Glokom, retina ganglion hücreleri (RGC) ve aksonlarının ilerleyici kaybı ile karakterize bir optik nöropatidir. Optik sinir başı (ONH), peripapiller RNFL ve makuladaki yapısal değişiklikleri objektif olarak kaydeden ve kantifiye eden görüntüleme teknikleri, klinik muayene ve görme alanı testini tamamlayan önemli araçlardır2)3).
Yapısal değişiklikler genellikle fonksiyonel değişikliklerden (görme alanı defekti) önce gelir3). OCT ile yapısal değişiklik tespitinin, görme alanı defekti oluşumundan yaklaşık 2 yıl önce olduğu bildirilmiştir1). Üç tip görüntüleme tekniği vardır2):
Bu yöntemlerin sistematik incelemesi, glokomlu ve normal gözleri ayırt etme yeteneklerinin benzer olduğunu göstermiştir2). Bununla birlikte, anormal sonuç (normal sınırlar dışında) mutlaka hastalık anlamına gelmez2)3). Normal veri tabanı kriterleri cihazlar arasında farklılık gösterir ve glokom dışı nedenlerle de normal sınırlar dışında olabilir.
QGlokom sadece görüntüleme ile teşhis edilebilir mi?
A
Hayır. Görüntüleme, klinik tanıya yardımcı bir araçtır ve tek başına glokom tanısı koymaktan kaçınılmalıdır4)5). OCT’de “normal sınırlar dışı” yalancı pozitif olabilir ve klinik bulgular, görme alanı testi dahil tüm bilgiler entegre edilerek karar verilmelidir. Otomatik tanı programlarının duyarlılık ve özgüllüğü yaklaşık %80 olarak bildirilmiştir.
Stereo renkli fundus fotoğrafçılığı, optik disk görünümünün kalitatif kaydı için yerleşik bir yöntemdir 2)3). Kırmızısız aydınlatma, RNFL defektlerinin değerlendirilmesinde faydalıdır. Seri fotoğraflar, optik diskteki zaman içindeki değişikliklerin saptanmasında kullanılabilir 5).
Ancak ilerlemiş glokomatöz çukurlaşmada değerlendirilecek sinir dokusu neredeyse kalmadığından, stereo fotoğraflarla ilerleyici değişikliklerin belirlenmesi zorlaşır 2). Disk şekli çanak şeklinde ve damarlar az ise fotoğrafta topografya net görülmez, ek kayıt olarak yarık lamba ile çizim gerekir.
HRT (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering), diyot lazer (670 nm) tarayarak optik diskin üç boyutlu topografyasını ölçen bir cihazdır 1). Disk yüzeyinin topografyasını nicelleştirir ve zaman içindeki değişikliklerin saptanmasında da kullanılır 4).
Moorfields Regresyon Analizi (MRA), disk alanına dayalı olarak rim alanının istatistiksel bir değerlendirmesini yapar 1). Glokom Olasılık Skoru (GPS), referans düzlemi veya operatör tarafından disk kenarının belirlenmesini gerektirmez ve makine öğrenimine dayalı otomatik bir sınıflandırmadır 1).
HRT’nin sınırlaması, fundus düzleminde disk kenarının tanımının anatomik referans noktalarına dayanmamasıdır. Bu sorun, OCT’nin Bruch membran açıklığını (BMO) referans noktası olarak kullanan yaklaşımıyla çözülmüştür 1). HRT üretimi 2020’lerde sona ermiştir ve klinik pratikte OCT baskın hale gelmiştir 1).
GDx (Carl Zeiss Meditec), RNFL’nin çift kırılım özelliğini kullanarak faz gecikmesini ölçen bir cihazdır 1). RNFL aksonlarındaki mikrotübüller çift kırılımın ana nedenidir ve RNFL kalınlığı ile ilişkilidir 1). Gelişmiş Korneal Kompanzasyon (ECC) teknolojisi, korneanın çift kırılımını düzeltir.
