L’angiografia con tomografia a coerenza ottica (OCTA) è una tecnica di imaging non invasiva che visualizza i vasi sanguigni della retina e della testa del nervo ottico. Scansiona ripetutamente la stessa sezione trasversale e rileva i cambiamenti di riflessione causati dal movimento dei globuli rossi all’interno dei vasi. Si crea un contrasto di immagine tra i vasi perfusi e il tessuto stazionario circostante, consentendo di visualizzare la struttura vascolare senza mezzo di contrasto. Il primo OCTA commerciale è stato introdotto nel 2015.
Il glaucoma è la principale causa di cecità irreversibile nel mondo2) e circa il 50% dei casi non viene diagnosticato. L’OCTA è in grado di rilevare una riduzione della densità vascolare negli occhi glaucomatosi e si prevede la sua applicazione per la diagnosi e la valutazione della progressione. Utilizzando l’OCTA, è possibile osservare in modo non invasivo la scomparsa dei vasi intrapapillari e peripapillari e la diminuzione della rete capillare maculare. Le linee guida cliniche per il glaucoma indicano che l’OCTA può valutare il flusso sanguigno negli strati superficiali e profondi della retina ed è noto che il flusso sanguigno nello strato superficiale della retina diminuisce con il progredire del glaucoma1).
QIn cosa differisce l'OCTA dall'OCT normale?
A
L’OCT normale misura staticamente la struttura (spessore) della retina. L’OCTA, in aggiunta, acquisisce dinamicamente informazioni sul flusso sanguigno e può valutare la densità vascolare e i cambiamenti del flusso. La sua caratteristica è quella di fornire sia informazioni strutturali che funzionali.
Negli occhi glaucomatosi, la densità vascolare (VD) è ridotta rispetto agli occhi di controllo. Sia nella regione peripapillare che in quella maculare, la riduzione della VD è più pronunciata nello strato superficiale. La riduzione della VD è più marcata nel glaucoma avanzato rispetto al glaucoma iniziale o moderato. Negli occhi glaucomatosi, i capillari intrapapillari scompaiono con il progredire dell’escavazione e i capillari peripapillari radiali cadono in corrispondenza dei difetti dello strato di fibre nervose retiniche. Nella regione maculare si osservano anche un allargamento e una deformazione della zona avascolare foveale (FAZ).
Il microvascular dropout (MvD) è la scomparsa dei capillari coroideali nell’area di atrofia peripapillare. Si riscontra più spesso nella zona β, in sede inferotemporale. L’MvD è associato a assottigliamento della RNFL, difetti della lamina cribrosa, difetti del campo visivo ed emorragie papillari. La prevalenza e le dimensioni dell’MvD aumentano con la gravità del glaucoma. L’MvD è un indicatore predittivo di una progressione più rapida dell’assottigliamento della RNFL e dei difetti del campo visivo.
È stato anche notato che i reperti di perdita di flusso profondo intorno alla testa del nervo ottico sono correlati alla progressione del glaucoma1).
La capacità diagnostica dell’OCTA è sostanzialmente equivalente a quella dell’OCT (spessore RNFL, spessore GCC). Tuttavia, alcuni studi riportano che lo spessore RNFL misurato con OCT è più sensibile nel glaucoma iniziale. D’altra parte, nel glaucoma avanzato, l’OCTA, meno soggetta all’effetto pavimento dell’OCT, potrebbe essere vantaggiosa1).
3. Contesto: teoria vascolare e teoria meccanica del glaucoma
L’interesse per l’OCTA nella gestione del glaucoma deriva dal coinvolgimento di fattori vascolari nella fisiopatologia del glaucoma.
Teoria meccanica
Aumento della pressione intraoculare e deformazione della lamina cribrosa : un aumento relativo della pressione intraoculare provoca deformazione e assottigliamento della lamina cribrosa, interrompendo il trasporto assonale delle cellule gangliari retiniche (RGC) e portando all’apoptosi.
Base del trattamento ipotensivo : molti studi su larga scala considerano la pressione intraoculare il principale fattore di rischio per l’insorgenza e la progressione del glaucoma5).
Limiti : non spiega adeguatamente il glaucoma a pressione normale né i casi che progrediscono nonostante la riduzione della pressione intraoculare3).
Teoria vascolare
Riduzione del flusso sanguigno oculare e ischemia : una diminuzione della pressione di perfusione oculare o una perdita dell’autoregolazione vascolare espone il nervo ottico a ischemia e stress ossidativo3).
