تصوير الأوعية الدموية بالتماسك البصري (OCTA) هو تقنية تصوير غير جراحية تُظهر الأوعية الدموية في الشبكية والقرص البصري. يتم مسح نفس المقطع بشكل متكرر، ويتم الكشف عن التغيرات في الانعكاس الناتجة عن حركة خلايا الدم الحمراء داخل الأوعية. ينتج تباين بين الأوعية المروية والأنسجة الساكنة المحيطة، مما يسمح بتصوير البنية الوعائية دون مادة تباين. تم إدخال أول جهاز OCTA تجاري في عام 2015.
الجلوكوما هي السبب الأكثر شيوعًا للعمى الذي لا رجعة فيه في العالم 2)، ويُقدر أن حوالي 50% من الحالات غير مشخصة. يمكن لـ OCTA اكتشاف انخفاض كثافة الأوعية الدموية في عيون الجلوكوما، ومن المتوقع استخدامه في التشخيص وتقييم التقدم. باستخدام OCTA، يمكن ملاحظة اختفاء الأوعية داخل القرص البصري وحوله، وانخفاض شبكة الشعيرات الدموية في البقعة بشكل غير جراحي. تشير إرشادات علاج الجلوكوما إلى أن OCTA يمكنها تقييم تدفق الدم في الطبقات السطحية والعميقة للشبكية، ومن المعروف أن تدفق الدم في الطبقة السطحية ينخفض مع تقدم الجلوكوما 1).
يقيس OCT العادي بنية الشبكية (السمك) بشكل ثابت. بالإضافة إلى ذلك، يكتسب OCTA معلومات ديناميكية عن تدفق الدم، مما يسمح بتقييم كثافة الأوعية الدموية والتغيرات في تدفق الدم. يتميز بتوفير معلومات هيكلية ووظيفية معًا.
في عيون الجلوكوما، تنخفض كثافة الأوعية الدموية (VD) مقارنة بالعيون الضابطة. في كل من المنطقة حول القرص البصري والبقعة، يكون الانخفاض في VD أكثر وضوحًا في الطبقة السطحية. يكون انخفاض VD أكثر وضوحًا في الجلوكوما المتقدمة مقارنة بالجلوكوما المبكرة إلى المتوسطة. مع تقدم توسع الحفرة في الجلوكوما، تختفي الشعيرات الدموية داخل القرص البصري، وتتساقط الشعيرات الدموية الشعاعية حول القرص البصري بما يتوافق مع عيوب طبقة الألياف العصبية الشبكية. في البقعة، يُلاحظ أيضًا توسع وتشوه المنطقة الخالية من الأوعية الدموية في النقرة (FAZ).
فقدان الأوعية الدقيقة (Microvascular dropout: MvD) هو اختفاء الشعيرات الدموية المشيمية في منطقة الضمور حول الحليمة. غالبًا ما يُلاحظ في المنطقة الصدغية السفلية داخل المنطقة β. يرتبط MvD بترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية، وعيوب الصفيحة المصفوية، وعيوب المجال البصري، ونزيف الحليمة. يزداد انتشار وحجم MvD مع شدة الجلوكوما. MvD هو مؤشر يتنبأ بمعدل تقدم أسرع لترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية وعيوب المجال البصري.
كما لوحظ أن فقدان تدفق الدم في الطبقات العميقة حول العصب البصري يرتبط بتقدم الجلوكوما 1).
| العنصر | OCT البنيوي | OCTA |
|---|---|---|
| موضوع التقييم | سمك الشبكية (ثابت) | كثافة الأوعية (ديناميكي) |
| تأثير الأرضية | محدود في الحالات المتقدمة | أقل تأثرًا 1) |
| الجلوكوما المبكرة | حساسية جيدة لسمك RNFL | كثافة الأوعية مماثلة أو أقل قليلاً |
خلفية اهتمام OCTA في رعاية الجلوكوما هي مشاركة العوامل الوعائية في الفيزيولوجيا المرضية للجلوكوما.