Ancak glokomun boylamsal saptanmasında SD-OCT’den daha düşük olduğu gösterilmiş 1) ve OCT’nin yaygınlaşmasıyla kullanımı sona ermiştir.
OCT (Optik Koherens Tomografi)
Prensip: Düşük koherens interferometri kullanarak retinanın kesitsel yapısını görüntüleme 4)5)
TD-OCT: Erken dönem OCT. Bir eksen yönünde A-taramalarının üst üste bindirilmesiyle kesit görüntüsü elde eden yöntemdir, inceleme süresi uzun ve çözünürlüğü düşüktür. Günümüzde neredeyse kullanılmamaktadır.
SD-OCT: Spektral analiz ile yüksek hız ve yüksek çözünürlük sağlar. Saniyede 26.000 A-taraması üzerinde hızla optik disk, RSLT ve makula analizi yapabilir. Cirrus OCT, Spectralis OCT gibi çeşitli modeller mevcuttur.
SS-OCT: Dalga boyu taramalı ışık kaynağı kullanır. Yüksek penetrasyon derinliği sayesinde lamina kribrosa ve koroid analizinde de kullanılır. DRI OCT Triton (Topcon) gibi modeller vardır.
OCT'nin Temel Analiz Parametreleri
RSLT kalınlığı: Optik disk çevresinde 3.46 mm çaplı bir dairede retina sinir lifi tabakası kalınlığını ölçer 1). En yaygın kullanılan parametredir.
BMO-MRW: Bruch membran açıklığından en kısa rim genişliğini üç boyutlu olarak ölçer 1). Anatomik olarak doğru referans noktaları kullanır ve geleneksel rim alanı ölçümünden daha iyi tanısal performans gösterir.
GCC/GC-IPL: Makuladaki ganglion hücre kompleksi (GCC) veya ganglion hücresi-iç pleksiform tabaka (GC-IPL) kalınlığını ölçer 6). İleri evrelerde taban etkisi (floor effect) RSLT’den daha geç ortaya çıkar 5).
Sapma haritası: Her parametrenin normal veri tabanından sapmasını renk kodlu gösterir. Kantitatif değerler ve sapma haritasının birlikte değerlendirilmesi önerilir 5).
Görüntü kalitesinin önemi: Yüksek kaliteli başlangıç görüntüsü esastır 4). Segmentasyon (katman ayırma) hataları ve artefaktlar özellikle yüksek miyopik gözlerde ve eğimli optik disklerde sık görülür 5).
Cihazlar arası uyumsuzluk: Farklı OCT cihazları arasında ölçüm değerleri uyumlu değildir 4)5). Takip için aynı cihazın kullanılması zorunludur.
Normal veri tabanı sınırlamaları: Veri tabanının bileşimi cihaza göre değişir. Yaş, ırk ve refraksiyon dağılımının hastaya uygun olup olmadığı değerlendirilmelidir 1).
Özel Durumlarda Yorumlama
Miyopik gözler: RSLT kalınlığı miyopi derecesinden etkilenir 1). Miyopide peripapiller atrofi ve BMO pozisyonundaki değişiklikler OCT ölçümünü etkiler. Aksiyel uzunluğa göre düzeltme (Littmann formülü gibi) önerilir.
Optik disk boyutu: Büyük disklerde C/D oranı büyük olsa da normal olabilir. BMO-MRW disk boyutundan daha az etkilenir ve hem büyük hem de küçük disklerde geleneksel yöntemlerden daha iyi tanısal performans gösterir 1).
Irk farklılıkları: Normal veri tabanlarının çoğu belirli bir ırktan (çoğunlukla beyazlar) oluşur ve farklı ırklarda yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir1)
Parametre
Ölçüm bölgesi
Avantajlar
Sınırlamalar
RNFL kalınlığı
Optik disk çevresi
Geniş çapta doğrulanmış
Erken taban etkisi
BMO-MRW
Optik disk kenarı
Disk boyutundan az etkilenir
Cihazla sınırlı
GCC/GC-IPL
Makula bölgesi
Geç taban etkisi
Makula hastalıklarından etkilenir
QOCT cihazları arasında ölçüm değerleri uyumlu mudur?
