A Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica (OCTA) é uma técnica de imagem não invasiva que visualiza os vasos sanguíneos da retina e do disco óptico. A mesma seção é escaneada repetidamente, e as mudanças na reflexão causadas pelo movimento dos glóbulos vermelhos dentro dos vasos são detectadas. O contraste da imagem é gerado entre os vasos perfundidos e o tecido estático circundante, permitindo a visualização da estrutura vascular sem contraste. O primeiro OCTA comercial foi introduzido em 2015.
O glaucoma é a causa mais comum de cegueira irreversível no mundo 2), e estima-se que cerca de 50% não são diagnosticados. A OCTA pode detectar a diminuição da densidade vascular em olhos glaucomatosos, e espera-se seu uso no diagnóstico e avaliação de progressão. Com a OCTA, o desaparecimento de vasos intra e peripapilares e a redução da rede capilar macular podem ser observados de forma não invasiva. As diretrizes de prática clínica para glaucoma afirmam que a OCTA pode avaliar o fluxo sanguíneo nas camadas superficial e profunda da retina, e sabe-se que o fluxo sanguíneo da camada superficial diminui com a progressão do glaucoma1).
QQual a diferença entre OCTA e OCT comum?
A
A OCT comum mede a estrutura (espessura) da retina de forma estática. A OCTA, além disso, adquire informações dinâmicas do fluxo sanguíneo, permitindo avaliar a densidade vascular e as mudanças no fluxo. A característica é fornecer informações estruturais e funcionais juntas.
Em olhos glaucomatosos, a densidade vascular (VD) diminui em comparação com olhos controle. Tanto na região peripapilar quanto na macular, a diminuição da VD é mais pronunciada na camada superficial. A diminuição da VD é mais evidente no glaucoma avançado do que no glaucoma inicial a moderado. Com a progressão do aumento da escavação no glaucoma, os capilares intrapapilares desaparecem e os capilares radiais peripapilares se desprendem, coincidindo com defeitos da camada de fibras nervosas da retina. Na mácula, também são observados alargamento e deformação da zona avascular foveal (FAZ).
Perda microvascular (Microvascular dropout: MvD) é o desaparecimento dos capilares coroidais na área de atrofia peripapilar. Geralmente é observado na região inferotemporal dentro da zona β. MvD está associado a afinamento da RNFL, defeitos na lâmina cribrosa, defeitos de campo visual e hemorragia do disco. A prevalência e o tamanho do MvD aumentam com a gravidade do glaucoma. MvD é um preditor de progressão mais rápida do afinamento da RNFL e dos defeitos de campo visual.
Também foi observado que a perda de fluxo sanguíneo profundo ao redor do disco óptico está relacionada à progressão do glaucoma1).
A capacidade diagnóstica da OCTA é geralmente equivalente à da OCT (espessura da RNFL e GCC). No entanto, alguns relatos indicam que a espessura da RNFL pela OCT tem melhor sensibilidade no glaucoma inicial. Por outro lado, no glaucoma avançado, a OCTA pode ser vantajosa por ser menos afetada pelo efeito de piso da OCT1).
3. Contexto: Teoria Vascular e Teoria Mecânica do Glaucoma
O interesse pela OCTA no cuidado do glaucoma tem como pano de fundo o envolvimento de fatores vasculares na fisiopatologia do glaucoma.
Teoria Mecânica
Aumento da pressão intraocular e deformação da lâmina cribrosa: O aumento relativo da pressão intraocular causa deformação e afinamento da lâmina cribrosa, interrompendo o transporte axonal das células ganglionares da retina (RGC) e levando à apoptose.
Base do tratamento de redução da pressão intraocular: Muitos grandes estudos consideram a pressão intraocular como o maior fator de risco para o início e progressão do glaucoma5).
Limitações: Não explica adequadamente o glaucoma de pressão normal ou casos que progridem apesar da redução da pressão intraocular3).
Teoria Vascular
Redução do fluxo sanguíneo ocular e isquemia: A diminuição da pressão de perfusão ocular ou a perda da autorregulação vascular expõem o nervo óptico à isquemia e estresse oxidativo3).
