La perimetria blu su giallo (blue on yellow perimetry), chiamata anche perimetria automatizzata a lunghezza d’onda corta (short wavelength automated perimetry; SWAP), è un metodo non convenzionale di esame del campo visivo. Utilizza una luce di fondo gialla ad alta luminanza per sopprimere la risposta dei coni rossi e verdi (adattamento cromatico selettivo) e misura solo la sensibilità dei coni blu mediante uno stimolo blu.
La perimetria automatizzata standard (SAP) utilizza uno stimolo bianco su fondo bianco e esamina l’intera popolazione di cellule gangliari retiniche (RGC). Nel glaucoma, si stima che i difetti del campo visivo alla SAP compaiano solo dopo la perdita di circa il 40% delle RGC. La SWAP mira a rilevare disturbi funzionali più precoci valutando selettivamente le cellule koniocellulari (cellule K) che sottendono il sistema dei coni blu.
I principali target sono il glaucoma ad angolo aperto precoce e l’ipertensione oculare. Il programma SWAP integrato nel perimetro automatizzato Humphrey è ampiamente utilizzato in clinica.
Le perimetrie non convenzionali, inclusa la SWAP (come FDT, perimetria flicker, ecc.), sono state sviluppate per rilevare i difetti del campo visivo glaucomatosi più precocemente della SAP. Tuttavia, tutti i principali studi clinici sul glaucoma utilizzano la SAP, e le prove di una chiara superiorità della SWAP sono insufficienti1)2)3).
La SAP utilizza uno stimolo bianco su fondo bianco per esaminare l’intera popolazione di cellule gangliari retiniche. La SWAP sopprime i coni rossi e verdi con un fondo giallo e valuta selettivamente il sistema dei coni blu (cellule K) con uno stimolo blu. Ciò può consentire di rilevare più precocemente i danni glaucomatosi, ma presenta svantaggi come l’elevata variabilità e l’influenza della cataratta vedi.
I principali parametri della SWAP sono mostrati di seguito.
| Parametro | Specifica |
|---|---|
| Luce di fondo | 100 cd/m², giallo 530 nm |
| Stimolo di test | Blu 440 nm, Goldmann V |
Come per la SAP standard (W-on-W), è possibile utilizzare i programmi centrali 30-2, 24-2, 10-2 e il programma maculare. È compatibile anche con SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm) e, oltre al tradizionale programma Full Threshold, è disponibile SITA SWAP.
Disponibile su Humphrey Field Analyzer II (modello 700 e superiori) e Octopus 311, con database normativo e pacchetto di analisi statistica integrati. Octopus ha una gamma dinamica di 18 dB, più ampia di quella di Humphrey nelle stesse condizioni.
La cataratta (in particolare la sclerosi nucleare) influisce notevolmente sui risultati dello SWAP. L’ingiallimento del cristallino impedisce la trasmissione della luce a lunghezza d’onda corta, causando potenziali falsi positivi di difetti del campo visivo o falsa progressione. Nei casi di cataratta avanzata, l’affidabilità dello SWAP diminuisce, quindi è necessaria cautela nell’interpretazione dei risultati.
Le cellule gangliari retiniche (RGC) sono classificate funzionalmente in tre popolazioni principali.
| Tipo cellulare | Proporzione | Funzione |
|---|---|---|
| Cellule P (parvocellulari) | Circa l’80% | Sensibilità al colore e al contrasto |
| Cellule M (magnocellulari) | Circa il 15% | Movimento e stimoli modulati temporalmente |
| Cellule K (cellule koniocellulari) | Circa il 5% | Opponenza blu-giallo |
Lo SWAP ha come bersaglio le cellule K (cellule gangliari koniocellulari). Le cellule K si collegano alla via koniocellulare del corpo genicolato laterale e trasmettono i segnali dai coni blu.
Le ragioni per cui le cellule K consentono di rilevare danni precoci con lo SWAP sono le seguenti:
La base teorica dello SWAP risale al metodo della soglia incrementale bicromatica di Stiles degli anni ‘50. Consiste nel ridurre la sensibilità di alcuni meccanismi di visione dei colori (meccanismi π) mediante una luce di adattamento cromatico e nel misurare la soglia di un meccanismo specifico. Lo SWAP si basa sull’isolamento del principale meccanismo di sensibilità alle onde corte (π1).