A
Uyumlu değildir. OCT cihazları arasında teknik özellikler, yazılım ve normal veri tabanı yapısı farklı olduğundan ölçüm değerleri doğrudan karşılaştırılamaz4)5). Takip için aynı cihaz ve aynı protokol ile ölçüm yapılması zorunludur.
QMiyop gözlerde OCT sonuçları nasıl yorumlanır?
A
Miyop gözlerde RNFL kalınlığı etkilendiğinden dikkatli olunmalıdır1). Peripapiller atrofi, eğimli optik disk ve BMO pozisyonundaki sapma segmentasyon hatalarına ve artefaktlara neden olabilir. Aksiyel uzunluk düzeltmesi uygulanması ve B-tarama görüntülerinde segmentasyonun kontrol edilmesi önerilir.
OCT ile yapısal değişikliklerin tespiti, görme alanı kaybının ortaya çıkmasından önce gelebilir3). Araştırmalar, OCT’nin görme alanı kaybını tespitte yaklaşık 2 yıl öncülük ettiğini göstermektedir1). Bununla birlikte, yapısal ilerleme olmadan görme alanı değişikliği ve görme alanı ilerlemesi olmadan yapısal değişiklik de mevcuttur; ikisi arasındaki uyum kısmi ve orta düzeydedir4).
Yapısal ve fonksiyonel değerlendirmelerin her ikisi de hasta yönetimi için gereklidir ve birbirini tamamlayıcı şekilde kullanılmalıdır2)3).
Ticari OCT cihazlarının çoğu, ilerleme analiz yazılımı ile donatılmıştır ve ilerleme hızının ölçülmesine olanak tanır4)5). Ancak ölçüm değişkenliği ve glokom dışı değişikliklerin (yaşlanma gibi) etkisi nedeniyle dikkatli yorumlama gereklidir4). Birçok ticari yazılım yaş düzeltmesi yapmadığından, istatistiksel olarak anlamlı eğim her zaman glokomatöz ilerleme anlamına gelmez4).
İleri evre glokomda RNFL kalınlığı taban değerine ulaşır ve daha fazla ilerleme kalınlık değişimine yansımaz5). Makula parametreleri (GCC/GC-IPL) RNFL kalınlığına göre taban etkisine daha geç uğrar, bu nedenle ileri evre değerlendirmesinde faydalıdır1)5). OCT-A damar yoğunluğunun da ileri evrede RNFL’den daha geç taban etkisine uğradığı bildirilmiştir1).
Green disease: OCT’nin normal veri tabanı ile karşılaştırmada «normal aralıkta (yeşil)» olarak değerlendirilmesine rağmen aslında glokomatöz değişikliklerin bulunduğu durumdur. Normal veri tabanının kapsamı dışındaki durumlarda (büyük optik disk, yüksek miyopi, belirli ırk vb.) daha sık görülür1).
Red disease: OCT’de «normal aralık dışı (kırmızı)» olarak değerlendirilmesine rağmen aslında glokom olmayan durumdur. Fizyolojik bireysel farklılıklar veya normal veri tabanında yer almayan özellikler (küçük optik disk, belirli ırk farklılıkları vb.) neden olabilir1).
Bu fenomenler, OCT’nin istatistiksel değerlendirmesinin sınırlamalarını göstermektedir ve klinik bulgular ve görme alanı ile entegre yorumlama zorunludur 4)5).
QGreen disease ve Red disease nedir?
A
Bu kavram, OCT’nin normal veri tabanına dayalı renk kodu değerlendirmesinin sınırlamalarını gösterir. Green disease, OCT’nin “normal (yeşil)” olarak değerlendirdiği ancak aslında glokomun mevcut olduğu durumu; Red disease ise OCT’nin “anormal (kırmızı)” olarak değerlendirdiği ancak aslında normal olduğu durumu ifade eder 1). Her ikisi de OCT sonuçlarının klinik bulgular ve görme alanı testi ile entegre edilerek yorumlanması gerekliliğini gösterir.
