.
Q
Beyaz pupilla (lökokori) her zaman Coats hastalığı mıdır?
A
Beyaz pupilla ile ortaya çıkan birçok hastalık vardır ve Coats hastalığı bunlardan sadece biridir. En önemli ayırıcı tanı retinoblastomdur (Rb) ve hayati prognozla doğrudan ilişkili olduğu için acil değerlendirme gerektirir. Diğer ayırıcı tanılar arasında prematüre retinopatisi, persistan fetal vasküler sendrom (PHPV) ve endoftalmi bulunur. Ayrıntılar için «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümüne bakın.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Coats hastalığının nedeni bilinmemektedir ve sistemik hastalıklar veya aile öyküsü ile ilişkisi saptanmamıştır. Genetik zemin olarak kromozom 3 ve 13’te instabilite, NDP geni (Norrie hastalığı ile ilişkili) ve CRB1 geni ile ilişki bildirilmiştir, ancak kesinleşmemiştir.
Patofizyolojinin başlangıç noktası olarak iç kan-retina bariyerinin (iBRB) bozulması merkezi rol oynar1). Perisitlerin (damar endotelini destekleyen hücreler) azalması damar duvarını zayıflatır ve anormal genişlemiş kapillerler ile anevrizmalar oluşur1). Plazma bileşenlerinin damar duvarına ve retina katmanlarına sızması ve birikmesi damar duvarını kalınlaştırır ve daha fazla sızıntıya yol açan bir kısır döngü oluşturur2).
Yüksek VEGF ortamının periferik kapiller genişlemeyi teşvik ettiği de gösterilmiştir2) ve bu mekanizma anti-VEGF tedavisinin teorik temelini oluşturur.
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Tanı için birden fazla testin birleştirilmesi gerekir ve özellikle retinoblastoma (Rb) ile kesin ayırıcı tanının yapılması en önemli önceliktir.
Oftalmoskopi ve yarık lamba biyomikroskopisi
Section titled “Oftalmoskopi ve yarık lamba biyomikroskopisi”Pupil genişletilerek yapılan fundus muayenesinde, periferde kıvrımlı anormal damar ağı ve sarı-beyaz renkli subretinal eksüdalar görülür. Eksüdalar makulaya uzanırsa sert eksüda benzeri bir görünüm alır.
Floresein anjiyografi (FA)
Section titled “Floresein anjiyografi (FA)”Coats hastalığı tanısında en önemli testlerden biridir. Kapillerlerde belirgin genişleme, kapiller anevrizmalar, arteriyovenöz anastomozlar ve “ampul” şeklinde floresein sızıntısı karakteristik bulgulardır. Anormal damarların yaygınlığının belirlenmesi ve lazer fotokoagülasyon bölgelerinin kararlaştırılması için vazgeçilmezdir.
Optik koherens tomografi (OCT ve OCTA)
Section titled “Optik koherens tomografi (OCT ve OCTA)”- OCT: Subretinal sıvının kantitatif değerlendirilmesi ve dış retinadaki septal yapının (dış nükleer tabakada oluşan bölme benzeri değişiklikler) doğrulanmasında faydalıdır6).
- OCTA: Makuladaki fibrotik nodüller içinde tip 3 neovaskülarizasyonu non-invaziv olarak tespit edebilir5). Tedavi etkinliğinin izlenmesi ve nodül oluşumunun erken saptanmasında kullanılır.
Göz ultrasonu (B-mod)
Section titled “Göz ultrasonu (B-mod)”Katı bir kitlenin olmadığını doğrulamak için yapılır. Rb, B-modda katı kitle içinde sıklıkla yüksek ekojenite (kalsifikasyon) gösterirken, Coats hastalığında katı kitle oluşmaz.
BT ve MRG
Section titled “BT ve MRG”Kalsifikasyon varlığını değerlendirmek için yapılır. Rb yüksek oranda kalsifikasyon içerirken, Coats hastalığı kalsifikasyona yol açmaz. Bu bulgu ayırıcı tanıda önemli bir temel oluşturur.
