SD-OCT یک تکنیک تصویربرداری تشخیصی است که با تحلیل الگوی تداخل نور لیزر بازتابی، لایههای شبکیه را تجسم میکند. اولین بار در سال 1991 گزارش شد و در سال 2002 OCT حوزه زمانی (TD-OCT) به صورت تجاری در دسترس قرار گرفت و به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفت. SD-OCT نسل بعدی فناوری است که از سال 2006 به بعد ظهور کرد و بهبود قابل توجهی نسبت به TD-OCT دارد.
| ویژگی | SD-OCT | TD-OCT |
|---|---|---|
| وضوح محوری | حدود 5 میکرومتر | حدود 10 میکرومتر |
| سرعت اسکن | بیش از 26,000 A-scan در ثانیه | حدود 400 A-scan در ثانیه |
SD-OCT وضوح عمق را بهبود بخشیده و سرعت اسکن را به طور چشمگیری افزایش داده است. امکان تحلیل شکل با استفاده از مقطع، سطح و حجم فراهم شده است. الگوریتمهای تقسیمبندی خودکار، لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) را با دقت نمایش میدهند 1).
دستگاههای تجاری SD-OCT رایج عبارتند از:
در سالهای اخیر، OCT با منبع جاروب (SS-OCT) با نفوذ عمق بیشتر نیز توسعه یافته و برای تحلیل صفحه غربالی عصب بینایی و مشیمیه به کار گرفته شده است 1).
در تشخیص گلوکوم، سودمندی بالای روش تعیین با SD-OCT شناخته شده است 1). با این حال، دقت اندازهگیری محدودیت دارد و همپوشانی مقادیر بین چشمهای گلوکوماتوز و طبیعی وجود دارد، بنابراین تصمیم نهایی باید با ترکیب یافتههای بالینی انجام شود 1)2).
TD-OCT روشی است که با انباشتن اسکنهای A در یک محور، تصویر مقطعی شبکیه را به دست میآورد و زمانبر بود. SD-OCT از روش دامنه فوریه استفاده میکند و سرعت اسکن به بیش از 26,000 اسکن A در ثانیه افزایش یافته است. وضوح محوری نیز به حدود 5 میکرومتر بهبود یافته و تحلیل سریع ضخامت RNFL، دیسک بینایی و کمپلکس سلولهای گانگلیونی ماکولا امکانپذیر شده است. تحلیل شکل با سطح و حجم نیز تحقق یافته است 1).
در SD-OCT، تغییرات گلوکوماتوز با سه پارامتر زیر ارزیابی میشود. تمام مقادیر با پایگاه داده چشم طبیعی مقایسه شده و با رنگهای سفید، سبز، زرد و قرمز نمایش داده میشوند 2). زرد نشاندهنده احتمال وقوع کمتر از 5% و قرمز کمتر از 1% است.
ضخامت RNFL
اصل اندازهگیری: ضخامت بین غشای محدود کننده داخلی (ILM) و مرز RNFL را کمّی میکند
نقشه TSNIT: ضخامت RNFL را روی دایرهای به قطر 3.4 میلیمتر در مرکز عصب بینایی به ترتیب T (گیجگاهی) → S (بالایی) → N (بینی) → I (پایینی) → T (گیجگاهی) نمایش میدهد
الگوی طبیعی: دو قله در جهت بالا و پایین نشان میدهد (منعکسکننده توزیع آناتومیک دستههای فیبری قوسی شکل) 1)
نمایش ربع و ساعت: ضخامت RNFL را برای هر ربع و هر ساعت نمایش میدهد
پارامترهای ONH
تحلیل سر عصب بینایی: تشخیص خودکار سر عصب بینایی، حفره و لبه عصب
معیار غشای بروخ: لبه عصب با نقطه پایان غشای بروخ تعریف میشود و کوتاهترین فاصله تا ILM محاسبه میگردد
شاخصهای با قدرت تشخیص بالا: ضخامت لبه عمودی، مساحت لبه و نسبت C/D عمودی بالاترین قدرت تشخیص را دارند 2)
BMO-MRW: ارزیابی عرض لبه بر اساس دهانه غشای بروخ که تکرارپذیری عالی دارد 1)
تحلیل سلولهای گانگلیونی (GCA): ضخامت کمپلکس لایه سلولهای گانگلیونی (GCL) و لایه شبکهای داخلی (IPL) در اطراف ماکولا را اندازهگیری میکند. در Cirrus، GCL+IPL (GCIPL) و در Optovue، کمپلکس سلولهای گانگلیونی (GCC) شامل RNFL ارزیابی میشود 1)2). حداقل مقدار، بخش تحتانی-گیجگاهی و میانگین مفیدترین پارامترهای تشخیصی هستند.