OCT-A, kontrast madde kullanmadan retina ve optik sinir başındaki mikrodamarları görüntüleyen bir tekniktir 1). Glokomlu gözlerde peripapiller ve maküler bölgede damar yoğunluğunda azalma bildirilmiştir. Tekrarlanabilirliği iyidir 1), ancak klinik rolü henüz belirlenmemiştir 4).
Koroidal mikrovasküler dökülme (MvD), papiller kanamalı glokomda ilerleyici RNFL incelmesi ile ilişkilidir 1) ve normal tansiyonlu glokomun başlangıcı için öngörücü bir faktör olabilir 1). Bununla birlikte, damar yoğunluğundaki değişiklikler glokoma özgü değildir ve hipertansiyon, diyabet, Alzheimer hastalığı ve multipl sklerozda da bildirilmiştir 1).
PS-OCT, RNFL’nin çift kırılım özelliklerini üç boyutlu olarak ölçen bir tekniktir 1). Akson içi mikrotübüllerin dizilimi çift kırılımın ana nedenidir ve mikrotübül yıkımı veya hafif akson kaybı, RNFL kalınlığındaki azalmadan önce çift kırılımda azalma olarak tespit edilebilir 1).
Hem SD-OCT hem de SS-OCT’ye eklenebilir ve geleneksel OCT yansıma verilerine paralel olarak polarizasyon parametrelerini üç boyutlu olarak elde edebilir 1). Erken glokomda tanısal yeteneği RNFL kalınlığına eşdeğerdir, ancak çok erken evrelerde üstünlük şu anda yalnızca hayvan çalışmalarında gösterilmiştir 1).
Görünür Işık OCT (VL-OCT): Geleneksel yakın kızılötesi ışık yerine görünür ışık kullanır. RNFL kalınlık değişikliklerinden önce RNFL yansımasındaki dalga boyuna bağlı değişiklikleri tespit edebilir. Ancak hasta rahatsızlığı ve katarakt etkisi gibi klinik uygulama için zorluklar vardır 1).
RNFL Optik Doku Analizi (ROTA): RNFL kalınlığı yerine RNFL’nin mikro yapısal desenlerini analiz eden yeni bir yöntemdir. Özellikle papillomaküler demetin erken hasar tespitinde yüksek doğruluk gösterir. Gerçek klinik veriler şu anda yetersizdir 1).
Kribriform plaka görüntüleme: SS-OCT ve EDI (derinlik artırılmış görüntüleme) ile kribriform plakanın morfolojisi (derinlik, eğrilik, kalınlık, defekt) değerlendirilebilir hale gelmiştir. Kribriform plakanın arka eğriliği, görme alanı kötüleşme hızı ile ilişkilidir 1). Kribriform plaka defekti, normal basınçlı glokomda daha sık görülür 1).
Adaptif optik (AO): Optik aberasyonları düzelterek bireysel RGC’lerin ve kribriform plaka deliklerinin in vivo yüksek çözünürlüklü gözlemini sağlayan bir teknolojidir 1). Glokomun erken teşhisinde uygulanması beklenmektedir.
Derin öğrenme (CNN), fundus fotoğrafları ve OCT görüntülerinden glokom tespitinde yüksek doğruluk göstermektedir 1). Birden fazla veri modalitesini (görme alanı, OCT hacim taraması, OCT-A) entegre eden ilerleme tahmin modelleri geliştirilmektedir 1).
Yapay zeka ayrıca segmentasyon doğruluğunun iyileştirilmesine katkıda bulunur ve ölçüm tekrarlanabilirliğinin artması beklenir. Ancak veri gizliliği, standardizasyon ve algoritma doğrulama konularında zorluklar devam etmektedir 1). Kara kutu sorununa karşı önlem olarak açıklanabilir yapay zeka modellerinin geliştirilmesi gerekmektedir.