Numerosi studi a lungo termine hanno riportato che lo SWAP può prevedere la sede e il momento della comparsa dei difetti del campo visivo glaucomatosi da 3 a 5 anni (in alcuni casi 10 anni) prima del SAP. Anomalie allo SWAP si riscontrano nel 20-25% dei pazienti con ipertensione oculare e SAP normale.
I pazienti con ipertensione oculare che mostrano un risultato normale al W-on-W e anomalo allo SWAP possono sviluppare uno scotoma al W-on-W dopo alcuni anni e progredire verso un glaucoma ad angolo aperto, suggerendo che lo SWAP ha una capacità predittiva della progressione del glaucoma. La combinazione della valutazione della testa del nervo ottico con i risultati dello SWAP potrebbe migliorare l’accuratezza della valutazione del rischio di sviluppare glaucoma.
È stato riportato che la sensibilità dello SWAP raggiunge l’88% e la specificità il 92%. Tuttavia, le linee guida EGS e l’AAO PPP affermano che le prove di una chiara superiorità dello SWAP rispetto al SAP sono insufficienti e che lo SWAP non è ampiamente utilizzato nella gestione attuale del glaucoma1)2)3).
Vantaggi
Capacità di rilevamento precoce : Può prevedere i difetti del campo visivo diversi anni prima del SAP.
Corrispondenza dei pattern : I pattern di deficit dello SWAP corrispondono al danno glaucomatoso dei fasci di fibre nervose.
Chiarezza dei difetti : Le anomalie dello SWAP sono di dimensioni maggiori rispetto ai corrispondenti difetti del SAP e la progressione viene rilevata in modo più evidente.
Svantaggi
Effetto della cataratta : La sclerosi nucleare può causare falsi positivi e falsa progressione.
Elevata variabilità : La variabilità a breve termine è del 25-30% superiore rispetto al SAP. Anche i falsi positivi e i falsi negativi sono più frequenti.
Durata dell’esame : Con il metodo Full Threshold, l’esame dura 2-3 minuti in più rispetto al SAP, ovvero 15-20 minuti per occhio. È inoltre necessario un tempo di adattamento di 2-3 minuti.
L’introduzione della strategia di soglia rapida (SITA SWAP) ha permesso di ridurre i tempi di esame e migliorare la precisione di rilevamento. La sensibilità è aumentata di 4-5 dB in ciascun punto di misura e la gamma dinamica è stata ampliata. La sensibilità di rilevamento è almeno equivalente a quella del metodo Full Threshold e la variabilità è inferiore o uguale a quella del metodo Full Threshold.
Il perimetro FDT (frequency doubling technology) è un metodo di esame per rilevare danni al sistema di cellule M (cellule magnocellulari, 10-15% di tutti i RGC) e prende di mira una popolazione di cellule gangliari diversa dallo SWAP. L’FDT è fortemente influenzato dalla cataratta, ma ha il vantaggio di un tempo di esame breve e di una bassa suscettibilità alla rifrazione (entro ±7 D). Nello studio Tajimi in Giappone, è stato riportato che la specificità dell’FDT è alta, ma la sensibilità per il glaucoma precoce non è sufficiente.
SWAP e FDT mirano entrambi alla diagnosi precoce del glaucoma come test del campo visivo non convenzionali, ma le evidenze degli studi clinici principali sono insufficienti e non sono diventati lo standard nella gestione del glaucoma1)2)3).
Lo SWAP può essere superiore per la diagnosi precoce, ma presenta limitazioni come l’influenza della cataratta, l’elevata variabilità e la lunga durata dell’esame. Tutti i principali studi clinici sul glaucoma hanno utilizzato la SAP (W-on-W) e le linee guida non hanno mostrato una chiara superiorità dello SWAP1)2)3). Attualmente, la SAP è lo standard nella gestione del glaucoma e lo SWAP è considerato un esame ausiliario.
