La perimetria automatizzata standard (SAP) è un esame computerizzato statico del campo visivo che utilizza uno stimolo bianco (dimensione Goldmann III) su sfondo bianco3). È l’esame raccomandato per la gestione del glaucoma3)4).
L’esame del campo visivo è importante non solo per la diagnosi del glaucoma ma anche per il follow-up1). Le tecniche di esame del campo visivo includono la perimetria dinamica e quella statica.
Elemento
Perimetria statica (SAP)
Perimetria dinamica
Presentazione dello stimolo
Luminosità variabile in posizione fissa
Spostamento da area non visibile
Rilevamento precoce
Eccellente
Leggermente inferiore
La perimetria statica è più sensibile della perimetria dinamica nel rilevare anomalie del campo visivo nel glaucoma precoce 1). La perimetria statica è raccomandata per la gestione del glaucoma1). La perimetria dinamica è utile per i pazienti che non possono sottoporsi alla perimetria automatizzata o per valutare il campo visivo periferico residuo negli stadi avanzati 1)3).
I principali perimetri sono l’Humphrey Field Analyzer (HFA) e il perimetro Octopus 1). L’HFA utilizza un’illuminazione di fondo di 31,5 asb ed esegue l’esame in condizioni fotopiche, testando principalmente i coni. Lo stimolo viene presentato per 0,2 secondi e viene misurato un intervallo di sensibilità di 50 dB.
QQual è la differenza tra SAP e perimetria dinamica?
A
La SAP è superiore nel rilevare anomalie del campo visivo nel glaucoma precoce e fornisce risultati quantitativi e riproducibili, rendendola il metodo di esame standard per la diagnosi e il follow-up del glaucoma1)3). D’altra parte, la perimetria dinamica (perimetro di Goldmann) è utile per valutare il campo visivo periferico residuo nel glaucoma terminale, nei pazienti che non possono sottoporsi alla SAP e per valutare il campo visivo periferico oltre i 24-30 gradi. Tuttavia, i risultati della perimetria dinamica dipendono dall’abilità dell’esaminatore, il che può rendere difficile la valutazione della progressione 1).
I programmi di misurazione rappresentativi dell’HFA sono i seguenti 1)4):
24-2: misura 54 punti a intervalli di 6°. Programma standard per i 24° centrali.
30-2: misura 76 punti a intervalli di 6°. Copre i 30° centrali.
10-2: esame preciso dei 10° centrali a intervalli di 2°. Utile per la valutazione dei danni maculari 4)5).
24-2c: 64 punti, inclusi 10 punti maculari aggiuntivi rispetto al 24-2.
Circa il 90% dei glaucomi inizia entro i 30° centrali, quindi il 24-2 o il 30-2 sono lo standard per il follow-up 1). Se si sospetta un danno maculare all’OCT, si raccomanda di aggiungere l’esame 10-2. L’EGS non raccomanda di ridurre la frequenza degli esami 24/30° a favore del 10-2 3).
Algoritmo SITA
SITA Standard: circa 7 minuti per occhio. Precisione equivalente alla soglia completa con tempo di esame ridotto di circa la metà 3).
SITA Fast: circa 4 minuti per occhio. Utile per lo screening o per ridurre il carico del paziente, ma la variabilità è leggermente maggiore.
SITA Faster: circa 2 minuti per occhio. Riduce del 50% il tempo di esame del SITA Standard
Soglia completa: la più accurata ma con tempi di esame più lunghi. Necessaria quando si utilizzano stimoli di dimensione I e II6)
Algoritmi del perimetro Octopus
Dynamic Strategy: raccomandata per la diagnosi e il follow-up del glaucoma3)
Strategia TOP: consente un esame rapido ma ha caratteristiche diverse da SITA e Dynamic Strategy3)
Programma G1: disposizione dei punti di misura che tiene conto della densità centrale delle cellule gangliari retiniche
Eye Suite™: consente la valutazione della progressione principalmente mediante analisi di tendenza
I risultati della SAP sono composti dai seguenti elementi1)4).
