O OCT de domínio espectral (SD-OCT) é uma técnica de imagem diagnóstica que visualiza as camadas da retina analisando o padrão de interferência da luz laser refletida. Foi relatado pela primeira vez em 1991, e o OCT de domínio temporal (TD-OCT) tornou-se comercialmente disponível em 2002, difundindo-se amplamente. O SD-OCT surgiu como tecnologia de próxima geração após 2006, melhorando significativamente o TD-OCT.
Parâmetro
SD-OCT
TD-OCT
Resolução axial
Aproximadamente 5 µm
Aproximadamente 10 µm
Velocidade de varredura
≥26.000 A-scans/segundo
Aproximadamente 400 A-scans/segundo
O SD-OCT melhora a resolução na direção da profundidade e aumenta drasticamente a velocidade de varredura. Permite análise de forma por meio de cortes transversais, superfícies e volumes. O algoritmo de segmentação automática delineia com precisão a camada de fibras nervosas da retina (CFNR) 1).
Nos últimos anos, o OCT de fonte varrida (SS-OCT) com maior profundidade de penetração foi desenvolvido e aplicado na análise da lâmina cribrosa do disco óptico e da coroide1).
No diagnóstico do glaucoma, a alta utilidade do método de avaliação por SD-OCT é reconhecida 1). No entanto, há limitações na precisão da medição e sobreposição de valores entre olhos glaucomatosos e normais, portanto a decisão final deve ser baseada em achados clínicos abrangentes 1)2).
QQual é a diferença entre SD-OCT e TD-OCT?
A
O TD-OCT obtém imagens de corte transversal da retina sobrepondo varreduras uniaxiais (A-scan) e requer tempo de exame. O SD-OCT adota o método de domínio de Fourier, aumentando a velocidade de varredura para 26.000 A-scans/segundo ou mais. A resolução axial também melhora para aproximadamente 5 µm, permitindo análise rápida da espessura da CFNR, disco óptico e complexo de células ganglionares da mácula. A análise de forma por superfícies e volumes também é realizada 1).
O SD-OCT avalia alterações glaucomatosas com os três parâmetros a seguir. Todos os valores são comparados com um banco de dados de olhos normais e exibidos em cores branco, verde, amarelo e vermelho 2). Amarelo indica probabilidade inferior a 5%, vermelho inferior a 1%.
Espessura da CFNR
Princípio de Medição: Quantificar a espessura entre a membrana limitante interna (ILM) e os limites da RNFL
Mapa TSNIT: Exibir a espessura da RNFL em um círculo de 3,4 mm ao redor do centro do nervo óptico na ordem T (temporal) → S (superior) → N (nasal) → I (inferior) → T (temporal)
Padrão Normal: Mostra dois picos bimodais nas direções superior e inferior (refletindo a distribuição anatômica das fibras arqueadas) 1)
Exibição por Quadrantes e Horas: Exibir a espessura da RNFL por quadrante e por hora
Parâmetros da ONH
Análise da Cabeça do Nervo Óptico: Delinear automaticamente a cabeça do nervo óptico, escavação e borda do disco
Referência da Membrana de Bruch: Definir a borda do disco no término da membrana de Bruch e calcular a distância mais curta até a ILM
Indicadores de Alta Capacidade Diagnóstica: Espessura da borda vertical, área da borda e relação C/D vertical possuem a maior capacidade diagnóstica 2)
BMO-MRW: Avaliação da largura da borda com base na abertura da membrana de Bruch, com excelente reprodutibilidade 1)
Análise de Células Ganglionares (GCA): Medir a espessura do complexo da camada de células ganglionares (GCL) e da camada plexiforme interna (IPL) ao redor da mácula. No Cirrus, avalia-se GCL+IPL (GCIPL); no Optovue, avalia-se o complexo de células ganglionares (GCC) que inclui a RNFL1)2). O valor mínimo, o setor inferotemporal e a média são os parâmetros mais úteis para o diagnóstico.
Os principais achados sobre a capacidade de detecção de glaucoma do SD-OCT são os seguintes:
Detecção pela espessura média da RNFL: Sensibilidade do SD-OCT de 83%, especificidade de 88% (no nível de 5%). No nível de 1%, especificidade de 100% e sensibilidade de 65%
Os parâmetros da ONH têm capacidade diagnóstica equivalente aos parâmetros de espessura da RNFL2)
Os parâmetros da GCA também têm capacidade diagnóstica comparável aos parâmetros da ONH e da RNFL
No glaucoma pré-perimétrico, a medição da RNFL com SD-OCT é particularmente útil para detectar alterações estruturais antes do aparecimento de defeitos de campo visual 1)3). O número de glaucomas diagnosticados pela primeira vez com OCT também está aumentando 1).
Miopia alta: Em olhos com miopia alta, a espessura da RNFL é subestimada, levando a falsos-positivos. O desvio temporal do feixe de RNFL pode fazer com que uma RNFL normal seja considerada “afinada” 1).
Opacidade dos meios refrativos: A catarata subestima a espessura da RNFL. Há relatos de aumento de 4,8% a 9,3% nos valores de RNFL após cirurgia de catarata.
Comprimento axial: Quanto maior o comprimento axial, mais fina a RNFL, e a área do disco e da rima são medidas menores. No Cirrus, não há correção do comprimento axial.
