La retinopatía hipertensiva (Hypertensive Retinopathy) es una enfermedad en la que la hipertensión arterial sistémica daña los microvasos retinianos y la capa de fibras nerviosas de la retina. La hipertensión se define como PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg 1). Según los criterios ACC/AHA de 2017, se clasifica además en presión arterial elevada (120–129/<80 mmHg), estadio 1 (130–139/80–89 mmHg) y estadio 2 (≥140/≥90 mmHg).
El número de pacientes hipertensos en todo el mundo supera los 1.400 millones, y más de 10 millones de personas mueren cada año por enfermedades relacionadas con la hipertensión 1). Se proyecta que superará los 1.500 millones para 2025 1). La retinopatía hipertensiva se detecta en el 6–15% de la población no diabética mayor de 40 años 1)3), y en el 30.6–51% de todos los pacientes hipertensos 3)9). Aproximadamente el 50% de los adultos estadounidenses tienen hipertensión 7), y la prevalencia de cambios fundoscópicos es alta. Los cambios arterioscleróticos debidos a la hipertensión crónica progresan sin síntomas subjetivos y a menudo se descubren durante los chequeos de salud.
Dos procesos están involucrados en la fisiopatología. Los cambios vasoespásticos agudos son prominentes en individuos jóvenes y en la hipertensión secundaria, y pueden mejorar reversiblemente con una reducción adecuada de la presión arterial. Los cambios arterioscleróticos crónicos son predominantes en pacientes de mediana edad y ancianos con hipertensión de larga duración y son irreversibles.
Esta enfermedad fue descrita por primera vez por Marcus Gunn a finales del siglo XIX. En la década de 1930 se estableció la clasificación de Keith-Wagener-Barker (KWB), que todavía se usa ampliamente en la actualidad 1). La retinopatía hipertensiva no es solo un hallazgo oftalmológico, sino también un importante indicador de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular.
Se han reportado casos en los que la causa subyacente de la hipertensión secundaria desencadena cambios en el fondo de ojo. En el feocromocitoma, la hipertensión maligna y la retinopatía pueden ser los síntomas iniciales 5). La nefropatía por IgA puede complicarse con retinopatía similar a Purtscher 8). También se han reportado casos de síndrome de Goodpasture 4) y tuberculosis 6) que presentan retinopatía a través de hipertensión secundaria.
La hipertensión afecta múltiples tejidos del ojo. En la retina, se produce retinopatía hipertensiva, que incluye vasoespasmo, hemorragias, exudados y papiledema. En la coroides, se produce coroidopatía hipertensiva con manchas de Elschnig y estrías de Siegrist. En el nervio óptico, el papiledema puede conducir a atrofia óptica. A largo plazo, también se sabe que aumenta el riesgo de oclusión de la vena retiniana y glaucoma.
Los cambios arterioscleróticos debidos a la hipertensión crónica a menudo son asintomáticos. Los síntomas aparecen en las siguientes situaciones:
Los hallazgos del fondo de ojo en la retinopatía hipertensiva muestran cambios característicos según la etapa. Tres etapas—vasoespástica, esclerosante y exudativa—progresan secuencialmente.
Fase vasoespástica
Estrechamiento arteriolar generalizado: La relación arteriovenosa (AVR) disminuye de la normal 2:31)3).
Estrechamiento arteriolar focal: Se observa como irregularidad del calibre1)3).
Vasoespasmo: Prominente en jóvenes e hipertensión secundaria. Es una etapa reversible con una reducción adecuada de la presión arterial.
Fase esclerosante
Reflejo aumentado de la columna sanguínea: La banda de reflejo luminoso de la arteria se ensancha, progresando a arterias en hilo de cobre y en hilo de plata1)3).
Fenómeno de cruce arteriovenoso (AV nicking): La vena se comprime y estrecha en el cruce arteriovenoso1)3). Es un indicador de la persistencia de la presión arterial actual y pasada1). En el cruce se observan desviación venosa (signo de Salus), estrechamiento de la vena a ambos lados del cruce (signo de Gunn) y desviación en ángulo recto de la vena (signo de Bonnet).
