O glaucoma é uma neuropatia óptica caracterizada pela perda progressiva de células ganglionares da retina (RGC) e seus axônios. Técnicas de imagem que registram e quantificam alterações estruturais na cabeça do nervo óptico (ONH), RNFL peripapilar e mácula são ferramentas importantes que complementam o exame clínico e o teste de campo visual2)3).
Alterações estruturais frequentemente precedem alterações funcionais (defeitos de campo visual)3). A detecção de alterações estruturais por OCT precede o aparecimento de defeitos de campo visual em cerca de 2 anos1). Existem três tipos de técnicas de imagem2):
Oftalmoscópio de Laser de Varredura Confocal (CSLO): HRT
Revisões sistemáticas mostram que a capacidade dessas técnicas de distinguir olhos glaucomatosos de olhos normais é equivalente2). No entanto, um resultado anormal (fora da faixa normal) não significa necessariamente doença2)3). Os critérios do banco de dados normal diferem entre os dispositivos, e resultados fora da faixa normal podem ocorrer por razões não relacionadas ao glaucoma.
QO glaucoma pode ser diagnosticado apenas com imagem?
A
Não. A imagem é uma ferramenta auxiliar ao diagnóstico clínico, e o diagnóstico de glaucoma não deve ser baseado apenas na imagem4)5). Um resultado de OCT “fora da faixa normal” pode ser falso-positivo, e todas as informações, incluindo achados clínicos e teste de campo visual, devem ser integradas para a tomada de decisão. A sensibilidade e especificidade dos programas de diagnóstico automático são relatadas em torno de 80%.
A fotografia estereoscópica colorida do fundo de olho é um método estabelecido para o registro qualitativo da aparência do disco óptico2)3). A iluminação vermelha não-transiluminante é útil para avaliar defeitos da RNFL. Fotografias seriadas podem ser usadas para detectar mudanças temporais no disco óptico5).
No entanto, na escavação glaucomatosa avançada, resta pouco tecido nervoso para avaliar, tornando difícil a identificação de mudanças progressivas por fotografias estereoscópicas 2). Quando a forma do disco é em taça e os vasos são escassos, a topografia é difícil de visualizar nas fotografias, sendo necessário um esboço com lâmpada de fenda como registro adicional.
Oftalmoscópio a Laser de Varredura Confocal (CSLO/HRT)
O HRT (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering) é um dispositivo que varre um laser de diodo (670 nm) para medir a topografia tridimensional do disco óptico1). Ele quantifica a topografia da superfície do disco óptico e também é usado para detectar mudanças temporais 4).
A Análise de Regressão de Moorfields (MRA) realiza uma avaliação estatística da área do anel neuroretiniano com base na área do disco 1). O Escore de Probabilidade de Glaucoma (GPS) é uma classificação automática baseada em aprendizado de máquina que não requer um plano de referência ou definição da borda do disco pelo operador 1).
Uma limitação do HRT é que a definição da borda do disco na superfície do fundo não se baseia em pontos de referência anatômicos. Esse problema foi resolvido com a abordagem da abertura da membrana de Bruch (BMO) no OCT como ponto de referência 1). A produção do HRT foi encerrada na década de 2020, e o OCT tornou-se dominante na prática clínica 1).
O GDx (Carl Zeiss Meditec) é um dispositivo que mede a retardação de fase usando a propriedade de birrefringência da RNFL1). Os microtúbulos nos axônios da RNFL são a principal causa da birrefringência e se correlacionam com a espessura da RNFL1). A técnica de Compensação Corneana Aprimorada (ECC) corrige a birrefringência da córnea.
No entanto, mostrou-se inferior ao SD-OCT na detecção longitudinal do glaucoma1), e seu uso foi encerrado com a disseminação do OCT.
OCT (Tomografia de Coerência Óptica)
Princípio: Usa interferometria de baixa coerência para imagear a estrutura transversal da retina4)5)
TD-OCT: OCT inicial. Método que obtém imagens transversais sobrepondo varreduras A-scan unidirecionais, com longo tempo de exame e baixa resolução. Atualmente quase não é utilizado.
SD-OCT: Alcança alta velocidade e alta resolução por meio de análise espectral. Pode analisar o disco óptico, a RNFL e a mácula rapidamente a mais de 26.000 A-scans/segundo. Existem vários modelos, como Cirrus OCT e Spectralis OCT.
SS-OCT: Usa uma fonte de luz de varredura de comprimento de onda. Tem alta profundidade de penetração e é usado também para análise da lâmina cribrosa e coroide. Exemplos incluem o DRI OCT Triton (Topcon).