Ruolo dell’arteriosclerosi : l’arteriosclerosi genera un’elevata pulsatilità che potrebbe danneggiare i microvasi oculari3).
Significato dell’OCTA : l’OCTA, in grado di valutare quantitativamente la densità vascolare, è uno strumento potente per la verifica della teoria vascolare.
Negli ultimi anni, la ‘teoria meccanica’ e la ‘teoria vascolare’ non sono più considerate indipendenti; l’approccio integrativo come teoria della biomeccanica della testa del nervo ottico è diventato dominante. Si ritiene che fattori dipendenti e indipendenti dalla pressione intraoculare (disturbi circolatori, autoimmunità, stress ossidativo, ecc.) interagiscano in modo complesso per costituire la neuropatia ottica glaucomatosa.
L’OCTA si basa su SD-OCT o SS-OCT. Vengono acquisite scansioni B ripetute nella stessa posizione retinica e viene rilevata la decorrelazione (cambiamento del segnale) tra immagini consecutive. I globuli rossi che fluiscono nei vasi modificano il segnale riflesso, mentre i tessuti stazionari circostanti non cambiano. Questa differenza viene visualizzata come mappa del flusso sanguigno.
SSADA : Metodo di decorrelazione dell’ampiezza della divisione spettrale. Integrato in AngioVue® (Optovue®)
OMAG : Angiografia microvascolare basata su OCT. Integrato in Angioplex® (Zeiss®)
OCTARA : Analisi del rapporto OCTA. Integrato in SS-OCTA Triton® (TopCon®)
Altri : Metodo di combinazione di decorrelazione di intensità e fase di AngioScan® (NIDEK®), metodo di decorrelazione di intensità di SPECTRALIS® (Heidelberg®)
Note sulla scelta del dispositivo
Incompatibilità tra dispositivi : Poiché algoritmi e profondità di slab predefinite sono diversi, il confronto diretto tra dispositivi nello stesso paziente non è possibile.
SS-OCTA : TopCon®, Canon®, Zeiss® forniscono OCTA a scansione di lunghezza d’onda, migliorando velocità e risoluzione nella valutazione dello strato coroideale.
Criteri di qualità dell’immagine : Le immagini di bassa qualità con indice di intensità del segnale (SSI) inferiore a 40 (inferiore a 6 per Zeiss) devono essere escluse.
L’OCTA fornisce sia informazioni funzionali che strutturali nella diagnosi del glaucoma. Le meta-analisi concludono che la VD negli occhi glaucomatosi è inferiore rispetto ai controlli in tutte le aree valutate. Le prestazioni diagnostiche dell’OCTA sono paragonabili a quelle dell’OCT (spessore RNFL, spessore GCC). Alcuni studi riportano una migliore correlazione tra campo visivo (CV) e VD rispetto a quella tra CV e OCT, con una correlazione più forte negli occhi con miopia elevata o glaucoma avanzato.
La maggior parte degli studi longitudinali con follow-up di almeno 3 mesi ha trovato un’associazione tra i cambiamenti della VD e il deterioramento strutturale (OCT) e funzionale (CV). Una bassa VD peripapillare e maculare al basale è associata a un tasso più rapido di progressione dello spessore RNFL nel glaucoma da iniziale a moderato. Questa associazione è indipendente dallo spessore RNFL basale, suggerendo che l’OCTA potrebbe fornire un contributo aggiuntivo nella valutazione del rischio di progressione.
La valutazione della progressione mediante OCTA sarebbe meno influenzata dall’effetto pavimento dell’OCT strutturale e potrebbe essere vantaggiosa rispetto all’OCT negli occhi con glaucoma avanzato1). Tuttavia, al momento non è stato stabilito un metodo standardizzato di utilizzo nella pratica clinica1).
La riduzione della pressione intraoculare (IOP) indotta dalla chirurgia provoca cambiamenti nell’emodinamica oculare, aumentando il flusso sanguigno oculare. Diversi studi riportano un aumento significativo della VD microvascolare dopo chirurgia del glaucoma. L’aumento della VD è correlato a un’elevata IOP preoperatoria, a una grande ampiezza di riduzione dell’IOP e a una diminuzione della profondità della lamina cribrosa.
La VD peripapillare è indipendente dall’IOP nell’intervallo postoperatorio, mentre la VD maculare mostra una risposta ritardata e una perfusione quasi normale persistente. Tuttavia, la maggior parte degli studi ha un follow-up breve di 3 mesi a 1 anno, richiedendo una validazione a lungo termine.