Cambios esclerosantes: Cambios irreversibles debidos a engrosamiento de la íntima, hiperplasia de la media e hialinización.
Fase exudativa
Hemorragia: Hemorragias en llama, puntiformes y en mancha1)3).
Exudados: Exudados duros (depósitos de lipoproteínas) y exudados blandos (infartos de la capa de fibras nerviosas)1)3). En la hipertensión maligna, los exudados duros se disponen radialmente en la mácula, formando una estrella macular.
Edema de papila: Un hallazgo grave en la hipertensión maligna1). Puede acompañarse de manchas de Elschnig2).
Las manchas de Elschnig son lesiones de color blanco amarillento causadas por daño al epitelio pigmentario de la retina (EPR) debido a necrosis fibrinoide de las arteriolas coroideas2)7). En la OCTA, se observan como puntos hipointensos en la capa de la coriocapilar2).
En la OCTA, se observan la interrupción del patrón de afinamiento (patrón en que los vasos se vuelven más delgados hacia la periferia) en los plexos capilares superficial y profundo, y el agrandamiento de la zona avascular foveal (FAZ)2). La disminución de la densidad vascular en el plexo vascular superficial (SVP) también es un hallazgo característico1).
La SD-OCT detecta engrosamiento retiniano, líquido subretiniano (SRF) y depósitos hiperreflectivos intrarretinianos 2)5).
En la hipertensión maligna se han reportado casos con células vítreas de 2+ o más 7). Puede ser necesario el diagnóstico diferencial con endoftalmitis y uveítis.
Una clasificación representativa es la clasificación KWB (grupos I–IV): Grupo I: estrechamiento y esclerosis arteriolar leve; Grupo II: estrechamiento marcado y cruce AV; Grupo III: hemorragias, exudados y edema retiniano; Grupo IV: papiledema. La clasificación de Scheie evalúa de forma independiente los cambios hipertensivos (H1–4) y los cambios arterioscleróticos (S1–4). La clasificación de Wong-Mitchell (2004) tiene cuatro etapas: ninguna, leve, moderada y grave, y se utiliza en estudios epidemiológicos modernos. Una nueva clasificación basada en OCT propone tres tipos: (1) leve a moderado, (2) maligno sin SRF y (3) maligno con SRF 1).
La presencia de hipertensión en sí misma es esencial para el desarrollo de la retinopatía hipertensiva, y los siguientes factores aumentan el riesgo de retinopatía a través de la hipertensión.
Se han identificado SNP asociados con el diámetro de los vasos retinianos: 8 SNP para el equivalente de vena retiniana central (CRVE) y 2 SNP para el equivalente de arteria retiniana central (CRAE) 1).
El estrechamiento arteriolar no solo es consecuencia de la hipertensión, sino que también puede ser una causa. Un metaanálisis de 10,229 personas mostró que el estrechamiento arteriolar retiniano se asocia con el riesgo de desarrollar hipertensión hasta 10 años después 1).
Un metaanálisis de 12,603 personas reportó una alta tasa de no adherencia a la medicación antihipertensiva del 45.1% 1). La mala adherencia está directamente relacionada con la progresión a largo plazo de las lesiones del fondo de ojo.
A menudo se descubre a través de solicitudes de examen de fondo de ojo desde medicina interna, y en algunos casos, la disminución de la función visual lleva al descubrimiento de enfermedad renal o hipertensión secundaria. En la primera visita, el diagnóstico se confirma mediante la medición de la presión arterial y análisis de sangre.
El examen de fondo de ojo es la base del diagnóstico. Dado que la oftalmoscopia directa tiene una alta variabilidad entre observadores, se recomienda el examen de fondo de ojo con lámpara de hendidura bajo midriasis o la fotografía de fondo de ojo 1).