Koats hastalığı ve retinoblastom arasındaki temel farklar
Section titled “Koats hastalığı ve retinoblastom arasındaki temel farklar”Koats hastalığı ve retinoblastom arasındaki temel farklar aşağıda gösterilmiştir.
| Özellik | Koats hastalığı | Retinoblastom |
|---|---|---|
| Sık görülen yaş | 5 yaş civarı | 1-2 yaş |
| Cinsiyet farkı | Erkek %75 | Yok |
| İki taraflılık | Yaklaşık %5 | Yaklaşık %40 |
| Kalsifikasyon | Yok | Var (yüksek oranda) |
| Katı kitle | Yok | Var |
| Ultrason | Subretinal sıvı birikimi | Solid kitle, iç kalsifikasyon, arka gölge |
| MRI | Subretinal sıvı homojendir | Heterojen (kitle sinyali) |
Diğer ayırıcı tanılar arasında retinal hemanjiyom, von Hippel-Lindau hastalığı, primer vitreus hiperplazisi (PHPV), familyal eksüdatif vitreoretinopati (FEVR), toksokariyazis, vazoproliferatif tümör, Eales hastalığı vb. yer alır.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Tedavinin amacı anormal damarları tıkamak ve eksüda üretimini durdurmaktır. Hastalık evresine göre aşamalı bir yaklaşım izlenir.
Lazer fotokoagülasyon (temel tedavi)
Section titled “Lazer fotokoagülasyon (temel tedavi)”Birinci basamak tedavidir. FA ile doğrulanan anormal genişlemiş damarlar ve kapiller anevrizmalar doğrudan pıhtılaştırılır ve ayrıca çevredeki perfüzyonsuz alanlara da fotokoagülasyon uygulanır. Çocuklarda genel anestezi altında yapılır. Genellikle birden fazla seans gerekir ve tedaviden sonra düzenli FA ile yeniden değerlendirme ve ek pıhtılaştırma tekrarlanır.
Kriyoterapi (Transskleral Kriyokoagülasyon)
Section titled “Kriyoterapi (Transskleral Kriyokoagülasyon)”Ön periferik bölgedeki lezyonlar veya fotokoagülasyonun zor olduğu alanlar için bir sonraki seçenektir. Bazen fotokoagülasyon ile birlikte kullanılır.
Lazer Koagülasyonu
Endikasyonlar: Evre 1-3A’daki anormal damarlar ve eksüdatif lezyonlar.
Yöntem: FA rehberliğinde kapiller ektazi alanları ve perfüzyonsuz alanlar doğrudan pıhtılaştırılır. Çocuklarda genel anestezi altında yapılır.
Özellikler: Tekrarlanabilir. Tedavi sonrası düzenli FA ile yeniden değerlendirme ve ek pıhtılaştırma standart yönetimdir.
Kriyokoagülasyon
Endikasyonlar: Fotokoagülasyonun zor olduğu ön periferik lezyonlar ve Evre 3B ve altındaki ciddi vakalarda yardımcı olarak.
Yöntem: Transskleral olarak kriyoprob uygulanarak anormal damarlar pıhtılaştırılır ve tıkanır.
Özellikler: Bulanık ortamlarda ve en periferik bölgelerde bile uygulanabilme avantajı vardır.
Vitreoretinal Cerrahi
Endikasyonlar: Evre 3B (total retina dekolmanı) ve üzeri, kriyoterapiye yanıtsız vakalar.
Yöntem: Eksternal drenaj veya vitrektomi ile subretinal sıvının boşaltılması ve içeriden retina yatıştırılması 8). Ciddi vakalarda subretinal sıvı drenajı ile birlikte skleral çökertme (skleral buckl) de uygulanabilir.
Özellikler: Makula deliği ile birlikte olan vakalarda internal limitan membran (ILM) flep tekniğinin etkili olduğu bildirilmiştir 4).
Anti-VEGF tedavisi (yardımcı tedavi)
Section titled “Anti-VEGF tedavisi (yardımcı tedavi)”Anti-VEGF ilaçlarının Coats hastalığında kullanımı konusunda henüz fikir birliği yoktur ve standart tedavi olarak değil, fotokoagülasyon ile birlikte yardımcı tedavi olarak kabul edilir.
Erişkin başlangıçlı Coats hastalığı olan bir olguda, 0.5 mg ranibizumab intravitreal enjeksiyonu ve lazer fotokoagülasyonu kombinasyonu uygulanmış ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliği parmak saymadan 20/60’a yükselmiştir 3).