النظرية الميكانيكية
ارتفاع ضغط العين وتشوه الصفيحة المصفوية: يؤدي الارتفاع النسبي في ضغط العين إلى تشوه وترقق الصفيحة المصفوية، مما يعطل النقل المحوري للخلايا العقدية الشبكية (RGC) ويؤدي إلى موت الخلايا المبرمج.
أساس علاج خفض ضغط العين: تعتبر العديد من الدراسات الكبيرة ضغط العين أكبر عامل خطر لظهور وتطور الجلوكوما 5).
القيود: لا يمكن تفسير الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي أو الحالات التي تتقدم رغم خفض ضغط العين بشكل كافٍ 3).
النظرية الوعائية
انخفاض تدفق الدم العيني ونقص التروية: يؤدي انخفاض ضغط التروية العينية أو فقدان التنظيم الذاتي الوعائي إلى تعرض العصب البصري لنقص التروية والإجهاد التأكسدي 3).
دور تصلب الشرايين: يُقترح أن تصلب الشرايين يولد نبضًا عاليًا قد يسبب ضررًا للأوعية الدقيقة في العين 3).
أهمية OCTA: لاختبار النظرية الوعائية، تعتبر OCTA أداة قوية يمكنها تقييم كثافة الأوعية الدموية كميًا.
في السنوات الأخيرة، أصبح الرأي السائد هو أن “النظرية الميكانيكية” و”النظرية الوعائية” ليستا مستقلتين عن بعضهما البعض، بل يتم دمجهما بشكل متكامل كنظرية الميكانيكا الحيوية للقرص البصري. يُعتقد أن العوامل المعتمدة على ضغط العين والعوامل غير المعتمدة على ضغط العين (اضطرابات الدورة الدموية، المناعة الذاتية، الإجهاد التأكسدي، إلخ) تتفاعل بشكل معقد لتشكيل اعتلال العصب البصري الجلوكوماتي.
يعتمد OCTA على SD-OCT أو SS-OCT. يتم الحصول على مسحات B متكررة في نفس موقع الشبكية، ويتم الكشف عن عدم الارتباط (تغير الإشارة) بين الصور المتتالية. تغير كريات الدم الحمراء المتدفقة داخل الأوعية الدموية إشارة الانعكاس، بينما لا تتغير الأنسجة الثابتة المحيطة. يتم تصور هذا الاختلاف كخريطة لتدفق الدم.
الخوارزميات الرئيسية
SSADA: طريقة فصل الطيف وعدم الارتباط بالسعة. مثبتة في AngioVue® (Optovue®)
OMAG: تصوير الأوعية الدقيقة القائم على OCT. مثبت في Angioplex® (Zeiss®)
OCTARA: تحليل النسبة في OCTA. مثبت في Triton® (TopCon®) SS-OCTA
أخرى: طريقة الجمع بين عدم الارتباط في الشدة والطور من AngioScan® (NIDEK®)، وطريقة عدم الارتباط في الشدة من SPECTRALIS® (Heidelberg®)
ملاحظات حول اختيار الجهاز
عدم التوافق بين الأجهزة: نظرًا لاختلاف الخوارزميات وعمق الشريحة الافتراضي، لا يمكن المقارنة المباشرة بين الأجهزة حتى لنفس المريض.
SS-OCTA: تقدم TopCon® وCanon® وZeiss® OCTA بالمسح الطيفي، مما يحسن السرعة والدقة في تقييم طبقة المشيمية.
