Hipertansif retinopati (Hypertensive Retinopathy), sistemik arteriyel hipertansiyon nedeniyle retina mikrodamarları ve retina sinir lifi tabakasının hasar gördüğü bir hastalıktır. Hipertansiyon, SBP ≥ 140 mmHg ve/veya DBP ≥ 90 mmHg olarak tanımlanır 1). 2017 ACC/AHA kriterlerine göre kan basıncı yüksekliği (120-129/<80 mmHg), Evre 1 (130-139/80-89 mmHg) ve Evre 2 (≥140/≥90 mmHg) olarak alt sınıflara ayrılır.
Dünyadaki hipertansiyon hasta sayısı 1,4 milyarı aşkındır ve yılda 10 milyondan fazla kişi hipertansiyona bağlı hastalıklardan ölmektedir 1). 2025 yılında 1,5 milyarı aşacağı tahmin edilmektedir 1). Hipertansif retinopati, 40 yaş üstü diyabetik olmayan popülasyonun %6-15’inde tespit edilir 1)3) ve tüm hipertansiyon hastalarının %30,6-51’inde görülür 3)9). ABD’li yetişkinlerin yaklaşık %50’si hipertansiyona sahiptir 7) ve fundus değişikliklerinin prevalansı yüksektir. Kronik hipertansiyona bağlı arteriosklerotik değişiklikler semptomsuz ilerler ve genellikle sağlık taramalarında keşfedilir.
Patofizyolojide iki süreç rol oynar. Akut vazospastik değişiklikler gençlerde ve sekonder hipertansiyonda belirgindir ve uygun kan basıncı düşüşü ile geri dönüşümlü olarak düzelir. Kronik arteriosklerotik değişiklikler ise orta yaşlı ve yaşlılarda uzun süreli hipertansiyon vakalarında baskındır ve geri dönüşümsüzdür.
Bu hastalık ilk kez 19. yüzyılın sonunda Marcus Gunn tarafından tanımlanmıştır. 1930’larda Keith-Wagener-Barker (KWB) sınıflandırması oluşturulmuş ve halen yaygın olarak kullanılmaktadır 1). Hipertansif retinopati sadece oftalmolojik bir bulgu değil, aynı zamanda kardiyovasküler hastalık ve inme için bağımsız bir risk göstergesi olarak da önemlidir.
Sekonder hipertansiyona neden olan hastalıkların fundus değişikliklerine yol açtığı vakalar bildirilmiştir. Feokromositomada malign hipertansiyon ve retinopati ilk belirtiler olabilir 5). IgA nefropatisi Purtscher benzeri retinopati ile birlikte görülebilir 8). Goodpasture sendromu 4) ve tüberküloz 6) da sekonder hipertansiyon yoluyla retinopatiye neden olan vakalar olarak rapor edilmiştir.
Yüksek tansiyon gözün birden fazla dokusunu etkiler. Retinada vazospazm, kanama, pamuk yünü lekeleri ve papilödem gibi hipertansif retinopati oluşur. Koroidde Elschnig lekeleri ve Siegrist çizgileri ile birlikte hipertansif koroidopati görülür. Optik sinirde ise papilödemden optik atrofiye kadar ilerleyebilir. Uzun vadede retinal ven tıkanıklığı ve glokom riskinin arttığı da bilinmektedir.
Kronik hipertansiyona bağlı aterosklerotik değişiklikler genellikle semptom vermez. Aşağıdaki durumlarda belirtiler ortaya çıkar:
Hipertansif retinopatide fundus bulguları hastalığın evresine göre karakteristik değişiklikler gösterir. Vazospastik, sklerotik ve eksüdatif olmak üzere üç aşama sırayla ilerler.
Vazospazm Evresi
Yaygın arteriyol daralması: Arteriyovenöz oran (AVR) normal 2:3’ten azalır1)3).
Fokal arteriyol daralması: Çap farklılığı olarak gözlenir1)3).
Vazospazm: Gençlerde ve sekonder hipertansiyonda belirgindir. Uygun antihipertansif tedavi ile düzelebilen bir evredir.
Skleroz Evresi
Artmış kan sütunu refleksi: Arterin ışık yansıma bandı genişler ve bakır tel arter ile gümüş tel artere ilerler1)3).
Arteriyovenöz çaprazlaşma fenomeni (AV nicking): Arteriyovenöz çaprazlaşma bölgesinde venin sıkışması ve daralması1)3). Mevcut ve geçmiş kan basıncının bir göstergesidir1). Çaprazlaşma bölgesinde venin bükülmesi (Salus belirtisi), çaprazlaşmanın her iki ucunda incelme (Gunn belirtisi) ve venin dik açıyla bükülmesi (Bonnet belirtisi) görülür.
