Uyarlamalı Optik (Adaptive Optics; AO), dalga cephesi sensörü ile gözün optik sistemindeki sapmaları tespit edip, değişken şekilli ayna ile gerçek zamanlı olarak düzelterek retina görüntülemesinin çözünürlüğünü önemli ölçüde artıran bir teknolojidir.
Başlangıçta astronomide, dünya atmosferinin neden olduğu optik sapmaları azaltmak için geliştirilen bu teknoloji, biyolojik retinanın görüntülenmesi için uyarlanmış ve optimize edilmiştir. Gözün optik sistemi kornea, lens ve vitreus kaynaklı sapmalar içerir ve normal fundus görüntülemede bu sapmalar çözünürlüğün üst sınırını belirler. AO bu sınırlamayı aşar.
AO’nun birleştirilmesiyle, koni fotoreseptörleri, çubuk fotoreseptörleri, retina pigment epiteli (RPE) hücreleri, retina ganglion hücreleri (RGC), kılcal damarlar ve optik sinir gibi, geleneksel fundus muayenesinde mümkün olmayan hücresel düzeyde görüntüleme mümkün hale gelir. Mevcut fundus görüntüleme (FIO), OCT ve SLO ile kombinasyon, multimodal görüntülemeyi sağlar.
Retinanın hücresel düzeydeki yapısını in vivo olarak doğrudan gözlemlemek için kullanılır. Başlıca kullanım alanları; kalıtsal retina hastalıklarında fotoreseptör kaybı paternlerinin izlenmesi, yaşa bağlı makula dejenerasyonu ve diyabetik retinopatideki mikroskobik değişikliklerin tespiti, OCT ile açıklanamayan görsel semptomların nedeninin belirlenmesi ve klinik çalışmalarda yapısal sonlanım noktası olarak kullanılmasıdır 1).
AO kullanan görüntüleme cihazları şu anda üç ana modaliteye ayrılmaktadır. Her modalitenin çözünürlüğü, kullanım alanı ve onay durumu aşağıda gösterilmiştir.
| Modalite | Yanal çözünürlük | Ana kullanım alanı | Onay durumu |
|---|---|---|---|
| AO-FIO | Orta | Hızlı geniş alan görüntüleme | Klinik onaylı |
| AO-SLO | Yaklaşık 2,5 μm | Fotoreseptör ve RGC görselleştirmesi | Araştırma amaçlı |
| AO-OCT | SD-OCT’nin yaklaşık 5 katı | Derinliğe göre katman yapısının görselleştirilmesi | Araştırma amaçlı |
AO-FIO
Klinik onay: Imagine Eyes şirketinin rtx-1 cihazı, klinik onaylı tek cihazdır.
Görüntüleme yöntemi: Dalga cephesi aberasyonunun değerlendirilmesi → AO düzeltmesi → görüntü toplama döngüsü tekrarlanır. Hasta çene ve alın destekleriyle sabitlenir, bakış ve butonla sistem başlatılır.
Avantajlar: Geniş alan görüntüleri daha hızlı elde edilebilir.
Dezavantajları: Retina ve koroidden gelen saçılan ışık nedeniyle kontrast düşüktür.
AO-SLO
Görüntüleme yöntemi: AO ve görüntüleme sistemi entegre olup gerçek zamanlı aberasyon düzeltmesi yapar. Odak kaydırma kontrolü ile retina içindeki odak düzlemi ayarlanarak optik kesitleme mümkündür.
Çözünürlük: Yanal yaklaşık 2,5 μm, eksenel yaklaşık 100 μm1).
Algılama modu: Konfokal (fotoreseptör dış segment), karanlık alan (RPE), açık diyafram (RGC vb.), split dedektör (fotoreseptör iç segment ucu) gibi çoklu modları destekler1).
Dezavantajları: Tarama aralığı dardır, görüntüleme birkaç saat sürer ve iyi bir fiksasyonun sürdürülmesi gerekir1).
AO-OCT
Görüntüleme yöntemi: Bazı cihazlar SLO ve OCT’yi entegre eden bir yapıya sahiptir.
Avantajları: Geleneksel SD-OCT’nin yaklaşık 5 katı yatay çözünürlük. RGC, RPE ve koroid kılcal damar tabakası derinlik bazında görüntülenebilir.