یافتههای اصلی در مورد قابلیت تشخیص گلوکوم با SD-OCT به شرح زیر است:
در گلوکوم پیش از میدان بینایی، اندازهگیری RNFL با SD-OCT به ویژه برای تشخیص تغییرات ساختاری قبل از ظهور نقص میدان بینایی مفید است1)3). موارد گلوکومی که برای اولین بار با OCT تشخیص داده میشوند نیز در حال افزایش است1).
عوامل مربوط به بیمار
نزدیکبینی شدید: در چشمهای با نزدیکبینی شدید، ضخامت RNFL کمتر از واقع تخمین زده میشود و احتمال مثبت کاذب زیاد است. به دلیل جابجایی دستههای RNFL به سمت گیجگاهی، حتی در حالت طبیعی نیز ممکن است «نازک شدن» تشخیص داده شود1)
کدورت محیطهای شفاف: آب مروارید باعث کاهش تخمین ضخامت RNFL میشود. گزارش شده است که پس از جراحی آب مروارید، مقادیر اندازهگیری RNFL 4.8 تا 9.3 درصد افزایش مییابد
طول محوری چشم: هرچه طول محوری بیشتر باشد، RNFL نازکتر و مساحت دیسک و لبه کوچکتر اندازهگیری میشود. در دستگاه Cirrus تصحیح طول محوری انجام نمیشود
عوامل مربوط به اندازهگیری
خطای قطعهبندی: در موارد دیسک مایل، استافیلوم صلبیه، آتروفی اطراف دیسک و غشای اپیرتینال بیشتر رخ میدهد. در SD-OCT نسبت به TD-OCT کمتر شایع است
حرکات چشم و پلک زدن: باعث اختلال در تراز اسکنهای A و اندازهگیری نادرست ضخامت RNFL میشود. با قابلیت ردیابی چشم بهبود مییابد
شدت سیگنال: اسکنهای با شدت کمتر از 6 باید تکرار شوند. عدم تمرکز باعث اندازهگیری کاذب نازکتر RNFL میشود
همچنین باید به محدودیتهای پایگاه داده چشمهای طبیعی توجه کرد2). پایگاه داده چشمهای طبیعی Cirrus شامل 284 نفر (18 تا 84 سال) با خطای انکساری از 12- تا 8+ دیوپتر است. در بیمارانی که ویژگیهای خارج از این محدوده دارند، باید مراقب «قرمزی کاذب» (نشان دادن قرمز در حالی که بیماری وجود ندارد) بود.
در نزدیکبینی شدید، مقایسه با پایگاه داده چشمهای طبیعی محدودیت دارد. به دلیل جابجایی دستههای RNFL به سمت گیجگاهی، حتی در حالت طبیعی نیز ممکن است «نازک شدن» تشخیص داده شود. در این موارد، مقایسه سریالی با استفاده از خود بیمار به عنوان پایه مؤثر است. با یک سری اسکنهای SD-OCT، نازک شدن پیشرونده ارزیابی میشود. با این حال، باید توجه داشت که در افراد سالم نیز ضخامت RNFL با افزایش سن سالانه حدود 0.52 میکرومتر کاهش مییابد، بنابراین این کاهش طبیعی باید در نظر گرفته شود.