Çocuk bir olguda, 1.25 mg bevacizumab intravitreal enjeksiyonu, sub-Tenon triamsinolon ve lazer kombinasyonu her 6 haftada bir genel anestezi altında uygulanmış; tedavi sonrası paradoksal eksüdatif retinopati gelişebileceği belirtilmiştir 2).
Bevacizumab’a dirençli olgularda brolucizumab’ın etkili olduğu bildirilmiştir 2). Anti-VEGF tedavisinin fibrotik nodül oluşumunu önlemeye katkıda bulunabileceği düşünülmektedir 5).
Enükleasyon (gözün alınması)
Section titled “Enükleasyon (gözün alınması)”Ağrılı kör gözlerde (Evre 4-5) ve retinoblastomun ekarte edilmesinin zor olduğu durumlarda enükleasyon tercih edilir.
Q
Lazer tedavisinden sonra nüks olabilir mi?
A
Coats hastalığında birkaç yıl içinde nüks ve yeniden dekolman görülebilen olgular vardır; ayrıca başlangıç zamanı farklı bilateral olgular da bulunur. Tedavi tamamlandıktan sonra bile düzenli floresein anjiyografi ile yeniden değerlendirme yapılmalı ve yeni lezyon tespit edilirse ek fotokoagülasyon veya kriyoterapi uygulanmalıdır.
Q
Anti-VEGF ilaçları Coats hastalığı için standart tedavi midir?
A
Şu anda, anti-VEGF ilaçlarının Coats hastalığında kullanımı konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır ve standart tedavi olarak kabul edilmemektedir. Lazer fotokoagülasyon ile birlikte yardımcı tedavi olarak raporlar birikmekle birlikte, etkinlik ve güvenlik değerlendirmesi daha fazla araştırma gerektirmektedir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Coats hastalığının oluşum mekanizmasının merkezinde iç kan-retina bariyerinin (inner blood-retinal barrier; iBRB) bozulması yer alır1).
iBRB, retina kılcal damarlarının endotel hücreleri ve bunları destekleyen perisitlerden oluşur. Coats hastalığında perisit sayısı belirgin şekilde azalır ve bu, vasküler endotel destek fonksiyonunda azalmaya yol açar1). İmmün boyama ve elektron mikroskobu ile endotel hücrelerinin sayısının da azaldığı doğrulanmıştır1).
Endotel BRB’nin bozulması, plazma bileşenlerinin (başlıca lipoproteinler, kolesterol) damar duvarına, retina içine ve retina altına sızmasına ve birikmesine neden olur1). Biriken lipidler, lipid içeren makrofajların (köpük hücreleri) infiltrasyonunu ve granülomatöz immün yanıtı tetikleyerek doku hasarını şiddetlendirir1).
Yüksek VEGF ortamı, periferik kılcal damarların daha fazla genişlemesini teşvik eder ve lezyonun ilerlemesine katkıda bulunur2). OCTA ile yapılan gözlemlerde, ilerlemiş lezyonlardaki maküler fibrotik nodüller içinde tip 3 neovaskülarizasyonların (sırasıyla SVC → DVC → avasküler kompleks oluşumu) varlığı doğrulanmış5) ve neovaskülarizasyon sürecinin aydınlatılması ilerlemektedir.
Makula deliği oluşum mekanizması, periferik lazer ışınlamasına bağlı retina kısalmasının teğetsel traksiyon oluşturarak makulada perforasyona yol açması olarak düşünülmektedir4).
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”OCTA ile Nodül İçi Mikrovasküler Değerlendirme
Section titled “OCTA ile Nodül İçi Mikrovasküler Değerlendirme”OCTA, fibrotik nodüller içindeki mikrovasküler yapıların non-invaziv olarak değerlendirilmesini mümkün kılmıştır.
Ong ve ark. (2021), OCTA kullanarak maküler nodüller içindeki vasküler yapıyı detaylı bir şekilde analiz etmiş ve sırasıyla SVC → DVC → avasküler kompleks oluşumu ile oluşan tip 3 neovaskülarizasyonların varlığını ortaya koymuştur5). Bu bulgu, nodül oluşum mekanizmasının aydınlatılması ve anti-VEGF tedavisinin hedefi olarak önemlidir.