Dezavantajları: Hareket artefaktı ve zayıf fiksasyon nedeniyle görüntü kalitesi sınırlıdır. Psödofakik gözlerde veya uzun aksiyel uzunluğa sahip gözlerde görüntüleme zorlaşır1).
OCT, retinanın kesitsel görüntülerini (dikey kesit) görselleştirir ancak tek tek hücrelerin ayırt edilmesi zordur. AOSLO, yaklaşık 2.5 μm yanal çözünürlükle tek fotoreseptör hücrelerini görüntüleyebilir ve OCT ile tespit edilmesi zor olan ince fotoreseptör hasarını saptayabilir1). Her iki teknik birbirini tamamlayıcıdır ve sıklıkla multimodal görüntüleme olarak birlikte kullanılır.
AO görüntüleme, çeşitli retina hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılır. Görüntülenebilen yapılar ve hastalıklara göre temel bulgular aşağıda sunulmuştur.
Kalıtsal Retina Hastalıkları
Retinitis Pigmentosa (RP): OCT’de normal görünen merkezi retinada bile belirgin koni kaybı tespit edilir. Düzensiz koni mozaiği, azalmış koni yoğunluğu ve altıgen yapının kaybı karakteristiktir.
Stargardt hastalığı: Koni-çubuk aralığı belirgin şekilde genişlemiştir. Periferde “yıldızlı gece” paterni görülür.
Koroidermi: Atrofi sınırına kadar koni mozaiği korunur. Kabarcık benzeri yüksek yansıtıcı noktalar karakteristiktir.
Retina Damar Hastalıkları
Diyabetik retinopati: Koni doluluk yoğunluğundaki değişiklikler ve mikroanevrizma gibi damar anormallikleri hücresel düzeyde tespit edilir.
Retina damar dinamikleri: Retina damarlarındaki beyaz kan hücresi hareketi gerçek zamanlı olarak izlenebilir.
CSCR: Santral seröz koryoretinopatide koni mozaik anormalliklerinin görselleştirilmesi.
Klinik Çalışma Uygulaması
Yapısal son noktalar: Hücre düzeyindeki değişiklikler kantitatif olarak değerlendirilebilir ve tedavi etkinliği için yapısal son noktalar olarak kullanılabilir.
Yaşa bağlı makula dejenerasyonunun erken tespiti: Yaşa bağlı makula dejenerasyonunda drusenlerin erken tespiti.
RGC görüntüleme: Glokom hastalarında retina ganglion hücrelerinin görüntülenmesi.
Başlıca kalıtsal retina hastalıklarında AO bulgularının özellikleri aşağıda verilmiştir.
| Hastalık | Başlıca AO bulguları | Karakteristik patern |
|---|---|---|
| Retinitis pigmentoza | Kon yoğunluğunda azalma | Altıgen şeklinde azalma |
| Stargardt hastalığı | Konik-çubuk aralığında genişleme | Yıldızlı gökyüzü paterni |
| Koroidermi | Atrofi sınırına kadar koni korunumu | Kabarcıklı hiperreflektif noktalar |
Yumurtamsı maküler distrofide, lezyon bölgesinde koni ve RPE yoğunluğu azalır, ancak lezyon dışında normal kalır. Subretinal makrofajları düşündüren hareketli disk benzeri yapılar da gözlenir.
X’e bağlı retinoskiziste, foveal skizis içinde düzensiz ve genişlemiş koni aralıkları görülür. Off-aperture görüntülemede belirgin şekilde büyük tekerlek teli (spoke-wheel) şeklinde koniler karakteristiktir.
Usher sendromu tip II’de, OCT görünümü normal olsa bile, sendromik olmayan RP’ye kıyasla foveal koni yoğunluğu daha düşüktür. Tip III’te foveal koni yoğunluğu korunur, ancak duyarlılık kaybı olan bölgelerde koni yapısı kaybolur.
OCT ile tespit edilmesi zor olan ince lezyonların tespitine örnek olarak, katarakt cerrahisi sonrası kistoid maküla ödemi (KMÖ) gerileyen bir olgu verilebilir.
Khoussine ve ark. (2025), katarakt cerrahisi sonrası kistoid maküla ödemi gerileyen 68 yaşında bir kadın olgu bildirmiştir1). OCT’de yalnızca küçük bir EZ defekti görülürken, AOSLO maküladaki fotoreseptör mozaiğini kesen yarık benzeri bir lezyon tespit etmiştir. Lezyonun konumu ve yönü Amsler gridindeki metamorfopsi paterniyle uyumlu olup, kistoid maküla ödemi geriledikten sonra bile fotoreseptör hasarının kalıcı olabileceği ve sürekli metamorfopsiye neden olabileceği gösterilmiştir.