معايير جودة الصورة: يتم استبعاد الصور منخفضة الجودة التي يكون مؤشر قوة الإشارة (SSI) فيها أقل من 40 (أقل من 6 في Zeiss).
| المصطلح | التعريف |
|---|---|
| كثافة الأوعية الدموية (VD) | نسبة المساحة التي تشغلها الأوعية الدموية |
| كثافة الأوعية الدموية حول القرص البصري | كثافة الأوعية الدموية في المنطقة الحلقية بعرض 750 ميكرومتر خارج حافة القرص البصري |
| كثافة الأوعية الدموية المجاورة للنقرة | كثافة الأوعية الدموية بين قطر 1-3 مم من مركز النقرة |
يوفر OCTA معلومات وظيفية وهيكلية في تشخيص الجلوكوما. في التحليل التلوي، استنتج أن كثافة الأوعية الدموية في جميع مناطق التقييم كانت أقل في عيون الجلوكوما مقارنة بالمجموعة الضابطة. تعتبر القدرة التشخيصية لـ OCTA مماثلة لـ OCT (سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية وسمك الطبقة المعقدة للخلايا العقدية). هناك تقارير تفيد بأن الارتباط بين المجال البصري وكثافة الأوعية الدموية أفضل من الارتباط بين المجال البصري و OCT، ويصبح هذا الارتباط أقوى في حالات قصر النظر الشديد والجلوكوما المتقدمة.
وجدت معظم الدراسات الطولية التي تتضمن متابعة لمدة 3 أشهر أو أكثر ارتباطًا بين تغيرات كثافة الأوعية الدموية والتدهور الهيكلي (OCT) والوظيفي (المجال البصري). يرتبط انخفاض كثافة الأوعية الدموية حول القرص البصري والبقعة عند خط الأساس بسرعة تقدم أسرع في سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية في الجلوكوما المبكرة إلى المتوسطة. هذا الارتباط مستقل عن سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية عند خط الأساس، مما يشير إلى أن OCTA قد يوفر مساهمة إضافية في تقييم خطر التقدم.
يُعتقد أن تقييم التقدم باستخدام OCTA أقل تأثرًا بتأثير الأرضية لـ OCT الهيكلي، وقد يكون أكثر فائدة في عيون الجلوكوما المتقدمة مقارنة بـ OCT1). ومع ذلك، لم يتم بعد وضع طريقة استخدام موحدة في الممارسة السريرية في الوقت الحالي1).
يؤدي انخفاض ضغط العين الناتج عن الجراحة إلى تغييرات في ديناميكا الدم في العين، مما يؤدي إلى زيادة تدفق الدم العيني. أبلغت دراسات متعددة عن زيادة كبيرة في كثافة الأوعية الدموية الدقيقة بعد جراحة الجلوكوما. يرتبط زيادة كثافة الأوعية الدموية بارتفاع ضغط العين قبل الجراحة، ومدى انخفاض ضغط العين، وانخفاض عمق الصفيحة المصفوية.
تكون كثافة الأوعية الدموية حول القرص البصري مستقلة عن ضغط العين ضمن نطاق ضغط العين بعد الجراحة، بينما تظهر كثافة الأوعية الدموية في البقعة استجابة متأخرة وتستمر في إعادة التروية بشكل طبيعي تقريبًا. ومع ذلك، فإن العديد من الدراسات لها فترات متابعة قصيرة تتراوح من 3 أشهر إلى سنة، وهناك حاجة إلى التحقق طويل الأمد.
من الممكن. أبلغت عدة دراسات عن زيادة كبيرة في كثافة الأوعية الدموية (VD) بعد الجراحة، مما يشير إلى إمكانية تقييم استعادة الأوعية الدموية. ومع ذلك، هناك نقص في دراسات المتابعة طويلة المدى، مما يستدعي مزيدًا من التحقق في المستقبل.
يُعرَّف ضغط التروية العينية (OPP) بأنه الفرق بين الضغط الشرياني والضغط الوريدي. معادلة الحساب هي: OPP = 2/3 MAP − IOP (MAP = متوسط الضغط الشرياني). تؤثر مقاومة الأوعية الدموية على تدفق الدم، فعندما ينخفض قطر الوعاء بنسبة 50%، ينخفض تدفق الدم بنحو 94%. يؤدي فقدان آلية التنظيم هذه إلى نقص التروية.
