SD-OCT, yansıyan lazer ışığının girişim desenini analiz ederek retinanın katmanlı yapısını görselleştiren bir tanısal görüntüleme tekniğidir. İlk olarak 1991’de rapor edilmiş ve 2002’de zaman alanlı OCT (TD-OCT) ticari olarak piyasaya sürülerek yaygınlaşmıştır. SD-OCT, 2006’dan sonra ortaya çıkan ve TD-OCT’ye göre önemli iyileştirmeler sağlayan bir sonraki nesil teknolojidir.
| Özellik | SD-OCT | TD-OCT |
|---|---|---|
| Eksenel çözünürlük | Yaklaşık 5 µm | Yaklaşık 10 µm |
| Tarama hızı | Saniyede 26.000’den fazla A-taraması | Saniyede yaklaşık 400 A-taraması |
SD-OCT, derinlik yönünde çözünürlüğü artırmış ve tarama hızını büyük ölçüde hızlandırmıştır. Sadece kesit değil, aynı zamanda yüzey ve hacim ile şekil analizi de mümkündür. Otomatik segmentasyon algoritmaları, retina sinir lifi tabakasını (RNFL) hassas bir şekilde görüntüler 1).
Yaygın ticari SD-OCT cihazları şunlardır:
Son yıllarda, daha yüksek penetrasyon derinliğine sahip swept-source OCT (SS-OCT) de geliştirilmiş ve optik sinir başı lamina kribrosa ile koroid analizinde uygulanmaktadır 1).
Glokom tanısında, SD-OCT ile belirleme yönteminin yüksek yararlılığı kabul edilmektedir 1). Ancak ölçüm doğruluğunun sınırları vardır ve glokomlu gözler ile normal gözler arasında değer örtüşmesi olduğundan, nihai karar klinik bulguların bütünüyle verilmelidir 1)2).
TD-OCT, tek bir eksen yönünde A-tarama biriktirerek retina kesit görüntüsü elde eden bir yöntemdir ve inceleme zaman alıcıydı. SD-OCT, Fourier domain yöntemini kullanır ve tarama hızı 26.000 A-tarama/saniye’nin üzerine çıkarılmıştır. Eksenel çözünürlük de yaklaşık 5 µm’ye yükseltilmiş ve RNFL kalınlığı, optik disk, makula ganglion hücre kompleksinin hızlı analizi mümkün olmuştur. Yüzey ve hacim ile şekil analizi de gerçekleştirilmiştir 1).
SD-OCT’de glokomatöz değişiklikler aşağıdaki üç parametre ile değerlendirilir. Tüm değerler normal göz veritabanı ile karşılaştırılır ve beyaz, yeşil, sarı, kırmızı renklerle gösterilir 2). Sarı %5’in altında, kırmızı %1’in altında görülme olasılığını belirtir.
RNFL Kalınlığı
Ölçüm prensibi: İç sınırlayıcı membran (ILM) ile RNFL sınırı arasındaki kalınlığı ölçer
TSNIT haritası: Optik sinir merkezindeki 3.4 mm çaplı daire üzerinde RNFL kalınlığını T (temporal) → S (superior) → N (nazal) → I (inferior) → T (temporal) sırasıyla gösterir
Normal patern: Üst ve alt yönlerde bimodal pik gösterir (arkuat lif demetlerinin anatomik dağılımını yansıtır) 1)
Kadran ve saat dilimi gösterimi: RNFL kalınlığını her kadran ve saat dilimi için gösterir
ONH parametreleri
Optik sinir başı analizi: Optik sinir başı, çukurluk ve kenarı otomatik olarak tanımlar
Bruch membranı referansı: Sinir kenarı Bruch membranı bitiş noktası ile tanımlanır ve ILM’ye en kısa mesafe hesaplanır
Yüksek tanısal güce sahip göstergeler: Dikey kenar kalınlığı, kenar alanı ve dikey C/D oranı en yüksek tanısal güce sahiptir 2)
BMO-MRW: Bruch membranı açıklığına dayalı kenar genişliği değerlendirmesi olup tekrarlanabilirliği yüksektir 1)
Ganglion hücre analizi (GCA): Makula çevresindeki ganglion hücre tabakası (GCL) ve iç pleksiform tabaka (IPL) kompleks kalınlığını ölçer. Cirrus’ta GCL+IPL (GCIPL), Optovue’da RNFL’yi de içeren ganglion hücre kompleksi (GCC) değerlendirilir 1)2). Minimum değer, alt-temporal sektör ve ortalama en yararlı tanısal parametrelerdir.
SD-OCT’nin glokom saptama yeteneğine ilişkin başlıca bulgular şunlardır:
Preperimetrik glokomda, SD-OCT ile RNFL ölçümü, görme alanı defekti ortaya çıkmadan önceki yapısal değişiklikleri saptamada özellikle yararlıdır1)3). OCT ile ilk kez tanı konabilen glokom vakaları da artmaktadır1).