Benzer şekilde, solar retinopati ve retina dekolmanı cerrahisi sonrasında da AOSLO’nun OCT’de net olmayan hücresel hasarı tespit ettiği bildirilmiştir1).
OCT ile açıklanamayan görsel semptomların nedenini belirleme (kistoid makula ödemi geriledikten sonra metamorfopsi gibi), kalıtsal retina hastalıklarında fotoreseptör kaybı paternlerinin kantitatif izlenmesi, yaşa bağlı makula dejenerasyonu ve diyabetik retinopatide ince değişikliklerin erken tespiti ve klinik çalışmalarda yapısal son nokta olarak kullanımı başlıca uygulamalardır 1).
AO fundus görüntüleme sistemi aşağıdaki üç ana bileşenden oluşur:
AO-SLO’da algılama yöntemine bağlı olarak farklı doku kontrastları elde edilir.
Dubra tasarımı özel AOSLO sistemi, konfokal olmayan dört parçalı algılama yöntemini kullanır ve görüş açısı maksimum 2,5 derecedir1). Görüntüleme sırasında kısa videolar alınır ve özel yazılımla hareket stabilizasyonu işlemi uygulanır1).
Bu teknoloji, başlangıçta astronomide atmosferik türbülansın neden olduğu aberasyonları düzeltmek için geliştirilmiş olup, oftalmoloji alanına uyarlanmış ve geliştirilmiştir.
AOSLO, OCT ile tespit edilemeyen hücresel düzeydeki değişiklikleri yakalayarak görsel semptomların patofizyolojisinin aydınlatılmasına katkıda bulunmaktadır.
Khoussine ve arkadaşları (2025), kistoid makula ödemi geriledikten sonra kalıcı metamorfopsi olan hastalarda, yarık benzeri fotoreseptör lezyonlarının Amsler gridindeki metamorfopsi paterni ile mekansal olarak örtüştüğünü göstermiştir1). Hasar gören fotoreseptörlerin zamanla iyileşip iyileşmediği bilinmemektedir ve ileriye dönük boylamsal çalışmalara ihtiyaç vardır.
Aynı raporda, yarık bölgesindeki görünür fotoreseptör kaybının gerçek fotoreseptör yokluğu mu yoksa dizi anormalliği mi olduğunun ayırt edilmesinin bir zorluk olduğu belirtilmektedir1). Ayrıca, dış segment kaybı olsa bile iç segmentin korunabileceği ve iç segmentin korunmasının görme işlevi iyileşmesi için bir prognostik faktör olup olmadığına dikkat çekilmektedir1).
AO teknolojisinin hücresel düzeydeki değişiklikleri tespit etme yeteneği, kalıtsal retina hastalıklarına yönelik gen ve hücre tedavisi klinik çalışmalarında yapısal bir son nokta olarak kullanılması beklenmektedir. Geleneksel OCT veya görme alanı testleriyle tespit edilemeyen erken fotoreseptör değişikliklerini kantitatif olarak değerlendirebilmesi güçlü yönüdür.
Şu anda klinik yaygınlaşmanın önündeki engeller şunlardır:
Klinik çalışmalarda yapısal son noktalar ve fotoreseptör hasarının ayrıntılı değerlendirilmesindeki yararlılığı kanıtlanmıştır ve gen tedavisinin yaygınlaşmasıyla talebin artması beklenmektedir. Ancak maliyet, işlem karmaşıklığı, görüntüleme süresi ve standart veri tabanı eksikliği yaygınlaşmanın önünde engel oluşturmakta olup, şu anda genel oftalmolojide kullanımı sınırlıdır1).
Klinik olarak onaylanmış tek cihaz rtx-1 (AO-FIO) olup, yalnızca bazı uzman merkezlerde kullanılabilmektedir. AO-SLO ve AO-OCT şu anda yalnızca araştırma tesislerinde sınırlıdır ve genel göz kliniklerinde uygulanması zordur. Maliyet ve teknik yeterlilik sorunları nedeniyle genel göz kliniklerine yaygınlaşması henüz sınırlı bir aşamadadır.