عامل توسع الأوعية الرئيسي هو أكسيد النيتريك (NO)، الذي يريح العضلات الملساء الوعائية عبر زيادة cGMP. يحفز نقص الأكسجة وفرط ثاني أكسيد الكربون أيضًا توسع الأوعية. عامل انقباض الأوعية الرئيسي هو الإندوثيلين-1 (ET-1). في عيون الجلوكوما، يرتفع تركيز NO في الخلط المائي، مما يُعتقد أنه يعكس زيادة نشاط إنزيم NO synthase المحفز في العصب البصري.
قد تؤدي زيادة النبض الناتجة عن تصلب الشرايين إلى تضخم العضلات الملساء وتضيق الشرايين وزيادة مقاومة الأوعية الدموية وانخفاض كثافة الأوعية الدموية (VD) في الأوعية الدقيقة للعين 3). أظهرت الدراسات المقطعية ارتباطًا إيجابيًا بين سرعة موجة النبض (PWV) والجلوكوما، حيث يميل المشاركون ذوو PWV المرتفع إلى انخفاض VD في البقعة 3). أشارت دراسة مستقبلية إلى أن ضغط النبض الذي يتجاوز 70 مم زئبق يرتبط بزيادة خطر الإصابة بالجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (POAG) 3).
يُعتبر انخفاض كثافة الأوعية الدموية (VD) وظهور عيوب الأوعية الدموية الدقيقة (MvD) التي يلاحظها OCTA نتيجة لآليات اضطراب الأوعية الدموية المذكورة أعلاه. يتوافق فقدان الشعيرات الدموية الشعاعية حول القرص مع عيوب طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL)، بينما يعكس فقدان الأوعية الدموية المشيمية الدقيقة في منطقة الضمور حول الحليمة (PPA) ضمور الأوعية الدموية العميقة على مستوى المشيمية. تكمن القيمة السريرية لـ OCTA في قدرته على قياس هذه النتائج كميًا.
قام Beros وآخرون (2024) بفحص ما إذا كانت سرعة موجة النبض الشرياني (aPWV)، وضغط النبض الأبهري (aPP)، وسرعة موجة النبض المقدرة (ePWV) المقاسة بجهاز تذبذبي تتنبأ بحدوث الجلوكوما في مجموعة كبيرة من نيوزيلندا (دراسة ViDA) 3). ارتبطت زيادة PWV بارتفاع خطر الإصابة بالجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية، مما يشير إلى أن تصلب الشرايين المرتفع قد يساهم في تطور الجلوكوما عبر اعتلال الأوعية الدقيقة في العين 3).
أجرى Stangos وآخرون (2025) مراجعة شاملة لعوامل الخطر العينية والجهازية والعلامات الحيوية المرتبطة بالجلوكوما 4). تم تقييم 87 عامل خطر و46 علامة حيوية، وتم تصنيف ثلاثة عوامل عينية (ضغط العين، قصر النظر، التخلف القرني) وعلامة حيوية محيطية واحدة (إجمالي الحالة المضادة للأكسدة) كـ “أدلة عالية الإيحاء” 4). يُقترح أن تقييم كثافة الأوعية الدموية بواسطة OCTA قد يلعب دورًا كعلامة حيوية في المستقبل.
للتطبيق السريري الكامل لـ OCTA في رعاية الجلوكوما، لا غنى عن توحيد المعايير بين الأجهزة والبروتوكولات وتراكم الدراسات الطولية طويلة المدى. تتأثر قياسات VD بتغيرات ضغط العين، والتروية الجهازية، وأكسجة الشبكية، لذلك يلزم إجراء تحليل يأخذ هذه العوامل المربكة في الاعتبار. يُتوقع أيضًا أن يكون التحليل التلقائي لصور OCTA بواسطة الذكاء الاصطناعي مجالًا واعدًا للتطور المستقبلي.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Beros AL, Sluyter JD, Hughes AD, et al. Arterial Stiffness and Incident Glaucoma: A Large Population-Based Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2024;266:68-76. doi:10.1016/j.ajo.2024.05.015. PMID:38754800.
Stangos A, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
Stamer WD, Bhatt K. Intraocular Pressure. Annu Rev Vis Sci. 2024.