Principais Parâmetros de Análise do OCT
Espessura da RNFL: Mede a espessura da camada de fibras nervosas da retina em um círculo de 3,46 mm ao redor do disco óptico1). É o parâmetro mais amplamente utilizado.
BMO-MRW: Mede a largura mínima do anel tridimensional a partir da abertura da membrana de Bruch1). Usa um ponto de referência anatomicamente preciso e mostra capacidade diagnóstica superior à medição convencional da área do anel.
GCC/GC-IPL: Mede a espessura do complexo de células ganglionares (GCC) ou da camada de células ganglionares-plexiforme interna (GC-IPL) na mácula6). O efeito de piso ocorre mais tarde em estágios avançados em comparação com a RNFL5).
Mapa de desvio: Exibe o desvio do banco de dados normal para cada parâmetro com codificação por cores. Recomenda-se avaliar tanto os valores quantitativos quanto o mapa de desvio 5).
Importância da qualidade da imagem: Uma imagem de linha de base de alta qualidade é essencial 4). Erros de segmentação (separação de camadas) e artefatos são frequentes especialmente em miopia alta e discos inclinados 5).
Compatibilidade entre dispositivos: As medições não são intercambiáveis entre diferentes dispositivos de OCT4)5). O uso do mesmo dispositivo é obrigatório para o acompanhamento.
Limitações do banco de dados normal: A composição do banco de dados varia conforme o dispositivo. É necessário avaliar se a distribuição de idade, raça e refração é adequada ao paciente 1).
Interpretação em Situações Especiais
Olho míope: A espessura da RNFL é influenciada pelo grau de miopia1). Na miopia, a atrofia peripapilar e a mudança na posição do BMO afetam a medição do OCT. A correção do comprimento axial (por exemplo, fórmula de Littmann) é desejável.
Tamanho do disco: Em discos grandes, a relação escavação/disco pode ser grande, mas normal. O BMO-MRW é menos afetado pelo tamanho do disco e mostra capacidade diagnóstica superior aos métodos convencionais tanto para discos grandes quanto pequenos 1).
Diferenças raciais: A maioria dos bancos de dados normais é composta por uma raça específica (principalmente caucasianos), e em raças diferentes podem ocorrer falsos positivos e falsos negativos 1)
Parâmetro
Local de medição
Vantagens
Limitações
Espessura da RNFL
Peripapilar
Amplamente validado
Efeito de piso precoce
BMO-MRW
Borda do disco óptico
Menos influenciado pelo tamanho do disco
Limitado a equipamentos específicos
GCC/GC-IPL
Região macular
Efeito de piso tardio
Afetado por doenças maculares
QOs valores de medição são intercambiáveis entre diferentes modelos de OCT?
A
Não há intercambialidade. Devido a diferenças nas especificações técnicas, software e composição dos bancos de dados normais entre modelos de OCT, as medições não podem ser comparadas diretamente 4)5). No acompanhamento, é essencial usar o mesmo equipamento e o mesmo protocolo.
QComo interpretar os resultados de OCT em olhos míopes?
A
Em olhos míopes, a espessura da RNFL é afetada, portanto é necessário cuidado 1). Atrofia peripapilar, disco inclinado e desvio da posição do BMO podem causar erros de segmentação ou artefatos. Recomenda-se a aplicação de correção do comprimento axial e a verificação da segmentação nas imagens B-scan.
6. Significância Clínica dos Parâmetros Estruturais
A detecção de alterações estruturais por OCT pode preceder o aparecimento de defeitos de campo visual 3). Estudos mostram que o OCT pode ter um tempo de antecedência de cerca de 2 anos na detecção de defeitos de campo visual 1). No entanto, existem alterações de campo sem progressão estrutural e alterações estruturais sem progressão de campo, com concordância parcial e moderada 4).
Tanto a avaliação estrutural quanto a funcional são essenciais para o manejo do paciente e devem ser usadas de forma complementar 2)3).
A maioria dos dispositivos OCT comerciais possui software de análise de progressão que permite quantificar a taxa de progressão 4)5). No entanto, devido à variabilidade das medições e a alterações não glaucomatosas (como envelhecimento), é necessária uma interpretação cuidadosa 4). A maioria dos softwares comerciais não realiza correção de envelhecimento, portanto uma inclinação estatisticamente significativa não significa necessariamente progressão glaucomatosa 4).
No glaucoma avançado, a espessura da RNFL atinge um “piso” (floor) e não reflete mais mudanças adicionais na progressão 5). Os parâmetros da mácula (GCC/GC-IPL) atingem o efeito piso mais tarde que a espessura da RNFL, sendo úteis na avaliação de estágios avançados 1)5). A densidade vascular do OCT-A também pode ter um efeito piso mais tardio que a RNFL em estágios avançados 1).