La clasificación KWB es una clasificación clásica de gravedad para la retinopatía hipertensiva.
| Grupo KWB | Hallazgos principales | Significado clínico |
|---|---|---|
| Grupo I | Estrechamiento arteriolar leve, aumento del reflejo luminoso | Hipertensión leve |
| Grupo II | Estrechamiento marcado, cruce arteriovenoso patológico | Hipertensión sostenida |
| Grupo III | Hemorragias, exudados, edema retiniano | Hipertensión severa |
| Grupo IV | Grupo III + papiledema | Hipertensión maligna |
La clasificación de Scheie evalúa de forma independiente los cambios hipertensivos (H1 a H4) y los cambios arterioscleróticos (S1 a S4), lo que permite diferenciar los efectos agudos de la presión arterial de los cambios escleróticos crónicos.
| Grado Scheie | Objetivo de evaluación | Hallazgos principales |
|---|---|---|
| H (hipertensivo) 1–4 | Vasoespasmo | Estrechamiento focal → estrechamiento difuso → hemorragias y exudados → edema de papila |
| S (esclerótico) 1–4 | Arteriosclerosis | Reflejo luminoso aumentado → arteria en hilo de cobre → arteria en hilo de plata → degeneración hialina |
Se requiere diferenciación de retinopatía diabética (exudados blandos bilaterales, exudados duros, neovascularización), retinopatía por radiación, retinopatía anémica, síndrome de isquemia ocular y oclusión de la vena retiniana. Se ha reportado superposición con retinopatía similar a Purtscher en nefropatía por IgA8).
La OCTA puede visualizar las capas vasculares retinianas y coroideas de forma estratificada sin necesidad de contraste. En la retinopatía hipertensiva, puede evaluar cuantitativamente la densidad vascular en los plexos capilares superficial y profundo y el área de la FAZ, y detectar áreas isquémicas y manchas de Elschnig (puntos hipointensos en la coriocapilar) con más detalle que la angiografía fluoresceínica convencional1)2). Es no invasiva y adecuada para evaluación repetida a lo largo del tiempo.
El pilar del tratamiento de la retinopatía hipertensiva es el control de la presión arterial sistémica. Para la reducción de emergencia de la presión arterial en la hipertensión maligna, se recomienda disminuir la presión arterial media (PAM) en un 10-15% durante la primera hora y dentro del 25% del valor basal en 24 horas. La reducción rápida de la presión arterial está contraindicada porque puede causar isquemia de la retina, el cerebro y los riñones. El objetivo es lograr PAS <130 mmHg y PAD <80 mmHg en 2-3 meses.
La continuación de la triple terapia con irbesartán + atenolol + amlodipino durante 10 meses resultó en una mejora de cuatro etapas del grupo IV al I de KWB1).
El tratamiento específico para la hipertensión secundaria también es importante. En el feocromocitoma, después de la reducción de emergencia de la presión arterial con infusión intravenosa continua de labetalol (0,25 mg/kg/h), se logró una recuperación completa de la mejor agudeza visual corregida a 20/20 en un caso sometido a adrenalectomía laparoscópica5).
Con el control de la presión arterial, las hemorragias y los exudados blandos pueden resolverse en aproximadamente 3 meses4). Por otro lado, los cambios en el cruce arteriovenoso y el estrechamiento arterial a menudo permanecen irreversibles. En muchos casos, mejoran con la mejora de la función renal, pero pueden persistir daños irreversibles debido a la deposición de exudados duros y la atrofia del epitelio pigmentario de la retina. Es necesaria una colaboración regular con medicina interna para confirmar el estado sistémico.
Khojasteh et al. (2021) informaron una mejora en la mejor agudeza visual corregida de 20/400 a 20/50 después de realizar vitrectomía por microincisión de 23G (MIVS) + drenaje directo de la hemorragia con aguja de 41G + técnica de colgajo de membrana limitante interna (MLI) para la hemorragia intraretiniana foveal9).
