A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é um método de imagem diagnóstica que utiliza um feixe de baixa coerência para obter cortes transversais da retina com resolução micrométrica. No diagnóstico do glaucoma, três grupos de parâmetros são avaliados: ONH (cabeça do nervo óptico), RNFL peripapilar (camada de fibras nervosas da retina) e camadas internas da mácula1)4).
O diagnóstico por imagem de OCT macular é um método para quantificar a espessura das camadas internas da retina na região macular, especialmente a GCL (camada de células ganglionares) e a IPL (camada plexiforme interna). Embora cerca de 50% das RGC estejam concentradas em um raio de 4,5 mm da fóvea (equivalente ao campo visual central de ±8°), essa área representa apenas 7,3% da área total da retina2). A lesão macular tem grande impacto na qualidade de vida 2).
Tradicionalmente, a avaliação do glaucoma era centrada na ONH, mas nos últimos anos, recomenda-se uma avaliação abrangente que combine a análise da cabeça do nervo óptico com a análise das camadas internas da mácula. O glaucoma não pode ser diagnosticado apenas com OCT; é necessária uma avaliação integrada com achados clínicos e exame de campo visual1)4).
QO glaucoma pode ser diagnosticado apenas com OCT macular?
A
O glaucoma não pode ser diagnosticado apenas com OCT macular. Um resultado “fora da faixa normal” no OCT pode ser falso-positivo e não significa necessariamente glaucoma. É necessária uma avaliação integrada com achados clínicos da cabeça do nervo óptico, exame de campo visual, medição da pressão intraocular e outros exames. Por outro lado, a OCT macular é uma ferramenta auxiliar útil para detectar glaucoma inicial cujas alterações podem não ser evidentes em outros exames.
2. Parâmetros de Medição e Estrutura das Camadas Internas da Mácula
Na análise das camadas da retina na região macular, as camadas internas avaliadas incluem a RNFL (camada de fibras nervosas), a GCL (camada de células ganglionares) e a IPL (camada plexiforme interna). Essas camadas contêm respectivamente os axônios, corpos celulares e dendritos das RGC2).
GCC (complexo de células ganglionares) é um complexo de três camadas: RNFL, GCL e IPL. Em alguns dispositivos, é chamado de GCL++. Alguns dispositivos usam GCIPL (GCL + IPL) como parâmetro diagnóstico. A faixa de medição varia muito entre os dispositivos 3).
Os principais tipos de OCT atualmente utilizados são SD-OCT (OCT de domínio espectral) e SS-OCT (OCT de fonte varrida). O OCT de domínio temporal (TD-OCT) raramente é usado atualmente devido à resolução e velocidade insuficientes. O SD-OCT permite análise de alta velocidade de 26.000 A-scans/segundo ou mais, possibilitando a análise rápida do GCC. O SS-OCT tem maior profundidade de penetração e também é aplicado na análise da lâmina cribrosa e da coroide.
3. Utilidade da OCT Macular no Diagnóstico do Glaucoma
A OCT macular é particularmente útil na detecção do glaucoma pré-perimétrico. Em estágios anteriores ao aparecimento de defeitos de campo visual clinicamente detectáveis, o diagnóstico é baseado principalmente em dispositivos de análise de imagem 3). Mesmo no glaucoma inicial, cerca de 50% das CGR já foram perdidas, portanto a medição da espessura da camada de CGR macular é eficaz para detecção precoce.
Até 80% dos pacientes com glaucoma leve apresentam dano às CGR maculares, e o dano macular precoce é mais comum do que se pensava anteriormente 2). Mesmo em pacientes classificados como normais pelo exame de campo visual padrão (HFA 24-2), foi relatado afinamento significativo da GCL e IPL 2).
Correlação entre Espessura de GCL+IPL e Número de CGR
Há uma forte correlação entre a espessura macular de GCL+IPL e o número de CGR 2). Em um estudo envolvendo 77 olhos normais, 154 olhos suspeitos de glaucoma e 159 olhos glaucomatosos, a relação estrutura-função na mácula foi investigada, e descobriu-se que o número estimado de CGR maculares em olhos glaucomatosos estava reduzido em 41% em comparação com olhos normais 2). A correlação entre o número estimado de CGR maculares e a espessura macular de GCL+IPL foi r²=0,65 (p<0,001) 2).
