La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) es una técnica de imagen que visualiza de forma no invasiva los vasos sanguíneos de la retina y la cabeza del nervio óptico. Escanea repetidamente la misma sección transversal y detecta cambios en la reflexión causados por el movimiento de los glóbulos rojos que fluyen dentro de los vasos. Esto crea un contraste de imagen entre los vasos perfundidos y el tejido estático circundante, permitiendo representar las estructuras vasculares sin agentes de contraste. La primera OCTA comercial se introdujo en 2015.
El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo2), con aproximadamente el 50% de los casos sin diagnosticar. La OCTA puede detectar la reducción de la densidad vascular en ojos glaucomatosos y se espera que se aplique al diagnóstico y la evaluación de la progresión. La OCTA permite la observación no invasiva de la pérdida de vasos intra y peripapilares y la reducción de la red capilar macular. Según las guías de práctica clínica para el glaucoma, la OCTA puede evaluar el flujo sanguíneo retiniano superficial y profundo, y se sabe que el flujo sanguíneo retiniano superficial disminuye más en el glaucoma avanzado1).
Q¿En qué se diferencia la OCTA de la OCT normal?
A
La OCT normal mide estáticamente la estructura (grosor) de la retina. La OCTA además adquiere información dinámica del flujo sanguíneo, permitiendo evaluar la densidad vascular y los cambios en el flujo sanguíneo. Su característica es que proporciona información tanto estructural como funcional.
En ojos glaucomatosos, la densidad vascular (VD) se reduce en comparación con los ojos de control. Tanto en la región peripapilar como en la macular, la reducción de la VD es más pronunciada en la capa superficial. La disminución de la VD es más prominente en el glaucoma terminal que en el glaucoma temprano a moderado. En ojos glaucomatosos, los capilares intrapapilares desaparecen a medida que progresa la excavación, y los capilares peripapilares radiales se pierden en correspondencia con los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina. En la mácula, también se observan agrandamiento y deformación de la zona avascular foveal (FAZ).
La pérdida microvascular (Microvascular dropout: MvD) es la desaparición de los capilares coroideos en el área de atrofia peripapilar. Se observa con frecuencia en la región inferotemporal dentro de la zona beta. La MvD se asocia con adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL), defectos de la lámina cribosa, defectos del campo visual y hemorragia del disco óptico. La prevalencia y el tamaño de la MvD aumentan con la gravedad del glaucoma. La MvD es un predictor de una progresión más rápida del adelgazamiento de la RNFL y de los defectos del campo visual.
También se ha observado que la pérdida de flujo sanguíneo en las capas profundas alrededor de la cabeza del nervio óptico se relaciona con la progresión del glaucoma1).
Q¿Puede la OCTA detectar el glaucoma de forma temprana?
A
La capacidad diagnóstica de la OCTA es generalmente equivalente a la de la OCT (grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina [RNFL] y grosor de la capa de células ganglionares [GCC]). Sin embargo, algunos informes indican que el grosor de la RNFL medido por OCT tiene mejor sensibilidad en el glaucoma temprano. Por otro lado, en el glaucoma avanzado, la OCTA puede ser ventajosa ya que es menos susceptible al efecto suelo de la OCT1).
3. Antecedentes: Teoría vascular y teoría mecánica del glaucoma
La razón por la que la OCTA está atrayendo la atención en el cuidado del glaucoma es la participación de factores vasculares en la fisiopatología del glaucoma.
Teoría mecánica
Elevación de la presión intraocular y deformación de la lámina cribosa: La elevación relativa de la presión intraocular causa deformación y adelgazamiento de la lámina cribosa, interrumpiendo el transporte axonal de las células ganglionares de la retina (RGC) y provocando apoptosis.
Fundamento del tratamiento hipotensor: Muchos estudios a gran escala identifican la presión intraocular como el mayor factor de riesgo para la aparición y progresión del glaucoma5).
Limitaciones: No puede explicar completamente el glaucoma de presión normal o los casos que progresan a pesar de la reducción de la presión intraocular3).
Teoría vascular
Disminución del flujo sanguíneo ocular e isquemia: La reducción de la presión de perfusión ocular y la pérdida de la autorregulación vascular exponen el nervio óptico a isquemia y estrés oxidativo3).