Sklerotik değişiklikler: İntima kalınlaşması, media proliferasyonu ve hyalin dejenerasyonu nedeniyle geri dönüşümsüz değişikliklerdir.
Eksüdasyon Evresi
Kanama: Alev şeklinde, noktasal ve yama tarzında kanamalar1)3).
Beyaz lekeler: Sert eksüdalar (lipoprotein birikimi) ve yumuşak eksüdalar (sinir lifi tabakası enfarktüsü)1)3). Malign hipertansiyonda sert eksüdalar makulada radyal olarak dizilerek maküler yıldız (macular star) oluşturur.
Papilödem: Malign hipertansiyonda ortaya çıkan ciddi bir bulgudur1). Elschnig lekeleri eşlik edebilir2).
Elschnig lekeleri, koroid arteriyollerinin fibrinoid nekrozu sonucu retina pigment epiteli (RPE) hasarıyla oluşan sarı-beyaz lezyonlardır2)7). OCTA’da koroid kapiller tabakasında hipointens noktalar olarak izlenir2).
OCTA’da yüzeyel ve derin kapiller pleksuslarda incelme paterni (tapering pattern) bozulur ve foveal avasküler zon (FAZ) genişler2). Yüzeyel vasküler pleksus (SVP) damar yoğunluğunda azalma da karakteristik bir bulgudur1).
SD-OCT’de retina kalınlaşması, subretinal sıvı (SRF) ve retina içi yüksek yansıtıcı birikintiler tespit edilir2)5).
Malign hipertansiyonda 2+ veya daha fazla vitreus hücresi gözlenen vakalar da bildirilmiştir7). Endoftalmi ve üveit ile ayırıcı tanı gerekebilir.
Yaygın bir sınıflandırma KWB sınıflandırmasıdır (Grup I-IV): Grup I: hafif arteriol daralması/sertleşmesi, Grup II: belirgin daralma ve AV çentiklenmesi, Grup III: kanama, pamuk yünü lekeleri ve retina ödemi, Grup IV: optik disk ödemi. Scheie sınıflandırması hipertansif değişiklikler (H1-4) ve arteriosklerotik değişiklikler (S1-4)‘i bağımsız olarak değerlendirir. Wong-Mitchell sınıflandırması (2004) yok, hafif, orta ve şiddetli olmak üzere dört aşamalıdır ve modern epidemiyolojik çalışmalarda kullanılır. OCT’ye dayalı yeni bir sınıflandırma olarak ① hafif-orta, ② SRF’siz malign, ③ SRF’li malign olmak üzere üç tip önerilmiştir1).
Hipertansif retinopati gelişimi için hipertansiyonun varlığı zorunludur ve aşağıdaki faktörler hipertansiyon yoluyla retinopati riskini artırır.
Retina damar çapı ile ilişkili SNP’ler tanımlanmıştır: santral retinal ven çapı (CRVE) için 8 SNP ve santral retinal arter çapı (CRAE) için 2 SNP rol oynar1).
Arteriyol daralması sadece hipertansiyonun bir sonucu değil, aynı zamanda nedeni de olabilir. 10.229 kişiyi içeren bir meta-analiz, retinal arteriyol daralmasının 10 yıl sonrasına kadar hipertansiyon gelişme riski ile ilişkili olduğunu göstermiştir1).
12.603 kişiyi içeren bir meta-analiz, antihipertansif ilaçlara uyumsuzluk oranının %45,1 gibi yüksek olduğunu bildirmiştir1). Kötü uyum, uzun vadeli fundus lezyonlarının ilerlemesiyle doğrudan ilişkilidir.
Genellikle dahiliye hekiminin fundus muayenesi talebiyle ortaya çıkar ve bazen görme azalması böbrek hasarı veya sekonder hipertansiyonun keşfine yol açar. İlk başvuruda kan basıncı ölçümü ve kan testleri ile tanı kesinleşir.
Fundus muayenesi tanının temelidir. Direkt oftalmoskopi gözlemciler arasında yüksek değişkenlik gösterdiğinden, pupilla dilatasyonu altında yarık lamba fundus muayenesi veya fundus kamerası önerilir1).