Hasta Kaynaklı Faktörler
Yüksek miyopi: Yüksek miyopik gözlerde RNFL kalınlığı olduğundan düşük değerlendirilir ve yalancı pozitiflik sık görülür. RNFL demetlerinin temporal kayması nedeniyle normal gözlerde bile «incelme» olarak yorumlanabilir1)
Saydam ortam opasiteleri: Katarakt, RNFL kalınlığının olduğundan düşük ölçülmesine neden olur. Katarakt cerrahisi sonrası RNFL ölçüm değerlerinin %4,8-9,3 arttığı bildirilmiştir
Aksiyel uzunluk: Aksiyel uzunluk arttıkça RNFL daha ince, optik disk alanı ve rim alanı daha küçük ölçülür. Cirrus cihazında aksiyel uzunluk düzeltmesi yapılmamaktadır
Ölçüm Kaynaklı Faktörler
Segmentasyon hatası: Eğimli disk, skleral stafilom, peripapiller atrofi ve epiretinal membran varlığında daha sık görülür. SD-OCT’de TD-OCT’ye göre daha az sıklıktadır
Göz hareketleri ve göz kırpma: A-tarama hizalanmasını bozarak RNFL kalınlığının hatalı ölçülmesine yol açar. Göz izleme özelliği ile iyileştirilir
Sinyal gücü: 6’nın altındaki taramalar tekrarlanmalıdır. Odaklanma bozukluğu RNFL’nin yalancı olarak ince ölçülmesine neden olur
Normal göz veri tabanının sınırlamalarına da dikkat edilmelidir2). Cirrus’un normal göz veri tabanı 284 kişiden (18-84 yaş) oluşur ve refraksiyon hatası -12,00 D ile +8,00 D arasındadır. Veri tabanında bulunmayan özelliklere sahip hastalarda «kırmızı hastalık» (aslında hasta olmadığı halde kırmızı görünme) riskine dikkat edilmelidir.
Yüksek miyopide normal göz veri tabanı ile karşılaştırma sınırlıdır. RNFL demetlerinin temporal kayması nedeniyle normal gözlerde bile «incelme» olarak yorumlanabilir. Bu tür olgularda, her hastanın kendi başlangıç değerleri ile karşılaştırmalı seri ölçümler etkilidir. Bir dizi SD-OCT taraması ile progresif incelme değerlendirilir. Ancak sağlıklı bireylerde de RNFL kalınlığı yaşla birlikte yılda yaklaşık 0,52 µm azaldığından, bu doğal azalma dikkate alınmalıdır.
Glokomda, retina ganglion hücrelerinin (RGC) hasarına bağlı olarak, aksonları olan RNFL kaybı meydana gelir 1). Tüm RGC’lerin yaklaşık %50’si maküler bölgenin merkezi 20 derecelik alanında yoğunlaşmıştır. Erken evre glokomda bile RGC’lerin yaklaşık %50’si kaybolmuş olabilir 1).
RGC’nin hücre gövdesi ve optik sinir başı (ONH) aksonları farklı düzeylerde strese maruz kalır 4). Göz içi basıncına (IOP) bağlı stres, retinadan ziyade ONH’de belirgin şekilde daha fazladır. Lamina kribrozadaki mekanik stres, peripapiller skleradan gelen hoop stresi ile IOP ve miyelinli optik sinir doku basıncı arasındaki trans-LC basınç farkından oluşur 4).
RGC ölümünün üst akış mekanizmaları multifaktöriyeldir ve aşağıdakileri içerir 4):
| RGC Özelliği | SD-OCT ile Değerlendirme |
|---|---|
| RNFL (akson) | Peripapiller RNFL kalınlığı |
| GCL+IPL (hücre gövdesi) | Maküler GCIPL kalınlığı |
SD-OCT, RNFL kalınlığı ile RGC akson kaybını, GCA (GCIPL) ile hücre gövdesini içeren iç tabakanın incelmesini değerlendirir1)2). Makula parametreleri, RNFL kalınlığına göre taban etkisinin daha geç ortaya çıkması nedeniyle ileri evrelerin değerlendirilmesinde faydalıdır1).
Glokomda ilerleme belirlemede olay analizi ve eğilim analizi olmak üzere iki yaklaşım vardır.
Cirrus’taki GPA (Guided Progression Analysis) her iki yaklaşımı birleştirir2). Başlangıç ve takip RNFL kalınlık haritaları piksel bazında karşılaştırılır ve test-tekrar test değişkenliğini aşan değişiklikler tespit edilir. Genel eğilim grafiğinin oluşturulması için iki başlangıç taraması ve üç takip taraması gereklidir.
Ortalama RNFL kalınlığı için ziyaretler arası kabul edilebilir değişim sınırı 3.89 µm’dir ve 4 µm’nin üzerindeki tekrarlanabilir azalmalar istatistiksel olarak anlamlı değişimi gösterir.
SD-OCT ile tespit edilebilen ilerleme paternleri şunlardır:
Alt temporal kadran, RNFL ilerlemesinin en sık görüldüğü bölgedir.
İleri evre glokomda RNFL kalınlığı platoya ulaşır ve glial doku, damarlar gibi nöral olmayan dokuların kalması nedeniyle nadiren 50 µm’nin altına düşer 1)2). Bu “taban etkisi” nedeniyle, son evrelerde SD-OCT’nin klinik yararlılığı azalır ve ilerleme değerlendirmesinde görme alanı testi ön plana çıkar. Makula parametreleri, RNFL kalınlığına göre taban etkisine daha geç uğrar 1).
Taban etkisi, ileri evre glokomda RNFL kalınlığının daha fazla azalmadığı bir olgudur. Sinir liflerinin ileri derecede kaybı aşamasında bile, glial doku ve damarlar gibi nöral olmayan dokular kaldığı için RNFL kalınlığı genellikle 50 µm’nin altına düşmez. Bu aşamada SD-OCT ile ilerleme tespiti zorlaşır ve değerlendirme esas olarak görme alanı testi ile yapılır 1)2). Makula parametreleri (GCIPL), RNFL kalınlığına göre taban etkisine daha geç uğrar, bu nedenle ileri evrelerde bile belirli bir yararlılığı korur.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
Pitha I, Kimball E, Oglesby E, et al. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101225.