Paradoksal Eksüdatif Retinopati
Section titled “Paradoksal Eksüdatif Retinopati”Anti-VEGF tedavisi başlatıldıktan sonra paradoksal olarak eksüdasyonun kötüleştiği bir fenomen rapor edilmiştir ve mekanizmanın aydınlatılması ile yönetim yöntemlerinin oluşturulması gerekmektedir.
Kalavar ve ark. (2022), tedavi başlangıcından sonra geçici eksüdasyon artışı ve maküler yıldız oluşumu (macular star formation) gelişen bir pediatrik Coats hastalığı vakası bildirmiştir2). Bevacizumab dirençli vakalarda brolucizumab kullanımının etkili olduğu belirtilmiş ve yeni bir tedavi seçeneği olarak dikkat çekmektedir2).
Makula deliği ile birlikte görülen vakalarda internal limitan membran (ILM) flep inversiyon tekniği
Section titled “Makula deliği ile birlikte görülen vakalarda internal limitan membran (ILM) flep inversiyon tekniği”Nawrocka ve ark. (2023), Coats hastalığına eşlik eden makula deliği için inverted internal limitan membran flep (inverted ILM flap) tekniği kullanılarak vitrektomi uygulanan bir vaka bildirmiştir4). Ameliyattan 18 ay sonra makula deliğinin kapandığı doğrulanmış ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/40 olmuştur. Coats hastalığı ile ilişkili makula deliği, PubMed’de yalnızca yaklaşık 7 vaka bildirilmiş nadir bir komplikasyondur4).
Büyük ölçekli vaka analizleri ile sonuç verilerinin birikimi
Section titled “Büyük ölçekli vaka analizleri ile sonuç verilerinin birikimi”Shields ve ark. (2019), 351 göz ve 45 yıllık Coats hastalığı vakalarını analiz ederek tedavi sonuçlarında on yıllar içinde iyileşme olduğunu göstermiştir9). Dalvin ve ark. (2019), aynı kohortu yaş kategorilerine göre analiz ederek çocukluk çağı başlangıçlı vakaların yetişkin başlangıçlı vakalara göre daha şiddetli seyretme eğiliminde olduğunu ve görme prognozunun daha kötü olduğunu göstermiştir10).
Yetişkin başlangıçlı Coats hastalığının tanınmasının artması
Section titled “Yetişkin başlangıçlı Coats hastalığının tanınmasının artması”Yetişkin başlangıçlı Coats hastalığı, daha önce yeterince tanınmayan bir hastalık kavramıdır ve bildirilen vaka sayısı artmaktadır3). Pediatrik tipten klinik farklılıklar (hafif seyir, yavaş ilerleme, iyi tedavi yanıtı) netleşmekte ve yetişkinlerde uygun tedavi protokolünün oluşturulması bir zorluk olarak durmaktadır.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
- Kalavar M, Ashkenazy N, Acon Ramirez D, Berrocal A. Paradoxical exudative retinopathy and macular star formation after treatment initiation in Coats disease. J Vitreoretin Dis. 2022;6(6):452-456.
- Mandura RA, Alqahtani AS. Coats’ disease diagnosed during adulthood. Cureus. 2021;13(7):e16303.
- Nawrocka ZA, Partyka I, Nawrocka Z, Nawrocki J. Full-thickness macular hole in Coats disease treated using the inverted internal limiting flap technique. J Vitreoretin Dis. 2023;7(3):262-264.
- Ong SS, Hsu ST, Ponugoti A, Toth CA, Vajzovic L. An evaluation of the microvasculature of macular nodules in Coats disease using optical coherence tomography angiography. J Vitreoretin Dis. 2021;5(5):431-437.
- Tayal S, et al. OCT findings in Coats disease. Cureus. 2024;16(4):e58867.
- Hua R, Zhang M. Bilateral retinal vein occlusion-simulated Coats’ disease. Diagnostics. 2021;11(5):909.
- Kelkar A, Bolisetty M. Lifting the White Walker’s curse - Management of Coats’ disease. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):3060.
- Shields CL, Udyaver S, Dalvin LA, et al. Coats disease in 351 eyes: analysis of features and outcomes over 45 years (by decade) at a single center. Indian J Ophthalmol. 2019;67:772-83.
- Dalvin LA, Udyaver S, Lim LS, et al. Coats disease: clinical features and outcomes by age category in 351 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2019;56:288-96.