Soglia misurata / Scala di grigi: la scala di grigi è utile per cogliere il pattern generale dei difetti del campo visivo, ma viene visualizzata interpolando i dati tra i punti di misura; va considerata come riferimento e si devono verificare i valori misurati effettivi.
Deviazione totale (TD): indica lo scostamento di ogni punto di misura dal valore normale per età1). Include l’effetto di una riduzione globale della sensibilità dovuta a cataratta o miosi.
Deviazione pattern (PD): indicatore che sottrae la riduzione globale della sensibilità per evidenziare anomalie locali1). Particolarmente utile in presenza di cataratta o opacità corneali.
GHT (Glaucoma Hemifield Test): divide l’emiretina superiore e inferiore in 5 zone simmetriche considerando il decorso dello strato delle fibre nervose retiniche, e confronta le differenze tra superiore e inferiore per la valutazione1)4). La valutazione viene espressa in 5 livelli: ‘fuori dai limiti normali’, ‘borderline’, ‘riduzione globale della sensibilità’, ‘sensibilità anormalmente alta’, ‘entro i limiti normali’. Come singolo metodo di valutazione, ha la più alta capacità di rilevare il glaucoma.
Differenza media di sensibilità rispetto alla norma
Diminuisce con la progressione
Indice del campo visivo (VFI)
Percentuale rispetto al campo visivo normale
Ponderato per il campo visivo centrale
Deviazione standard del pattern (PSD)
Grado di riduzione locale della sensibilità
Aumenta negli stadi iniziali e intermedi
Deviazione media (MD: mean deviation) : Indica il grado di riduzione della sensibilità nell’intero campo visivo rispetto alla norma. È l’indicatore più ampiamente utilizzato per la valutazione dei difetti del campo visivo glaucomatosi1)2)3).
Indice del campo visivo (VFI: visual field index) : Considera il campo visivo normale come 100% e attribuisce un peso maggiore al campo visivo centrale. Simile alla deviazione media, ma meno influenzato dalla cataratta2)3).
Deviazione standard del pattern (PSD: pattern standard deviation) : Indica il grado di riduzione locale della sensibilità nel campo visivo. Aumenta negli stadi iniziali e intermedi, ma diminuisce negli stadi avanzati poiché la sensibilità complessiva del campo visivo si riduce2)3). PSD e LV non devono essere utilizzati per l’analisi dei trend2)3).
Per la diagnosi dei difetti del campo visivo glaucomatosi viene utilizzata la seguente classificazione di Anderson-Patella1). Un difetto del campo visivo glaucomatoso viene diagnosticato se viene soddisfatto uno dei seguenti criteri.
Nel grafico della deviazione del pattern, escludendo l’area più periferica, almeno 3 punti di misura adiacenti con p<5%, di cui almeno uno con p<1%.
L’affidabilità dei risultati dell’esame viene valutata mediante i seguenti indicatori 1)4).
Falsi positivi: un numero elevato indica scarsa affidabilità
Falsi negativi: un numero elevato indica una scarsa comprensione dell’esame o una diminuzione della concentrazione
Perdite di fissazione: indicano una mancanza di attenzione del paziente
Il primo esame è spesso poco affidabile a causa dell’insufficiente familiarità del paziente; pertanto è consigliabile eseguire un secondo esame il prima possibile. Valutare i dati tenendo conto dell’effetto apprendimento e dell’affidabilità 1).
QQuando è necessario l'esame 10-2?
A
L’esame 10-2 è un programma che misura con precisione i 10° centrali con un intervallo di 2°. È utile quando il difetto del campo visivo raggiunge il punto di fissazione o quando è presente un difetto vicino al punto di fissazione 4)5). Inoltre, anche se gli esami 24-2 o 30-2 sono normali, se l’OCT suggerisce un assottigliamento degli strati retinici interni nella regione maculare, si raccomanda di aggiungere l’esame 10-2 per rilevare un difetto centrale precoce 5). Difetti centrali possono verificarsi anche nel glaucoma pre-perimetrico.