در گلوکوم، به دنبال آسیب سلولهای گانگلیونی شبکیه (RGC)، آکسونهای آنها یعنی لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) دچار تحلیل میشوند 1). حدود 50٪ از کل RGCها در ناحیه 20 درجه مرکزی ماکولا متمرکز شدهاند. حتی در گلوکوم اولیه، ممکن است حدود 50٪ از RGCها از بین رفته باشند 1).
جسم سلولی RGC و آکسونهای سر عصب بینایی (ONH) تحت سطوح مختلفی از استرس قرار میگیرند 4). استرس ناشی از فشار داخل چشمی (IOP) در ONH به طور قابل توجهی بیشتر از شبکیه است. تنش مکانیکی در صفحه کریبریفرم از دو جزء تشکیل میشود: تنش حلقهای از صلبیه اطراف پاپیلا و اختلاف فشار بین IOP و فشار بافت عصب بینایی میلیندار (trans-LC pressure difference) 4).
مکانیسمهای بالادستی مرگ RGC چندعاملی هستند و شامل موارد زیر میشوند 4):
| ویژگی RGC | ارزیابی با SD-OCT |
|---|---|
| RNFL (آکسون) | ضخامت RNFL اطراف پاپیلا |
| GCL+IPL (جسم سلولی) | ضخامت GCIPL ماکولا |
SD-OCT با اندازهگیری ضخامت RNFL از دست دادن آکسونهای RGC و با GCA (GCIPL) نازک شدن لایه داخلی شامل جسم سلولی را ارزیابی میکند1)2). پارامترهای ماکولا به دلیل تأخیر در بروز اثر کف نسبت به ضخامت RNFL، برای ارزیابی مراحل پیشرفته مفید هستند1).
برای تعیین پیشرفت گلوکوم دو رویکرد وجود دارد: تحلیل رویداد و تحلیل روند.
GPA (تحلیل پیشرفت هدایتشده) در دستگاه Cirrus هر دو رویکرد را ادغام میکند2). نقشههای ضخامت RNFL خط پایه و پیگیری در سطح پیکسل مقایسه میشوند و تغییرات فراتر از تغییرپذیری آزمون-بازآزمون تشخیص داده میشوند. برای ایجاد نمودار روند کلی، دو اسکن خط پایه و سه اسکن پیگیری لازم است.
حد قابل قبول تغییر بین ویزیتها برای میانگین ضخامت RNFL 3.89 میکرومتر است و کاهش قابل تکرار بیش از 4 میکرومتر نشاندهنده تغییر آماری معنیدار است.
الگوهای پیشرفت قابل تشخیص با SD-OCT به سه دسته تقسیم میشوند:
ربع تحتانی-گیجگاهی شایعترین محل پیشرفت RNFL است.
در گلوکوم پیشرفته، ضخامت RNFL به حالت ثابت میرسد و به دلیل باقیماندن بافتهای غیرعصبی مانند بافت گلیال و عروق، به ندرت به کمتر از 50 میکرومتر میرسد 1)2). این «اثر کف» باعث کاهش کارایی بالینی SD-OCT در مراحل پایانی میشود و ارزیابی پیشرفت بیماری عمدتاً با تست میدان بینایی انجام میشود. پارامترهای ماکولا دیرتر از ضخامت RNFL دچار اثر کف میشوند 1).
اثر کف پدیدهای است که در آن ضخامت RNFL در گلوکوم پیشرفته دیگر کاهش نمییابد. حتی در مراحل از دست دادن شدید فیبرهای عصبی، به دلیل باقیماندن بافتهای غیرعصبی مانند بافت گلیال و عروق، ضخامت RNFL معمولاً به زیر 50 میکرومتر نمیرسد. در این مرحله، تشخیص پیشرفت با SD-OCT دشوار میشود و ارزیابی عمدتاً با تست میدان بینایی انجام میشود 1)2). پارامترهای ماکولا (GCIPL) دیرتر از ضخامت RNFL دچار اثر کف میشوند، بنابراین حتی در مراحل پیشرفته نیز کارایی نسبی خود را حفظ میکنند.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
Pitha I, Kimball E, Oglesby E, et al. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101225.