KWB sınıflandırması, hipertansif retinopatinin klasik bir şiddet sınıflandırmasıdır.
| KWB Grubu | Ana Bulgular | Klinik Önemi |
|---|---|---|
| Grup I | Hafif arteriol daralması, ışık refleksinde artış | Hafif hipertansiyon |
| Grup II | Belirgin daralma, AV nicking | Kalıcı hipertansiyon |
| Grup III | Kanama, pamuk yünü lekeleri, retina ödemi | Şiddetli hipertansiyon |
| Grup IV | Grup III + papil ödemi | Malign hipertansiyon |
Scheie sınıflandırmasında, hipertansif değişiklikler (H1-H4) ve arteriosklerotik değişiklikler (S1-S4) bağımsız olarak değerlendirilerek kan basıncının akut etkisi ile kronik sertleşme değişiklikleri ayırt edilebilir.
| Scheie Kategorisi | Değerlendirilen özellik | Ana bulgular |
|---|---|---|
| H (hipertansif) 1-4 | Vazospazm | Fokal daralma → diffüz daralma → kanama ve pamuk yumakları → papil ödemi |
| S (sklerotik) 1-4 | Arterioskleroz | Artmış ışık refleksi → bakır tel arter → gümüş tel arter → hyalin dejenerasyonu |
Diyabetik retinopati (bilateral pamuk yumakları, sert eksudalar, neovaskülarizasyon), radyasyon retinopatisi, anemi retinopatisi, oküler iskemi sendromu ve retinal ven tıkanıklığı ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. IgA nefropatisinde Purtscher benzeri retinopati ile birliktelik bildirilmiştir8).
OCTA, kontrast madde kullanmadan retina ve koroidin vasküler katmanlarını katmanlı olarak görüntüleyebilir. Hipertansif retinopatide yüzeyel ve derin kapiller pleksusların damar yoğunluğu ve FAZ alanı kantitatif olarak değerlendirilebilir; geleneksel floresein anjiyografiye göre iskemik alanlar ve Elschnig lekeleri (koriokapillaristeki hipointens noktalar) daha ayrıntılı tespit edilebilir1)2). Non-invazivdir ve tekrarlayan değerlendirmeler için uygundur.
Hipertansif retinopati tedavisinin temeli sistemik kan basıncının kontrolüdür. Malign hipertansiyonda acil kan basıncı düşürülmesinde, ilk 1 saatte ortalama arter basıncının (MAP) %10-15 düşürülmesi ve 24 saat içinde başlangıcın %25’i içinde tutulması önerilir. Ani kan basıncı düşüşü retina, beyin ve böbrek iskemisine yol açabileceğinden kontrendikedir. Hedef, 2-3 ay içinde SKB <130 mmHg ve DKB <80 mmHg’ye ulaşmaktır.
İrbesartan + atenolol + amlodipin üçlü kombinasyonunun 10 ay süreyle kullanılması sonucu KWB evre IV’ten evre I’e 4 aşamalı iyileşme bildirilmiştir1).
Sekonder hipertansiyona yönelik spesifik tedavi de önemlidir. Feokromositomada, labetalol sürekli intravenöz infüzyonu (0.25 mg/kg/saat) ile acil kan basıncı düşürülmesini takiben laparoskopik adrenalektomi uygulanan bir olguda en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde 20/20’ye tam düzelme elde edilmiştir5).
Kan basıncı kontrolü ile kanamalar ve yumuşak eksudalar (pamuk yünü lekeleri) yaklaşık 3 ay içinde kaybolabilir4). Bununla birlikte, arteriyovenöz çaprazlaşma fenomeni ve arteriyol daralması sıklıkla geri dönüşümsüz olarak kalır. Çoğu durumda böbrek fonksiyonunun iyileşmesiyle azalır, ancak bazen eksuda birikimi ve retina pigment epitel atrofisine bağlı geri dönüşümsüz hasar kalabilir. Dahiliye ile düzenli işbirliği içinde sistemik durumun kontrolü gereklidir.
Khojasteh ve ark. (2021), foveadaki intraretinal hemoraji için 23G mikroinsizyon vitrektomi (MIVS) + 41G iğne ile direkt hemoraji drenajı + internal limitan membran (ILM) flep tekniği uygulamış ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde 20/400’den 20/50’ye iyileşme bildirmiştir9).
İyileşme olasılığı evreye göre değişir. Vazospastik evre değişiklikleri (arteriol daralması, kanama, yumuşak eksudalar) uygun antihipertansif tedavi ile birkaç hafta ila 3 ay içinde düzelebilir 4). Ancak, kronik hipertansiyona bağlı aterosklerotik değişiklikler (bakır/gümüş tel arterler, arteriovenöz çaprazlaşma fenomeni) temelde geri dönüşümsüzdür ve kan basıncı düşse bile kalıcıdır. Ayrıntılar için “Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması” bölümüne bakın.