Foi relatada uma correlação significativa entre a espessura macular obtida por OCT e defeitos de campo visual (valor MD) com r²=0,47 (p<0,001) 2). Esses achados apoiam que o afinamento da camada de células ganglionares da mácula é útil como um marcador substituto da perda de células ganglionares 2).
Detecção de alterações precoces: As alterações maculares podem aparecer mais cedo e de forma mais consistente do que as alterações da RNFL
Facilidade de aquisição: Não requer movimento ocular do paciente, facilitando a obtenção de imagens e tendendo a uma qualidade de imagem superior
Correspondência com o campo visual central: A área macular corresponde ao campo visual central próximo ao ponto de fixação, sendo importante para a avaliação do prognóstico da acuidade visual
Vantagens da Análise de RNFL Peripapilar
Capacidade diagnóstica estabelecida: Possui um longo histórico de uso no diagnóstico de glaucoma1)
Ampla faixa dinâmica de medição: Excelente na quantificação da perda estrutural até o glaucoma moderado
Superioridade em alguns estudos: Há relatos de que a espessura da RNFL é superior na comparação direta entre a espessura da GCL e a espessura da RNFL
A combinação da análise de RNFL e da análise de células ganglionares é considerada a melhor abordagem na avaliação do glaucoma baseada em OCT1). Todos os parâmetros podem ser usados para diferenciar olhos com glaucoma leve a moderado 1).
Muitas imagens quantitativas do disco óptico, RNFL e camadas internas da mácula com base em alterações estruturais são amplamente utilizadas no diagnóstico de glaucoma e detecção de progressão, mas não podem substituir os achados clínicos e o exame de campo visual4).
As medições da espessura da RNFL peripapilar e da espessura das camadas internas da retina macular por OCT permitem o registro quantitativo dos achados de fundo de olho, e programas para detectar mudanças ao longo do tempo foram incorporados nos OCTs de várias empresas 3). A maior vantagem da OCT é ser um exame objetivo, portanto com menos ruído.
Como característica relacionada ao estágio, a OCT detecta alterações precoces no glaucoma leve e mostra uma relação linear com a perda estrutural no glaucoma moderado 1). Como a maioria dos softwares comerciais não corrige o envelhecimento, uma inclinação estatisticamente significativa não significa necessariamente progressão glaucomatosa verdadeira 1).
Em olhos com glaucoma avançado, existe um efeito de piso (floor effect) onde as medições da OCT não conseguem detectar mais afinamento 1)3). A espessura da retina interna da mácula torna-se menos variável em glaucoma avançado além de −10 dB. Portanto, a avaliação da progressão do glaucoma avançado depende principalmente do exame de campo visual3).
As medições não podem ser comparadas entre diferentes OCTs 1)3)
Artefatos
Erros de segmentação e baixa qualidade de imagem
Miopia alta
Não incluído no banco de dados normal 3)
Como os intervalos de medição e os algoritmos de segmentação diferem entre os dispositivos OCT, os valores numéricos não são intercambiáveis entre dispositivos 1)3). No entanto, acredita-se que a capacidade de detecção de glaucoma seja aproximadamente equivalente entre os fabricantes.
QOs resultados mudam se o dispositivo OCT for alterado?
A
Sim. Como os intervalos de medição e os algoritmos de segmentação diferem entre os dispositivos OCT, os valores medidos não são intercambiáveis. É importante continuar as medições com o mesmo dispositivo durante o acompanhamento. No entanto, foi relatado que a capacidade de detecção de glaucoma em si é aproximadamente equivalente entre os fabricantes. Também deve-se notar que diferenças de versão podem levar a resultados diferentes.
Resultados de OCT “fora da faixa normal” podem ser falsos positivos e não significam necessariamente que o indivíduo tem glaucoma1). O diagnóstico de glaucoma não deve ser feito com base em apenas um resultado de exame de OCT1).