Papel da aterosclerose: Sugere-se que a aterosclerose gera alta pulsatilidade que pode causar danos à microvasculatura ocular 3).
Significado da OCTA: Para testar a teoria vascular, a OCTA é uma ferramenta poderosa que pode avaliar quantitativamente a densidade vascular.
Nos últimos anos, a visão dominante é que a “teoria mecânica” e a “teoria vascular” não são independentes entre si, mas sim integradas de forma abrangente como uma teoria biomecânica do disco óptico. Acredita-se que fatores dependentes da pressão intraocular e fatores independentes da pressão intraocular (distúrbios circulatórios, autoimunidade, estresse oxidativo, etc.) interagem de forma complexa para constituir a neuropatia óptica glaucomatosa.
A OCTA baseia-se em SD-OCT ou SS-OCT. B-scans repetidos são adquiridos na mesma localização da retina, e a decorrelação (mudança de sinal) entre imagens consecutivas é detectada. As hemácias que fluem dentro dos vasos sanguíneos alteram o sinal de reflexão, enquanto o tecido estático circundante não se altera. Essa diferença é visualizada como um mapa de fluxo sanguíneo.
SSADA: Método de decorrelação de amplitude por divisão espectral. Integrado ao AngioVue® (Optovue®)
OMAG: Angiografia microvascular baseada em OCT. Integrado ao Angioplex® (Zeiss®)
OCTARA: Análise de razão OCTA. Integrado ao Triton® (TopCon®) SS-OCTA
Outros: Método de combinação de decorrelação de intensidade e fase do AngioScan® (NIDEK®), método de decorrelação de intensidade do SPECTRALIS® (Heidelberg®)
Notas sobre a Seleção do Dispositivo
Incompatibilidade entre dispositivos: Como os algoritmos e a profundidade padrão do slab diferem, a comparação direta entre dispositivos não é possível, mesmo para o mesmo paciente.
SS-OCTA: TopCon®, Canon® e Zeiss® fornecem OCTA de fonte varrida, melhorando a velocidade e a resolução na avaliação da camada coroidal.
Padrão de qualidade de imagem: Imagens de baixa qualidade com índice de intensidade de sinal (SSI) inferior a 40 (inferior a 6 na Zeiss) devem ser excluídas.
A OCTA fornece informações funcionais e estruturais no diagnóstico do glaucoma. Em meta-análises, concluiu-se que a densidade vascular em todas as áreas de avaliação era menor nos olhos glaucomatosos em comparação ao grupo controle. A capacidade diagnóstica da OCTA é considerada equivalente à OCT (espessura da RNFL e espessura do GCC). Há relatos de que a correlação entre campo visual e densidade vascular é melhor do que a correlação entre campo visual e OCT, e essa correlação se torna mais forte em miopia alta e glaucoma avançado.
A maioria dos estudos longitudinais com acompanhamento de 3 meses ou mais encontrou associação entre alterações na densidade vascular e piora estrutural (OCT) e funcional (campo visual). A baixa densidade vascular peripapilar e macular na linha de base está associada a uma taxa mais rápida de progressão da RNFL no glaucoma inicial a moderado. Essa associação é independente da espessura da RNFL na linha de base, sugerindo que a OCTA pode fornecer uma contribuição adicional na avaliação do risco de progressão.
A avaliação de progressão por OCTA é considerada menos suscetível ao efeito de piso da OCT estrutural, podendo ser mais vantajosa em olhos com glaucoma avançado em comparação à OCT1). No entanto, atualmente não há um método padronizado de uso na prática clínica estabelecido1).
A redução da pressão intraocular causada pela cirurgia leva a alterações na hemodinâmica ocular, resultando em aumento do fluxo sanguíneo ocular. Vários estudos relataram aumento significativo da densidade vascular micro após cirurgia de glaucoma. O aumento da densidade vascular correlaciona-se com pressão intraocular pré-operatória elevada, maior magnitude de redução da pressão intraocular e diminuição da profundidade da lâmina cribrosa.
A densidade vascular peripapilar é independente da pressão intraocular dentro da faixa de pressão intraocular pós-operatória, enquanto a densidade vascular macular mostra uma resposta tardia e continua com reperfusão quase normal. No entanto, muitos estudos têm períodos de acompanhamento curtos (3 meses a 1 ano), sendo necessária validação a longo prazo.