Fatores de Medição
Erro de segmentação: Ocorre frequentemente em disco inclinado, estafiloma escleral, atrofia peripapilar e membrana epirretiniana. A frequência é menor no SD-OCT em comparação ao TD-OCT.
Movimento ocular e piscar: Perturba o alinhamento das varreduras A e leva a medições incorretas da RNFL. Melhorado com o recurso de rastreamento ocular.
Intensidade do sinal: Varreduras com intensidade abaixo de 6 devem ser repetidas. O desfoque faz com que a RNFL seja medida como mais fina falsamente.
Também é necessário considerar as limitações do banco de dados de olhos normais 2). O banco de dados de olhos normais do Cirrus consiste em 284 indivíduos (18–84 anos) com erro refrativo variando de −12,00 D a +8,00 D. Em pacientes com características não incluídas no banco de dados, é necessário cuidado com a “doença vermelha” (aparecer vermelho mesmo sem doença).
QComo avaliar o SD-OCT em miopia alta?
A
Em miopia alta, a comparação com o banco de dados de olhos normais tem limitações. Devido ao desvio temporal do feixe de RNFL, uma RNFL normal pode ser considerada “afinada”. Nesses casos, a comparação temporal com o próprio paciente como linha de base é eficaz. A avaliação do afinamento progressivo é feita por meio de uma série de varreduras de SD-OCT. No entanto, deve-se considerar que a espessura da RNFL em indivíduos saudáveis diminui cerca de 0,52 µm por ano devido ao envelhecimento, sendo necessário levar em conta essa diminuição natural.
No glaucoma, a lesão das células ganglionares da retina leva à perda de seus axônios que formam a RNFL1). Cerca de 50% de todas as RGC estão concentradas na região macular central de 20 graus. Mesmo no glaucoma inicial, cerca de 50% das RGC podem ter desaparecido 1).
Os corpos celulares das RGC e os axônios na ONH sofrem diferentes níveis de estresse 4). O estresse causado pela PIO é significativamente maior na ONH do que na retina. A tensão mecânica na lâmina cribrosa consiste na tensão de arco da esclera peripapilar e na diferença de pressão trans-LC devido à diferença entre a PIO e a pressão do tecido do nervo óptico mielinizado 4).
Os mecanismos a montante da morte das RGC são multifatoriais e envolvem o seguinte 4).
Neuroinflamação
Ativação de astrócitos
Disfunção mitocondrial
Distúrbio de regulação vascular
Características das RGC
Avaliação por SD-OCT
RNFL (axônios)
Espessura da RNFL peripapilar
GCL+IPL (corpos celulares)
Espessura da GCIPL macular
O SD-OCT avalia a perda de axônios das CGR pela espessura da RNFL, e o afinamento das camadas internas incluindo os corpos celulares pelo GCA (GCIPL)1)2). Os parâmetros maculares apresentam efeito chão mais tarde que a espessura da RNFL, sendo úteis para avaliação em estágios avançados1).
Existem duas abordagens para determinar a progressão do glaucoma: análise de eventos e análise de tendência.
Análise de eventos: A progressão é considerada quando as medidas de acompanhamento excedem um limiar em relação à linha de base.
Análise de tendência: A taxa de mudança ao longo do tempo (µm/ano) é calculada por análise de regressão para determinar a progressão.
O GPA (Guided Progression Analysis) da Cirrus integra ambas as abordagens2). Ele compara os mapas de espessura da RNFL da linha de base e do acompanhamento pixel a pixel, detectando mudanças que excedem a variabilidade teste-reteste. São necessárias duas varreduras de linha de base e três de acompanhamento para criar o gráfico de tendência geral.
O limite de variação entre visitas para a espessura média da RNFL é de 3,89 µm, e uma redução reproduzível de 4 µm ou mais sugere uma mudança estatisticamente significativa.
No glaucoma avançado, a espessura da RNFL se estabiliza e raramente cai abaixo de 50 µm devido à persistência de tecidos não neurais, como tecido glial e vasos sanguíneos 1)2). Esse “efeito de piso” reduz a utilidade clínica da SD-OCT em estágios terminais, e a avaliação da progressão por exame de campo visual torna-se principal. Os parâmetros maculares apresentam efeito de piso mais tarde que a espessura da RNFL1).
Análise detalhada da lâmina cribrosa e coroide por SS-OCT1)
Aplicação clínica de OCT de ultra-alta resolução, OCT sensível à polarização e OCT de óptica adaptativa
Desenvolvimento de algoritmos de diagnóstico automático e detecção de progressão baseados em IA
Padronização de medidas entre diferentes modelos de OCT1)2)
Avaliação simultânea de estrutura e fluxo sanguíneo por integração com OCT-A
QO que é o efeito de piso na SD-OCT?
A
O efeito de piso é um fenômeno no qual a espessura da RNFL para de diminuir no glaucoma avançado. Mesmo em estágios de perda severa de fibras nervosas, tecidos não neurais como tecido glial e vasos sanguíneos permanecem, portanto a espessura da RNFL geralmente não cai abaixo de 50 µm. Nesse estágio, a detecção de progressão por SD-OCT torna-se difícil, e a avaliação por exame de campo visual torna-se principal 1)2). Os parâmetros maculares (GCIPL) apresentam efeito de piso mais tarde que a espessura da RNFL, mantendo alguma utilidade mesmo em estágios avançados.