Participación de la arteriosclerosis: Se sugiere que la arteriosclerosis crea una alta pulsatilidad, causando daño a los microvasos oculares3).
Importancia de la OCTA: La OCTA, que puede evaluar cuantitativamente la densidad vascular, es una herramienta poderosa para verificar la teoría vascular.
En los últimos años, la “teoría mecánica” y la “teoría vascular” no se consideran independientes; más bien, la visión dominante las integra como una teoría biomecánica de la cabeza del nervio óptico. Se piensa que los factores dependientes de la presión intraocular y los factores independientes de la presión intraocular (trastornos circulatorios, autoinmunidad, estrés oxidativo, etc.) interactúan de manera compleja para constituir la neuropatía óptica glaucomatosa.
La OCTA se basa en SD-OCT o SS-OCT. Se adquieren B-scans repetidos en la misma ubicación de la retina y se detecta la decorrelación (cambio de señal) entre imágenes consecutivas. Los glóbulos rojos que fluyen dentro de los vasos sanguíneos alteran la señal reflejada, mientras que el tejido estacionario circundante no. Esta diferencia se visualiza como un mapa de flujo sanguíneo.
SSADA: Angiografía de decorrelación de amplitud de espectro dividido. Incorporado en AngioVue® (Optovue®)
OMAG: Microangiografía basada en OCT. Incorporado en Angioplex® (Zeiss®)
OCTARA: Análisis de relación de angiografía OCT. Incorporado en Triton® (TopCon®) SS-OCTA
Otros: Método de combinación de decorrelación de intensidad y fase en AngioScan® (NIDEK®), método de decorrelación de intensidad en SPECTRALIS® (Heidelberg®)
Consideraciones para la selección del dispositivo
Incompatibilidad entre dispositivos: Debido a diferencias en algoritmos y profundidades de slab predeterminadas, no es posible la comparación directa entre dispositivos incluso en el mismo paciente.
SS-OCTA: TopCon®, Canon® y Zeiss® ofrecen OCTA de fuente de barrido, que mejora la velocidad y resolución en la evaluación de la capa coroidea.
Criterios de calidad de imagen: Las imágenes de baja calidad con un índice de intensidad de señal (SSI) inferior a 40 (inferior a 6 para Zeiss) deben excluirse.
La OCTA proporciona información tanto funcional como estructural en el diagnóstico del glaucoma. Los metaanálisis han concluido que la VD en todas las regiones evaluadas es menor en ojos glaucomatosos en comparación con los controles. La capacidad diagnóstica de la OCTA se considera equivalente a la de la OCT (espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina [RNFL], espesor de la capa de células ganglionares [GCC]). Algunos informes indican que la correlación entre el campo visual (CV) y la VD es mejor que la correlación entre el CV y la OCT, y esta correlación se vuelve más fuerte en ojos con miopía alta y glaucoma terminal.
La mayoría de los estudios longitudinales con seguimiento de 3 meses o más han encontrado asociaciones entre los cambios en la VD y el deterioro estructural (OCT) y funcional (CV). Una VD peripapilar y macular basal más baja se asocia con tasas más rápidas de progresión de la RNFL en glaucoma temprano a moderado. Esta asociación es independiente del espesor basal de la RNFL, lo que sugiere que la OCTA puede proporcionar una contribución adicional a la evaluación del riesgo de progresión.
Se considera que la evaluación de la progresión mediante OCTA se ve menos afectada por el efecto suelo de la OCT estructural, y puede ser más ventajosa en ojos glaucomatosos avanzados en comparación con la OCT1). Sin embargo, en la actualidad no se ha establecido un método estandarizado para su uso clínico1).
La reducción de la presión intraocular (PIO) mediante cirugía induce cambios en la hemodinámica ocular, lo que lleva a un aumento del flujo sanguíneo ocular. Múltiples estudios han informado un aumento significativo de la VD microvascular después de la cirugía de glaucoma. El aumento de la VD se correlaciona con una PIO preoperatoria más alta, una mayor reducción de la PIO y una disminución de la profundidad de la lámina cribosa.
La VD peripapilar es independiente de la PIO dentro del rango de PIO postoperatorio, mientras que la VD macular muestra una respuesta retardada y continúa exhibiendo una reperfusión casi normal. Sin embargo, muchos estudios tienen períodos de seguimiento cortos de 3 meses a 1 año, y se necesita validación a largo plazo.