QL'OCTA può essere utilizzata anche per la valutazione dopo un intervento di glaucoma?
A
È possibile. Diversi studi hanno riportato un aumento significativo della VD dopo l’intervento, promettente per la valutazione del recupero vascolare. Tuttavia, mancano studi di follow-up a lungo termine e sono necessarie ulteriori verifiche.
La pressione di perfusione oculare (OPP) è definita come la differenza tra pressione arteriosa e venosa. La formula di calcolo è OPP = 2/3 MAP − IOP (MAP = pressione arteriosa media). Il flusso sanguigno è influenzato dalla resistenza vascolare; una riduzione del 50% del diametro vascolare comporta una diminuzione del flusso sanguigno di circa il 94%. La perdita di questo meccanismo di regolazione porta all’ischemia.
Il principale fattore di vasodilatazione è l’ossido nitrico (NO), che rilassa la muscolatura liscia vascolare attraverso l’aumento del cGMP. Anche l’ipossia e l’ipercapnia provocano vasodilatazione. Il principale fattore di vasocostrizione è l’endotelina-1 (ET-1). Nell’umore acqueo degli occhi glaucomatosi, la concentrazione di NO è aumentata, riflettendo una maggiore attività dell’NO sintasi inducibile nel nervo ottico.
L’aumento della pulsatilità dovuto all’arteriosclerosi può portare a ipertrofia della muscolatura liscia, stenosi arteriolare, aumento della resistenza vascolare e diminuzione della VD nei microvasi oculari 3). Studi trasversali hanno mostrato un’associazione positiva tra la velocità dell’onda di polso (PWV) e il glaucoma, con i partecipanti con PWV elevata che tendono ad avere una VD maculare inferiore 3). Studi prospettici hanno mostrato che una pressione differenziale superiore a 70 mmHg era associata a un aumento del rischio di POAG3).
La diminuzione della VD e la MvD osservate all’OCTA sono considerate conseguenze dei meccanismi di danno vascolare sopra menzionati. La perdita dei capillari radiali peripapillari corrisponde ai difetti dell’RNFL, e la perdita dei microvasi coroideali nell’area PPA riflette un’atrofia vascolare profonda a livello coroideale. La capacità di quantificare questi reperti è il valore clinico dell’OCTA.
Beros et al. (2024) hanno esaminato, in una grande coorte neozelandese (ViDA Study), se la velocità dell’onda di polso arteriosa (aPWV), la pressione differenziale aortica (aPP) e la PWV stimata (ePWV) misurate con un dispositivo oscillometrico predicano l’insorgenza del glaucoma3). L’aumento della PWV era associato a un rischio maggiore di glaucoma primario ad angolo aperto, suggerendo che un’elevata arteriosclerosi potrebbe contribuire allo sviluppo del glaucoma attraverso disturbi microvascolari oculari3).
Revisione ombrello dei fattori di rischio del glaucoma
Stangos et al. (2025) hanno condotto una revisione ombrello dei fattori di rischio oftalmici e sistemici e dei biomarcatori associati al glaucoma4). Hanno valutato 87 fattori di rischio e 46 biomarcatori, e hanno classificato tre fattori oftalmici (pressione intraoculare, miopia, isteresi corneale) e un biomarcatore periferico (stato antiossidante totale) come aventi ‘prove altamente suggestive’4). La valutazione della densità vascolare tramite OCTA potrebbe in futuro svolgere un ruolo come biomarcatore.
Per un’applicazione clinica completa dell’OCTA nella gestione del glaucoma, sono essenziali la standardizzazione tra dispositivi e protocolli e l’accumulo di studi longitudinali a lungo termine. Le misurazioni della densità vascolare sono sensibili alle fluttuazioni della pressione intraoculare, alla perfusione sistemica e all’ossigenazione retinica, pertanto è necessaria un’analisi che tenga conto di questi fattori confondenti. L’analisi automatizzata delle immagini OCTA tramite intelligenza artificiale (IA) è anche un’area promettente per sviluppi futuri.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Beros AL, Sluyter JD, Hughes AD, et al. Arterial Stiffness and Incident Glaucoma: A Large Population-Based Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2024;266:68-76. doi:10.1016/j.ajo.2024.05.015. PMID:38754800.
Stangos A, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
Stamer WD, Bhatt K. Intraocular Pressure. Annu Rev Vis Sci. 2024.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
