A perimetria de estímulo azul/fundo amarelo (blue on yellow perimetry) também é chamada de perimetria automatizada de comprimento de onda curto (short wavelength automated perimetry; SWAP), um método não convencional de exame de campo visual. Utiliza luz de fundo amarela de alta luminância para suprimir a resposta dos cones vermelhos e verdes (adaptação cromática seletiva) e mede apenas a sensibilidade dos cones azuis com um estímulo azul.
Na perimetria automatizada padrão (SAP), utiliza-se estímulo branco sobre fundo branco para examinar toda a população de células ganglionares da retina (RGC). No glaucoma, acredita-se que os defeitos de campo visual na SAP apareçam apenas após a perda de cerca de 40% das RGCs. O SWAP visa avaliar seletivamente as células koniocelulares (células K) responsáveis pelo sistema de cones azuis, permitindo a detecção mais precoce de danos funcionais.
O principal alvo são pacientes com glaucoma de ângulo aberto inicial e hipertensão ocular. O programa SWAP incorporado no perímetro automatizado Humphrey é amplamente utilizado clinicamente.
Exames de campo visual não convencionais, incluindo SWAP (como FDT, perimetria de flicker), foram desenvolvidos para detectar defeitos de campo visual glaucomatosos mais precocemente que a SAP, mas todos os principais ensaios clínicos de glaucoma usaram SAP, e as evidências de superioridade do SWAP são insuficientes1)2)3).
A SAP usa estímulo branco sobre fundo branco para examinar toda a população de células ganglionares da retina. O SWAP usa fundo amarelo para suprimir os cones vermelhos e verdes e avalia seletivamente o sistema de cones azuis (células K) com estímulo azul. Isso pode permitir a detecção precoce de danos glaucomatosos, mas tem desvantagens como grande variabilidade e influência da catarata desvantagens.
Os principais parâmetros do SWAP são mostrados abaixo.
| Item | Especificação |
|---|---|
| Luz de fundo | 100 cd/m², 530 nm amarelo |
| Alvo do teste | 440 nm azul, Goldmann V |
Assim como na SAP normal (W-on-W), os programas centrais 30-2, 24-2, 10-2 e o programa macular podem ser usados. Também suporta SITA (Algoritmo Interativo Sueco de Limiar), e o SITA SWAP está disponível além do programa Full Threshold convencional.
Está disponível no Humphrey Field Analyzer II (modelo 700 ou superior) e no Octopus 311, e inclui um banco de dados normal e um pacote de análise estatística. O Octopus possui uma faixa dinâmica de 18 dB, que é mais ampla que a do Humphrey nas mesmas condições.
A catarata (especialmente a esclerose nuclear) afeta significativamente os resultados do SWAP. O amarelamento do cristalino impede a transmissão de luz de comprimento de onda curto, podendo causar falsos positivos ou progressão falsa de defeitos de campo visual. Em casos avançados de catarata, a confiabilidade do SWAP diminui, sendo necessária cautela na interpretação dos resultados.
As células ganglionares da retina (RGC) são funcionalmente classificadas em três populações principais.
| Tipo de Célula | Proporção | Função |
|---|---|---|
| Células P (células parvo) | Cerca de 80% | Sensibilidade a cor e contraste |
| Células M (células magno) | Cerca de 15% | Movimento e modulação temporal |
| Células K (células coniocelulares) | Cerca de 5% | Contraste azul-amarelo |
O SWAP tem como alvo as células K (células ganglionares biestratificadas pequenas). As células K se conectam à via coniocelular (koniocellular pathway) no núcleo geniculado lateral e transmitem sinais dos cones azuis.
As razões pelas quais as células K podem detectar danos precoces com SWAP são as seguintes:
A base teórica do SWAP remonta ao método de limiar de incremento bicolor de Stiles na década de 1950. A luz de fundo de adaptação cromática reduz a sensibilidade de alguns mecanismos de visão de cores (mecanismos π), e o limiar de um mecanismo específico é medido. O SWAP baseia-se no isolamento do principal mecanismo de sensibilidade a ondas curtas (π1).
Vários estudos de longo prazo relataram que o SWAP pode prever o local e o momento do aparecimento de defeitos de campo visual glaucomatosos 3 a 5 anos (às vezes 10 anos) antes do SAP. Anormalidades no SWAP são encontradas em 20 a 25% dos pacientes com hipertensão ocular com SAP normal.
Hipertensão ocular com W-on-W normal e SWAP anormal pode desenvolver escotomas no W-on-W após alguns anos e evoluir para glaucoma de ângulo aberto, sendo considerada com capacidade de predizer a progressão do glaucoma. A combinação da avaliação da cabeça do nervo óptico com os resultados do SWAP pode melhorar a precisão da avaliação do risco de glaucoma.
Relata-se que a sensibilidade do SWAP atinge 88% e a especificidade 92%. No entanto, as diretrizes da EGS e AAO PPP afirmam que as evidências de superioridade clara do SWAP sobre o SAP são insuficientes e que ele não é amplamente utilizado no manejo atual do glaucoma1)2)3).
Vantagens
Capacidade de detecção precoce: Pode prever defeitos de campo visual vários anos antes do SAP.
Correspondência de padrões: Os padrões de defeitos do SWAP correspondem à lesão do feixe de fibras nervosas glaucomatosa.
Clareza dos defeitos: As anormalidades do SWAP são maiores em tamanho do que os defeitos correspondentes no SAP, e a progressão é detectada de forma mais pronunciada.
Desvantagens
Influência da catarata: A esclerose nuclear causa falsos positivos e progressão falsa.
Grande variabilidade: A variabilidade de curto prazo é 25 a 30% maior que no SAP. Falsos positivos e falsos negativos também são mais frequentes.
Tempo de exame: O método Full Threshold leva 2 a 3 minutos a mais que o SAP, totalizando 15 a 20 minutos por olho. Também são necessários 2 a 3 minutos de adaptação.
A introdução da estratégia de limiar rápido (SITA SWAP) reduziu o tempo de exame e melhorou a precisão da detecção. A sensibilidade aumentou em 4 a 5 dB em cada ponto de medição, e a faixa dinâmica foi expandida. Relata-se que a sensibilidade de detecção é equivalente ou superior ao método Full Threshold, e a variabilidade é menor ou igual à do método Full Threshold.
O perímetro FDT (tecnologia de duplicação de frequência) é um teste que detecta danos nas células M (células magnocelulares, 10-15% de todas as CGR) e tem como alvo uma população de células ganglionares diferente da SWAP. O FDT é muito afetado pela catarata, mas tem vantagens como tempo de exame curto e menor influência da refração (dentro de ±7D). No Estudo Tajimi do Japão, foi relatado que a especificidade do FDT é alta, mas sua sensibilidade para glaucoma inicial é insuficiente.
Tanto SWAP quanto FDT visam a detecção precoce do glaucoma como testes de campo visual não convencionais, mas as evidências de ensaios clínicos principais são insuficientes, e eles não se tornaram padrão no manejo do glaucoma1)2)3).
O SWAP pode ser superior na detecção precoce, mas tem limitações como influência da catarata, alta variabilidade e longo tempo de exame. Todos os principais ensaios clínicos de glaucoma usaram SAP (W-on-W), e as diretrizes não mostram clara superioridade do SWAP1)2)3). Atualmente, o SAP é o padrão no manejo do glaucoma, e o SWAP é posicionado como um teste auxiliar.