Q¿Se puede usar la OCTA para evaluar después de la cirugía de glaucoma?
A
Es posible. Múltiples estudios han informado un aumento significativo de la VD después de la cirugía, mostrando potencial para evaluar la recuperación vascular. Sin embargo, faltan estudios de seguimiento a largo plazo y se necesita más validación.
6. Fisiopatología: Daño vascular captado por la OCTA
La presión de perfusión ocular (OPP) se define como la diferencia entre la presión arterial y venosa. La fórmula es OPP = 2/3 MAP − PIO (MAP = presión arterial media). El flujo sanguíneo se ve afectado por la resistencia vascular; una reducción del 50% en el diámetro del vaso reduce el flujo sanguíneo en aproximadamente un 94%. La pérdida de este mecanismo regulador conduce a la isquemia.
El principal vasodilatador es el óxido nítrico (NO), que relaja el músculo liso vascular a través del aumento de cGMP. La hipoxia y la hipercapnia también inducen vasodilatación. El principal vasoconstrictor es la endotelina-1 (ET-1). En los ojos glaucomatosos, la concentración de NO está elevada en el humor acuoso, lo que se cree que refleja una mayor actividad de la NO sintasa inducible en el nervio óptico.
El aumento de la pulsatilidad debido a la arteriosclerosis puede causar hipertrofia del músculo liso, estrechamiento arteriolar, aumento de la resistencia vascular y disminución de la VD en los microvasos oculares 3). Estudios transversales han mostrado una asociación positiva entre la velocidad de la onda de pulso (PWV) y el glaucoma, con participantes que tienen una PWV más alta tendiendo a una VD macular más baja 3). Estudios prospectivos han relacionado una presión de pulso >70 mmHg con un mayor riesgo de POAG3).
La disminución de la VD y la MvD observadas en la OCTA se consideran consecuencias de los mecanismos de daño vascular anteriores. La pérdida de capilares radiales peripapilares corresponde a los defectos de la RNFL, y la pérdida de microvasos coroideos dentro del área de PPA refleja atrofia vascular profunda a nivel coroideo. El valor clínico de la OCTA radica en su capacidad para capturar cuantitativamente estos hallazgos.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Beros et al. (2024) examinaron si la velocidad de la onda de pulso arterial (aPWV), la presión de pulso aórtica (aPP) y la PWV estimada (ePWV) medidas con un dispositivo oscilométrico predicen la aparición de glaucoma en una gran cohorte de Nueva Zelanda (Estudio ViDA) 3). El aumento de la PWV se asoció con un mayor riesgo de glaucoma primario de ángulo abierto, lo que sugiere que la alta rigidez arterial puede contribuir al desarrollo del glaucoma a través del daño microvascular ocular 3).
Revisión general de factores de riesgo de glaucoma
Stangos et al. (2025) realizaron una revisión general de los factores de riesgo oculares y sistémicos y los biomarcadores asociados con el glaucoma4). Evaluaron 87 factores de riesgo y 46 biomarcadores, y tres factores oculares (presión intraocular, miopía, histéresis corneal) y un biomarcador periférico (estado antioxidante total) fueron calificados como con “evidencia altamente sugestiva” 4). Se sugiere que la evaluación de la densidad vascular mediante OCTA podría desempeñar un papel como biomarcador en el futuro.
Para la aplicación clínica a gran escala de la OCTA en el manejo del glaucoma, son esenciales la estandarización entre dispositivos y protocolos y la acumulación de estudios longitudinales a largo plazo. Dado que las mediciones de VD son susceptibles a las fluctuaciones de la presión intraocular, la perfusión sistémica y la oxigenación retiniana, se requieren análisis que tengan en cuenta estos factores de confusión. El análisis automatizado de imágenes de OCTA mediante inteligencia artificial (IA) también es un área que se espera que se desarrolle en el futuro.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Beros AL, Sluyter JD, Hughes AD, et al. Arterial Stiffness and Incident Glaucoma: A Large Population-Based Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2024;266:68-76. doi:10.1016/j.ajo.2024.05.015. PMID:38754800.
Stangos A, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
Stamer WD, Bhatt K. Intraocular Pressure. Annu Rev Vis Sci. 2024.
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