QPerché il GHT è efficace nel rilevare il glaucoma?
A
Il GHT divide l’emicampo superiore e inferiore in 5 zone simmetriche tenendo conto del decorso dello strato delle fibre nervose retiniche e confronta le differenze tra le zone superiori e inferiori. Poiché i difetti del campo visivo glaucomatosi sono caratterizzati da asimmetria tra emicampo superiore e inferiore, il GHT è un metodo di valutazione che riflette direttamente questa caratteristica 1). Come singolo metodo di valutazione, è considerato il più potente nel rilevare il glaucoma. Tuttavia, un GHT «fuori dal range normale» non significa necessariamente glaucoma; è necessario un confronto con altri reperti clinici.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di patogenesi
La rilevazione degli stimoli visivi dipende dal percorso nervoso: fotorecettori → cellule bipolari → cellule gangliari retiniche (RGC) → corpo genicolato laterale → corteccia occipitale. I difetti del campo visivo nel glaucoma sono il risultato del danno alle RGC1).
I tre principali tipi di RGC sono i seguenti:
Cellule P (parvocellulari) : le più numerose, trasmettono informazioni sul colore e sulla forma
Cellule M (magnocellulari) : trasmettono informazioni sullo sfarfallio e sul movimento
Cellule K (koniocellulari) : coinvolte nella trasmissione delle lunghezze d’onda corte (blu). Poco numerose e senza ridondanza
La SAP utilizza uno stimolo bianco non selettivo, stimolando quindi più tipi di RGC contemporaneamente. A causa di questa ridondanza, un numero considerevole di RGC può essere scomparso prima che i difetti del campo visivo diventino evidenti alla SAP.
Decorso dello strato delle fibre nervose retiniche e pattern di perdita del campo visivo glaucomatoso
Gli assoni delle RGC formano lo strato delle fibre nervose retiniche (RNFL), suddiviso in tre zone: fibre nasali, fascio papillomaculare e fibre arcuate.
I difetti del campo visivo glaucomatoso mostrano pattern caratteristici associati a cambiamenti strutturali1). I danni precoci si verificano spesso nell’area di Bjerrum, a 5°–25° dal punto di fissazione. Il danno alle fibre arcuate produce uno scotoma arcuato (scotoma di Bjerrum), con un difetto a gradino sul lato nasale. I difetti del campo visivo glaucomatoso non attraversano la linea mediana orizzontale.
Le fibre nasali e il fascio papillomaculare sono preservati fino agli stadi avanzati della malattia, quindi un’«isola di visione» centrale o temporale rimane anche negli occhi con glaucoma avanzato.
Negli occhi miopi, sono stati riportati difetti localizzati dell’RNFL dovuti a una fossetta peripapillare (peripapillary pit) e corrispondenti difetti del campo visivo7). Gli scotomi dovuti a fossette sono simili agli scotomi glaucomatosi, pertanto è necessaria attenzione nella diagnosi differenziale7).
Stadiazione del glaucoma (secondo la deviazione media)
Esistono due approcci per valutare la progressione del glaucoma: l’analisi degli eventi e l’analisi dei trend1)2)3).
Analisi degli eventi: determina se il cambiamento rispetto al basale supera una soglia predefinita. Utilizzata in grandi RCT (EMGT, AGIS, CIGTS, UKGTS)2)3). Richiede esami di conferma e presenta lo svantaggio di rendere difficile la valutazione longitudinale nelle aree con sensibilità ridotta.
Analisi dei trend: calcola la velocità di progressione (dB/anno o %/anno) mediante analisi di regressione della deviazione media o dell’indice del campo visivo nel tempo2)3). Consente una valutazione continua dallo stadio iniziale a quello avanzato.