A sensibilidade e especificidade dos programas de diagnóstico automático para glaucoma são relatadas em torno de 80%. A principal razão são as diferenças individuais na morfologia do disco óptico e na espessura da RNFL, e a sobreposição de valores entre olhos glaucomatosos e normais. O julgamento final de um oftalmologista experiente é essencial para o diagnóstico de glaucoma.
Em olhos com glaucoma avançado, a avaliação da progressão usando OCT macular torna-se difícil devido ao efeito de piso 3). Embora tenha sido relatada uma associação entre progressão estrutural (OCT) e progressão do campo visual, um método definitivo para avaliação da progressão por OCT não foi estabelecido 3).
QEm qual estágio do glaucoma a OCT é mais útil?
A
A OCT é particularmente útil no glaucoma inicial a moderado. Ela pode detectar alterações estruturais no estágio de “glaucoma pré-campo” antes do aparecimento de defeitos de campo visual, contribuindo para o diagnóstico precoce. Por outro lado, no glaucoma avançado, devido ao efeito de piso, não é possível detectar mais afinamento, portanto o exame de campo visual torna-se o principal para avaliar a progressão.
Tradicionalmente, o glaucoma era caracterizado por dano ao ONH e defeitos de campo visual periférico, com a visão central preservada até estágios avançados 2). Essa visão baseava-se no exame HFA 24-2 e na medição da acuidade visual de alto contraste, levando a uma superestimação dos defeitos de campo periférico e subestimação dos defeitos de campo central 2).
Estudos recentes de OCT revelaram que o dano macular ocorre frequentemente desde os estágios iniciais do glaucoma2). Usando SD-OCT, foi relatado que a espessura da camada RGC+ em olhos com glaucoma inicial a moderado é reduzida em cerca de 20% em comparação com olhos normais 2).
O dano aos RGCs na mácula leva à diminuição da sensibilidade ao contraste, alteração na soma espacial e aumento do crowding visual 2). O afinamento da GCL+IPL correlaciona-se significativamente com a sensibilidade ao contraste2). Essas mudanças podem não ser adequadamente refletidas nos exames convencionais de acuidade visual de alto contraste 2).
A OCTA pode ser usada para avaliar não invasivamente o fluxo sanguíneo nas camadas superficial e profunda da retina, e sabe-se que quanto mais avançado o glaucoma, menor o fluxo sanguíneo na camada superficial da retina3). A perda de fluxo sanguíneo nas camadas profundas ao redor do disco óptico tem sido associada à progressão do glaucoma3). Acredita-se que a OCTA seja menos afetada pelo efeito de piso do que a medição da RNFL, podendo ser mais vantajosa que a OCT na avaliação da progressão do glaucoma avançado 3). No entanto, ainda não foi estabelecido um método padronizado de uso na prática clínica 3).
Pesquisas estão em andamento para prever defeitos de campo visual glaucomatosos por meio da avaliação de varreduras de OCT macular usando aprendizado profundo. O avanço no diagnóstico por IA a partir de fotos de fundo de olho também é notável, e espera-se que, no futuro, as medidas objetivas da OCT macular sejam avaliadas por aprendizado de máquina para auxiliar no diagnóstico precoce do glaucoma a partir de alterações estruturais antes do aparecimento de defeitos de campo visual.
Há relatos de que indicadores compostos incluindo redução do volume do GCC, espessura da RNFL inferior, idade e defeito de campo visual foram superiores a qualquer fator isolado na predição do desenvolvimento de glaucoma após 6 anos. Modelos preditivos para detecção de glaucoma em estágio inicial estão sendo desenvolvidos por meio de análise multivariada.
QA OCTA pode ser usada para diagnosticar glaucoma?
A
A OCTA é uma técnica que visualiza não invasivamente os microvasos da retina e do disco óptico. A redução do fluxo sanguíneo na camada superficial da retina tem sido relatada com a progressão do glaucoma, podendo ser útil mesmo no glaucoma avançado, onde ocorre o efeito de piso na OCT convencional. No entanto, atualmente ainda não foi estabelecido um método padronizado de uso na prática clínica, e mais pesquisas são necessárias.