La posibilidad de mejoría depende del estadio de la enfermedad. Los cambios en la fase vasoespástica (estrechamiento arteriolar, hemorragias, exudados blandos) pueden mejorar en semanas a 3 meses con una reducción adecuada de la presión arterial 4). En cambio, los cambios arterioscleróticos debidos a la hipertensión crónica (arterias en hilo de cobre/plata, fenómeno de cruce arteriovenoso) son esencialmente irreversibles y persisten después del control de la presión arterial. Consulte la sección “Fisiopatología y mecanismos detallados” para más detalles.
La retinopatía hipertensiva se entiende como una respuesta escalonada de los vasos retinianos al aumento de la presión intraluminal.
El aumento de la presión intraluminal activa la autorregulación, causando vasoespasmo arteriolar 1)3). Por cada aumento de 10 mmHg en la presión arterial media (PAM), el diámetro arteriolar retiniano disminuye aproximadamente 3 μm 1). Los cambios en esta etapa son reversibles.
La hipertensión sostenida provoca engrosamiento de la íntima, proliferación del músculo liso de la media y degeneración hialina 1)3). La degeneración y necrosis de las células musculares lisas de la media, junto con el engrosamiento fibrótico de la media y la adventicia, causan estrechamiento orgánico, reflejado en el fondo de ojo como un aumento del reflejo de la columna sanguínea (arterias en hilo de cobre → hilo de plata) y el fenómeno de cruce arteriovenoso. Las arterias esclerosadas comprimen las venas adyacentes, aumentando el riesgo de trombosis venosa.
La ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR) permite que los componentes del plasma se filtren a la retina, produciendo hemorragias, exudados duros y exudados blandos 1)3). La necrosis fibrinoide es el cambio más grave 3); la necrosis fibrinoide de las arteriolas coroideas causa infartos segmentarios de la coriocapilar, formando manchas de Elschnig 2). En la insuficiencia renal crónica terminal, puede ocurrir un trastorno circulatorio coroideo, que lleva a la ruptura de la barrera hematorretiniana externa, exudación subretiniana y desprendimiento seroso de retina. A medida que progresa la oclusión capilar, aparecen microaneurismas, irregularidad del calibre venoso y anastomosis vasculares; raramente, se desarrollan áreas de no perfusión retiniana y neovascularización, dando lugar a retinopatía proliferativa.
Los vasos retinianos se caracterizan por la presencia de la BHR, la falta de inervación simpática y la autorregulación del flujo sanguíneo 3). Estas propiedades determinan la respuesta a los cambios de presión arterial sistémica y local.
La prevención fundamental es mantener la presión arterial dentro del rango normal. Son efectivos el monitoreo regular de la presión arterial en casa, la reducción de sal, el ejercicio moderado, dejar de fumar y la moderación en el consumo de alcohol. También es importante continuar tomando los medicamentos antihipertensivos recetados; un metanálisis muestra una alta tasa de no adherencia del 45.1%, lo que es un desafío 1). Los exámenes regulares de fondo de ojo pueden detectar lesiones en una etapa asintomática, y la intervención temprana puede prevenir la progresión a cambios irreversibles.
La fusión de la óptica adaptativa (AO) y la OCT/OCTA ha permitido la medición de la relación pared-luz (WLR) de las arteriolas retinianas in vivo 1). La cuantificación de la densidad microvascular se está estudiando como marcador de diagnóstico temprano de la retinopatía hipertensiva 2). La OCTA es superior a la FA en la visualización detallada de áreas isquémicas y manchas de Elschnig 2) y se espera como una herramienta de evaluación no invasiva de la enfermedad.
El ácido úrico sérico (SUA), la marinobufagenina y GlycA se están evaluando como biomarcadores predictivos de retinopatía hipertensiva1). En estudios genéticos, se ha avanzado en la identificación de SNP asociados con el diámetro de los vasos retinianos, lo que podría conducir a la detección temprana de grupos de alto riesgo genético1).
Estudios con ratones BPH/2J (modelo de hipertensión genética) han analizado en detalle los mecanismos de autorregulación de los vasos retinianos1). Debido a la homología con la retinopatía hipertensiva humana, se utilizan para la evaluación preclínica de nuevas terapias.