Raccomandazioni sulla frequenza degli esami
Nei 2 anni successivi alla diagnosi: si raccomandano 3 esami SAP all’anno2)3)
Determinazione della velocità di progressione: per valutare la progressione sono generalmente necessari almeno 2 anni e un numero sufficiente di esami2)3)
Dopo aver determinato la velocità di progressione: regolare la frequenza degli esami in base alla velocità osservata e allo stadio della malattia2)3)
Valutazione nello stadio avanzato
Complementarietà con OCT: la valutazione strutturale mediante OCT è utile nelle fasi iniziali, ma nello stadio avanzato è limitata dall’effetto pavimento1)
Esame del campo visivo come principale: Negli occhi con glaucoma avanzato, la progressione viene valutata principalmente tramite SAP1)
Potenziale dell’OCT-A: Può essere meno influenzato dall’effetto pavimento rispetto alla misurazione dello spessore dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL)1)
Impatto sulla qualità della vita: A causa delle differenze tra le regioni del campo visivo, è necessaria anche una valutazione locale della progressione1)
Tutti i principali studi clinici sul glaucoma hanno utilizzato la SAP4)5). I metodi alternativi includono SWAP (perimetria automatizzata a lunghezza d’onda corta) e FDT (tecnologia di duplicazione della frequenza).
SWAP: Utilizza la via delle cellule K, misurata con stimolo blu su sfondo giallo. Può rilevare difetti del campo visivo fino a 5 anni prima della SAP. SITA SWAP ha migliorato il tempo di esame e la variabilità. Tuttavia, la variabilità tra esami è maggiore rispetto alla SAP ed è influenzato dalla cataratta.
FDT: Prende di mira preferenzialmente la via delle cellule M. La variabilità tra esami è inferiore rispetto alla SAP, il che può essere vantaggioso per il monitoraggio della progressione. La versione Matrix ha migliorato la risoluzione spaziale.
La dimensione standard Goldmann III è maggiore dell’area di Ricco (area critica di sommazione spaziale completa) per la maggior parte dei punti di misurazione del campo visivo centrale, limitando la sensibilità di rilevamento dei difetti poco profondi6). Gli stimoli piccoli di dimensione I e II hanno un rapporto segnale/rumore significativamente più alto e possono rivelare difetti poco profondi non rilevabili con la dimensione III standard6). In pazienti con compressione chiasmatica, campi visivi normali con dimensione III sono stati rilevati come difetti bitemporali superiori con dimensioni I e II6).
Interpretazione automatica e previsione della progressione dei risultati del campo visivo tramite IA
Nuovi paradigmi di test con perimetri binoculari a campo aperto (imo® ecc.)
Monitoraggio domiciliare con perimetri domestici
Standardizzazione dell’analisi integrata di struttura (OCT) e funzione (SAP)
Miglioramento della sensibilità di rilevamento precoce tramite ottimizzazione della dimensione dello stimolo6)
QQuanti test sono necessari per determinare la progressione del campo visivo tramite SAP?
A
Per determinare la progressione sono necessarie almeno 5 misurazioni del campo visivo, ed è auspicabile avere più punti di misurazione 1). Nei pazienti di nuova diagnosi, si raccomandano 3 test all’anno nei primi due anni 2)3). Maggiore è la frequenza di misurazione, più facile è determinare la progressione 1). L’analisi di tendenza richiede solitamente almeno due anni di follow-up e un numero sufficiente di test 2)3). Nell’analisi degli eventi, i test di conferma sono indispensabili.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
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Tsai NY, Horton JC. Smaller spot sizes show bitemporal visual field defects missed by standard Humphrey perimetry. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102448.
Kita Y, Hollό G, Narita F, Kita R, Hirakata A. Myopic peripapillary pits with spatially corresponding localized visual field defects: a progressive Japanese and a cross-sectional European case. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:350-355.
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