QA OCTA pode ser usada na avaliação pós-cirúrgica do glaucoma?
A
Possivelmente. Vários estudos relataram aumento significativo da VD após a cirurgia, sendo promissora para avaliar a recuperação vascular. No entanto, faltam estudos de acompanhamento de longo prazo, necessitando de verificação futura.
6. Fisiopatologia: Distúrbios Vasculares Capturados pela OCTA
A pressão de perfusão ocular (OPP) é definida como a diferença entre a pressão arterial e venosa. A fórmula de cálculo é OPP = 2/3 MAP − IOP (MAP = pressão arterial média). A resistência vascular afeta o fluxo sanguíneo; quando o diâmetro do vaso diminui 50%, o fluxo sanguíneo diminui cerca de 94%. A perda desse mecanismo regulatório leva à isquemia.
O principal fator vasodilatador é o óxido nítrico (NO), que relaxa a musculatura lisa vascular via aumento de cGMP. Hipóxia e hipercapnia também provocam vasodilatação. O principal fator vasoconstritor é a endotelina-1 (ET-1). Em olhos glaucomatosos, a concentração de NO no humor aquoso está aumentada, refletindo supostamente o aumento da atividade da enzima NO sintase induzível no nervo óptico.
O aumento da pulsação devido à aterosclerose pode causar hipertrofia do músculo liso, estenose arteriolar, aumento da resistência vascular e redução da VD na microvasculatura ocular 3). Estudos transversais mostram associação positiva entre velocidade de onda de pulso (PWV) e glaucoma, com participantes de PWV alta tendendo a menor VD macular 3). Estudo prospectivo indicou que pressão de pulso >70 mmHg está associada a maior risco de POAG3).
A redução da VD e a presença de MvD observadas na OCTA são consideradas consequências dos mecanismos de distúrbio vascular acima. A perda de capilares radiais peripapilares coincide com defeitos da RNFL, enquanto a perda de capilares coroidais microscópicos na área de PPA reflete atrofia vascular profunda ao nível da coroide. O valor clínico da OCTA reside na capacidade de quantificar esses achados.
Beros et al. (2024) investigaram se a velocidade de onda de pulso arterial (aPWV), pressão de pulso aórtica (aPP) e PWV estimada (ePWV) medidas por dispositivo oscilométrico predizem a incidência de glaucoma em uma grande coorte da Nova Zelândia (Estudo ViDA) 3). O aumento da PWV foi associado a um risco elevado de glaucoma primário de ângulo aberto, sugerindo que a arteriosclerose elevada pode contribuir para o desenvolvimento do glaucoma através de microangiopatia ocular 3).
Revisão guarda-chuva dos fatores de risco do glaucoma
Stangos et al. (2025) realizaram uma revisão guarda-chuva dos fatores de risco oculares e sistêmicos e biomarcadores associados ao glaucoma4). Foram avaliados 87 fatores de risco e 46 biomarcadores, e três fatores oculares (pressão intraocular, miopia, histerese corneana) e um biomarcador periférico (status antioxidante total) foram classificados como “evidência altamente sugestiva” 4). A avaliação da densidade vascular por OCTA é sugerida como potencial biomarcador no futuro.
Para a aplicação clínica plena da OCTA no cuidado do glaucoma, a padronização entre dispositivos e protocolos e o acúmulo de estudos longitudinais de longo prazo são indispensáveis. Os valores de VD são suscetíveis a flutuações na pressão intraocular, perfusão sistêmica e oxigenação retiniana, portanto, é necessária uma análise que considere esses fatores de confusão. A análise automatizada de imagens de OCTA por inteligência artificial (IA) também é uma área de desenvolvimento futuro esperado.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Beros AL, Sluyter JD, Hughes AD, et al. Arterial Stiffness and Incident Glaucoma: A Large Population-Based Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2024;266:68-76. doi:10.1016/j.ajo.2024.05.015. PMID:38754800.
Stangos A, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
Stamer WD, Bhatt K. Intraocular Pressure. Annu Rev Vis Sci. 2024.
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