Hipertansif retinopati, retina damarlarının intralüminal basınç artışına karşı aşamalı yanıtı olarak anlaşılır.
İntralüminal basınç artışı, otoregülasyon mekanizmasını aktive ederek arteriollerde vazospazma neden olur 1)3). MABP (ortalama arter basıncı) her 10 mmHg arttığında, retina arteriol çapı yaklaşık 3 μm azalır 1). Bu evredeki değişiklikler geri dönüşümlüdür.
Sürekli hipertansiyon, intimal kalınlaşma, medial düz kas proliferasyonu ve hyalin dejenerasyonuna neden olur 1)3). Medial düz kas hücrelerinin dejenerasyonu ve nekrozu ile mediya ve adventisyada fibrotik kalınlaşma, organik daralmaya, kan sütunu refleksinde artışa (bakır tel arter → gümüş tel arter) ve arteriovenöz çaprazlaşma fenomenine yol açar. Sertleşmiş arterler çevredeki venleri sıkıştırarak ven trombozu riskini artırır.
Kan-retina bariyerinin (BRB) bozulması, plazma bileşenlerinin retinaya sızmasına ve kanama, sert eksüda, yumuşak eksüda oluşumuna neden olur 1)3). Fibrinoid nekroz en şiddetli değişikliktir 3) ve koroidal arteriollerin fibrinoid nekrozu, koriokapillaris tabakasında segmental enfarktüse ve Elschnig lekelerinin oluşumuna yol açar 2). Kronik böbrek yetmezliğinin son evresinde koroidal dolaşım bozukluğu oluşur, dış kan-retina bariyeri bozulur ve subretinal sızıntı seröz retina dekolmanına neden olabilir. Kapiller tıkanıklık ilerledikçe kapiller anevrizmalar, venöz kalibrasyon düzensizliği ve vasküler anastomozlar ortaya çıkar ve nadiren retina nonperfüzyon alanları ve neovaskülarizasyon gelişerek proliferatif retinopatiye yol açabilir.
Retina damarları, BRB varlığı, sempatik innervasyon eksikliği ve kan akışı otoregülasyonu özelliklerine sahiptir 3). Bu özellikler, sistemik ve lokal kan basıncı değişikliklerine yanıtlarını belirler.
Temel önleme, kan basıncının normal aralıkta kontrol edilmesidir. Evde düzenli kan basıncı ölçümü, tuz kısıtlaması, orta düzeyde egzersiz, sigara bırakma ve alkolü sınırlama gibi yaşam tarzı değişiklikleri etkilidir. Reçete edilen antihipertansif ilaçların düzenli kullanımı da önemlidir ve meta-analizlerde uyumsuzluk oranının %45.1 gibi yüksek olduğu bir sorun teşkil etmektedir 1). Düzenli fundus muayeneleri, asemptomatik evrede lezyonları tespit edebilir ve erken müdahale ile geri dönüşümsüz değişikliklere ilerlemeyi önleyebilir.
Adaptif optik (AO) ve OCT/OCTA’nın birleşimi, canlıda retinal arteriyollerin duvar-lümen oranının (WLR) ölçülmesini mümkün kılmıştır 1). Mikrovasküler yoğunluğun kantifikasyonu, hipertansif retinopati için erken tanı belirteci olarak araştırılmaktadır 2). OCTA, iskemik alanlar ve Elschnig lekelerinin ayrıntılı görselleştirilmesinde FA’ya göre üstündür 2) ve non-invaziv bir hastalık aktivitesi değerlendirme aracı olarak umut vaat etmektedir.
Serum ürik asit (SUA), marinobufagenin ve GlycA, hipertansif retinopati için öngörücü biyobelirteçler olarak değerlendirilmektedir1). Genetik çalışmalarda retina damar çapıyla ilişkili SNP’lerin tanımlanması ilerlemekte olup, genetik yüksek risk gruplarının erken tespitine yol açabilir1).
BPH/2J fareleri (genetik hipertansiyon modeli) kullanılan çalışmalarda retina damarlarının otoregülasyon mekanizmaları ayrıntılı olarak analiz edilmiştir1). İnsan hipertansif retinopatisi ile homoloji gösterdiğinden, yeni tedavilerin preklinik değerlendirmesinde kullanılmaktadır.