Doença Verde: Condição em que o OCT é classificado como “dentro da faixa normal (verde)” quando comparado ao banco de dados normal, mas na verdade apresenta alterações glaucomatosas. Isso ocorre frequentemente fora da cobertura do banco de dados normal (disco grande, miopia alta, certas etnias) 1).
Doença Vermelha: Condição em que o OCT é classificado como “fora da faixa normal (vermelho)” mas na verdade não é glaucoma. Isso é causado por variações fisiológicas individuais ou características não incluídas no banco de dados normal (disco pequeno, diferenças étnicas específicas) 1).
Esses fenômenos mostram os limites da avaliação estatística da OCT, sendo essencial a integração com achados clínicos e de campo visual 4)5).
QO que são Green disease e Red disease?
A
É um conceito que demonstra os limites da classificação por código de cores baseada no banco de dados normal da OCT. Green disease é uma condição em que a OCT é considerada normal (verde), mas na verdade há glaucoma; Red disease é uma condição em que a OCT é considerada anormal (vermelho), mas na verdade é normal 1). Ambos indicam a necessidade de integrar os resultados da OCT com achados clínicos e exame de campo visual.
A OCT-A é uma técnica que imageia a microvasculatura da retina e do disco óptico sem uso de contraste 1). Em olhos glaucomatosos, foi relatada redução da densidade vascular peripapilar e macular. A reprodutibilidade é boa 1), mas o papel clínico ainda não está estabelecido 4).
A perda microvascular coroidal (MvD) está associada ao afinamento progressivo da RNFL no glaucoma com hemorragia do disco 1), e pode ser um fator preditivo para o desenvolvimento de glaucoma de pressão normal1). No entanto, as alterações na densidade vascular não são específicas do glaucoma, sendo também relatadas em hipertensão, diabetes, doença de Alzheimer e esclerose múltipla1).
A PS-OCT é uma técnica que mede as propriedades de birrefringência da RNFL tridimensionalmente 1). O arranjo dos microtúbulos intra-axonais é a principal causa da birrefringência, e a destruição dos microtúbulos ou perda axonal leve pode ser detectada como redução da birrefringência antes da diminuição da espessura da RNFL1).
Pode ser adicionada tanto à SD-OCT quanto à SS-OCT, e os parâmetros de polarização podem ser obtidos tridimensionalmente em paralelo com os dados de refletância da OCT convencional 1). A capacidade diagnóstica no glaucoma inicial é equivalente à espessura da RNFL, mas a superioridade em estágios muito iniciais é demonstrada apenas em estudos animais até o momento 1).
OCT de Luz Visível (VL-OCT): Usa luz visível em vez do infravermelho próximo convencional. Pode detectar alterações dependentes do comprimento de onda na refletância da RNFL antes das alterações na espessura. No entanto, há desafios para aplicação clínica, como desconforto do paciente e efeitos da catarata1).
Análise de Textura Óptica da RNFL (ROTA): Novo método que analisa padrões de microestrutura da RNFL, não a espessura. Mostra alta precisão especialmente na detecção precoce de danos ao feixe papilomacular. Dados clínicos reais ainda são insuficientes 1).
Imagem da lâmina cribriforme: SS-OCT e EDI (imagem de profundidade aprimorada) permitem a avaliação da morfologia da lâmina cribriforme (profundidade, curvatura, espessura, defeitos). A curvatura posterior da lâmina cribriforme está associada à taxa de piora do campo visual 1). Defeitos na lâmina cribriforme são frequentemente encontrados no glaucoma de pressão normal1).
Óptica adaptativa (AO): Tecnologia que corrige aberrações ópticas e permite a observação in vivo de alta resolução da morfologia de CGR individuais e poros da lâmina cribriforme 1). Espera-se sua aplicação no diagnóstico precoce do glaucoma.
O aprendizado profundo (CNN) mostra alta precisão na detecção de glaucoma a partir de fotos de fundo de olho e imagens de OCT1). O desenvolvimento de modelos de predição de progressão integrando múltiplas modalidades de dados (campo visual, varredura volumétrica de OCT, OCT-A) está em andamento 1).
A IA também contribui para melhorar a precisão da segmentação, o que deve melhorar a reprodutibilidade das medições. No entanto, desafios relacionados à privacidade de dados, padronização e validação de algoritmos permanecem 1). Como medida contra o problema da caixa-preta, o desenvolvimento de modelos de IA explicáveis é necessário.
